Поживне харчування, багатокамерні парентеральні розчини та неїстівні продукти. Вже впав пацієнт стає ще слабшим через неадекватне споживання калорій у лікарні. Це не просто фінансова проблема - сучасний підхід до харчування, але іноді просто відсутність професійних знань заважає одужати пацієнтам, каже д-р. Ерна Дардай, президент Товариства штучного харчування.

mcdonald

Я прочитав опитування Національної асоціації дієтологів 2003 року. Його висновки трагічні: в Угорщині 30 відсотків пацієнтів, яких госпіталізують, недоїдають. Щось змінилося за останні п’ять років?
- На жаль ні. Маленька втіха, що це не конкретна угорська проблема, і загальноєвропейська ситуація теж не набагато краща. Перше речення так званої Празької декларації, сформульованої на останньому конгресі ESPEN, Європейського товариства парентерального та ентерального харчування, звучало так: "Четверо з десяти госпіталізованих пацієнтів в Європі страждають від недоїдання". Звичайно, в іншому місці вони принаймні намагаються вирішити цю проблему. Для нас це також безнадійно - але було б важливо співпрацювати не лише між лікарями, а й між керівництвом лікарні, дієтологами та НУО.

Що стосується керівництва, то щось трапилось: у грудні минулого року Міністерство збільшило гроші на лікарняне харчування з центрального джерела з 300 форинтів на 550 форинтів на день, а також наказало забезпечити щонайменше два "меню" та фрукти та закуски.
- На основі даних дієтологів меню лікарні справді розширилось. З точки зору штучного харчування, може бути важливим, що з розширенням дієти кормові зонди, які до цього часу здійснювались виключно за рахунок лікарської основи, тепер у формі додаткової дієти, можуть бути передані до дієти. Це послаблює тиск на рамку ліків і робить годування зондом більш сміливим для пацієнтів, які цього потребують. Це питання наскільки добре ці можливості можна реалізувати в сучасних умовах медсестер.

З професійної точки зору, як розпочати вирішення проблеми?
- Вам слід починати з лікарні. З повагою до винятку, угорські лікарні не точно оцінюють стан харчування. Проте вимірювати потрібно лише звичайні речі: масу тіла, зріст, індекс маси тіла та скільки пацієнт втратив за певний інтервал. Якщо ви сильно схудли - ваші перспективи здоров'я значно погіршаться. На додаток до визначення загального вмісту білка та альбуміну в планових лабораторних дослідженнях, ми також проводимо антропометрію в нашій амбулаторії. А також проста оцінка імунного статусу: якщо абсолютна кількість лімфоцитів опускається нижче 1200, це може свідчити про поганий прогноз. Інша проблема полягає в тому, що ніхто не інформує пацієнтів професійно, згідно з нашими опитуваннями, більшість з них отримують інформацію з брошур, складених виробниками та дистриб'юторами фармацевтичних препаратів та кормів. Дуже мало місць, де фахівець та дієтолог виліковують разом.

Зросло значення дієтологів?
- Їх значення зростало б, зменшуватиметься лише кількість цих фахівців у закладах охорони здоров’я. У мене легка робота, я працюю з нашим дієтологом вже 30 років. Але багато хто мігрує до інших закладів харчування, де оплата вища. Наприклад, McDonald'sokbaimages/Той факт, що вони підпорядковуються не лікарю, а економічному відділу, також не покращує настрій та професійний престиж решти дієтологів.
Чотири-п’ять років тому преса поглинула формування команд з питань харчування, до складу яких входили не тільки лікар, але й дієтолог, фармацевт, клініцист та економіст. Я запитав професора Гісмайра, відомого австрійського гастроентеролога, скільки таких команд є в Австрії: більше ста, була відповідь. Нас залишилося двоє. Настала реформа охорони здоров’я, закриття лікарень, демонтаж, повторний монтаж, приватизація, економія. Ось чому значна частина робочих колективів розпалася. Але я оптимістичний, це питання часу, коли вони розповсюдяться.

Яка відповідальність лікарів у цьому?
- Згідно з міжнародно прийнятими протоколами, харчування є частиною терапії, і тому головним завданням лікаря є, оскільки він або вона повинні включити його в систему зцілення та догляду. Проте наші колеги навіть не знають про основні проблеми. Підготовка студентів та аспірантів практично нехтує дієтологією. Анестезіологічний інтенсивний професійний іспит включений, але скажімо іншу професію, навіть внутрішню медицину, де є іспитові запитання з даної теми. Великим кроком вперед стало те, що у другому виданні нового підручника з фармакології штучне харчування згадується як допоміжна лікарська терапія та присвячена йому окрема глава.

Зокрема, що колеги не знають? Що кожен повинен навчитися?
- Почнемо з того, що недоїдаючі пацієнти мають гіршу схильність до зцілення. Для критично хворих людей штучне харчування допомагає їм пережити кризу, а при хронічних захворюваннях, колітах, ХОЗЛ мінімальна потреба полягає в тому, щоб харчування не погіршувало стан пацієнта, а додаткове штучне харчування покращує перспективи життя пацієнтів. Це, не випадково, має серйозні наслідки для витрат. Якщо догляд погіршується, залишається більше ускладнень, пацієнт довше залишається всередині, а витрати на лікарню зростають. Ось що колеги сприймають недостатньо серйозно.

Професійно ми змінилися?
- У ручних професіях, згідно з сучасними школами, пацієнти не встигають голодувати перед втручаннями. Більше того, за дві-три години до операції на товстій кишці вони можуть випити невелику кількість (500 мл) розведеного напою, що містить вуглеводи. За даними шведських, голландських та британських опитувань, якщо запаси вуглеводів поповнюються перед операцією, під час операції потрібно менше рідини. Це призводить до меншої напруги, меншої кількості ускладнень у післяопераційному періоді, і проходження починається раніше. Терміни операцій також можуть покращити становище пацієнтів, скоротивши процедуру. Вони намагаються вивести діабетиків та дітей вперед. Літні люди також більш дощові, їх запаси менші, вони швидше висихають. Раптовий, великий парентеральний прийом рідини небезпечний.

А як щодо неручних професій?
"Важко подолати бездушну лікарню". Сьогодні пацієнт не повинен голодувати у всіх випадках під час розслідування. Звичайно, є винятки, такі як дослідження шлунково-кишкової секреції та деякі рентгенівські промені. Також дуже важливо з’ясувати, чи споживають пацієнти їжу. Відомо, що 30 відсотків їжі в лікарні просто викидають. Дієта дуже індивідуальна, деякі продукти просто не їдять багато. І ось проблема масового приготування їжі - наприклад, при рідкій пастоподібній дієті багатьом пацієнтам у багатьох місцях дають відфільтрований суп та фарш. Проблема подачі полягає в тому, що її готують, нагрівають або зважують із каструлі, і пацієнт отримує її наполовину холодною. Ми також помиляємось у цьому питанні. Крім того, медперсонал дбає про те, чи є людина, яка зазвичай годує пацієнта і потребує допомоги.

Порівняно нова форма поживної кишки.
- Так, порожнину кишечника можна доставити ендоскопічно через рот або ніс, або їюностому можна зробити через хірургічний отвір. У випадку верхніх відділів стравоходу, стравоходу, нового анастомозу необхідно позбавлятися, тому у віддаленій частині кишки - тонкій кишці - штучне вигодовування порожньої кишки можна починати в ранньому післяопераційному періоді. При панкреатиті раніше застосовувалося лише парентеральне харчування. Ми вже кілька років знаємо, що можна використовувати назоеююнальний зонд. Це пов’язано з тим, що формула, додана в тонку кишку, пригнічує секрецію підшлункової залози, тобто допомагає «відпочити» запаленій підшлунковій залозі. Зонди якісніші. Вони виготовлені із спеціального пластику, зручного для тканини, тому можуть довше залишатися всередині. Більше того, методи заміни є більш досконалими. Також новим є те, що годування зондом можна починати з хірургічної підготовки і продовжувати в післяопераційному періоді.

Наскільки добре колеги знають про сучасні варіанти годування?
- Дуже мінливо. Лікарі інтенсивної терапії мають більше досвіду, але я також знаю гастроентерологічне та легеневе відділення, де вони користуються перевагами. Лікарі загальної практики рухаються найменше. Вони бояться прагнення. Проте штучне харчування вдома для ентерального фінансування фінансується страховиком, на відміну від домашнього парентерального харчування, яке в Угорщині не регулюється законодавством. Багатьох пацієнтів також можна було доглядати вдома, і це може скоротити час медсестер у лікарні. У Словаччині, Чехії та Польщі бездоганно організовано штучне вигодовування в домашніх умовах. Ми десять років боремось за те, щоб впровадити парентеральне харчування в домашній догляд, поки що без успіху. Проблема підмітається владою під килим.

Бо це дорого?
- Немає сумнівів, що вона дорожча за натуральну їжу, але вона життєво необхідна для виживання та одужання пацієнтів, які потребують штучного харчування вдома. Додаткове харчування вдома - це помірна допомога для одужання пацієнтів. Наприклад, при синдромі короткої кишки бажано продовжувати домашнє парентеральне харчування, і якщо це доповнити півлітрами зондування, шанси пацієнта покращуються. За пацієнтом із хронічним захворюванням нервової системи - на апараті штучної вентиляції легенів, з трахеостомою, гастростомою, цистостомою - дружина вже три роки доглядає вдома. Для нас це рідкісне рішення - практика на Заході.

Повну статтю можуть прочитати лише наші зареєстровані користувачі. Будь ласка, увійдіть на сайт або зареєструйтесь!