ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПУХЛИНИ ТАЗУ ТА ЯЙЦЯ

  1. Етіологія доброякісних та злоякісних гестаційних, запальних, кістозних уражень за віковими групами: підлітки, фертильний вік, перехідний період та постменопауза
  2. Клінічні та ультразвукові характеристики, корисні онкомаркери
  3. Терапевтичні варіанти

Таз - це анатомічна область, в якій знаходяться органи з трьох систем, поряд з кровоносними судинами, нервовими сплетеннями, зв’язками та мезозами. Основними структурами, що відповідають за пухлини таза, є:

пухлини

  • Сечовидільна система в сечоводі та сечовому міхурі (а у разі вад розвитку може бути виявлена ​​тазова нирка)
  • Репродуктивна система на яєчниках (найважливіше), маткових трубах, матці
  • Травна система à пряма кишка, сигмоподібна

Важливо зазначити, що не тільки пухлини можна пояснити цим анатомічним різновидом малого тазу, але й іншими симптомами, розташованими в регіоні, особливо болем.

Кожного разу, коли людина стикається з пухлиною малого тазу, потрібно подумати про 1) який найсерйозніший діагноз (гострий живіт, рак яєчників) та 2) який найчастіший. Відповідно, дослідженням слід керувати.

пухлина придатків: масштаб проблеми

Пухлини на придатках нерідко є проблемою: у кожної десятої жінки виникає пухлина на придатках, з яких багато хто буде йти на хірургічне втручання, що не завжди є обґрунтованим. 20% уражень придатків є функціональними або доброякісними, більшість з яких вимагає спостереження.

Для проведення диференціального діагнозу необхідні анамнез та фізичний огляд. Слід шукати:

- Зміни менструального циклу

- Сімейний анамнез (особливо орієнтований на історію раку яєчників та супутніх ракових захворювань, таких як молочна залоза та товста кишка)

- Гінекологічне обстеження: спекулоскопія та вагінальне обстеження, розмір рекорду, рухливість та вузликовість матки, також зауважте, якщо пальпуються маси

Вони можуть бути гінекологічними та негінекологічними.

- Кіста Урахала

- Рак товстої кишки та прямої кишки

- Пухлина, пов’язана із запальним захворюванням кишечника

- Птоз сліпої кишки

- Надлишкова сигмовидної кишки

- Гематометра або піометра 1

- Пороки розвитку репродуктивної системи

- Гідросальпінкс (розширення маткових труб)

Не новоутворений

- Кісти жовтого тіла

Неопластичний

Основними диференціальними діагнозами, які слід врахувати, є:

- Позаматкова вагітність: гніздування ембріона поза маткою, яке зазвичай відбувається в матковій трубі. Як правило, це затримка менструального циклу з підвищеним вмістом β-ХГЧ, але на УЗД не видно ні гестаційного мішка, ні ембріона. Це може супроводжуватися сильним болем у животі або тазі, пов’язаним із вагінальною кровотечею, а іноді супроводжується відчутною придатковою масою. У важких випадках це може супроводжуватися гіпотонією та тахікардією.

- Міома: Доброякісне новоутворення матки, отримане з гладких м’язів, яке, як правило, протікає безсимптомно, але може проявлятися як дисменорея або гіперменорея. Вони можуть стати великими і відчутними як маса або як збільшення об’єму матки.

- Перекрут яєчника: представляється як зображення сильного болю в животі або тазу, пов’язаного з блювотою, болючістю живота та придатків. Діагноз підтверджується за допомогою УЗД.

- Тазовий запальний процес: інфекційний процес органів малого тазу, який проявляється гарячкою, болем, нудотою, блювотою та вагінальними виділеннями

- Абсцес трубки-яєчникові: це ускладнення запального процесу малого тазу, яке проявляється лихоманкою, болем, нудотою, блювотою, виділеннями з піхви та іноді придатковою масою.

Яєчник - орган складного ендокринологічного походження, який підтримує існування багатьох типів новоутворень:

- Целомічний (важливий відсоток)

У свою чергу, він має кілька типів комірок:

  • Поверхневий епітелій
  • Фолікули (тик, зернистий, жовте тіло)
  • Строма

Біопсія повинна бути консультацією патологоанатома, включаючи всі дані, які можуть сприяти діагностиці пацієнта: епідеміологічний анамнез, фактори ризику, клінічний стан та стан пацієнта та характеристики дослідження.

диференціальна діагностика пухлини яєчників

Після того, як буде перевірено, що ми маємо пухлину яєчників, це пов’язано з:

  1. Дискримінація, якщо вона функціональна чи ні
  2. Оцініть ризик злоякісних утворень
  3. Дискримінація, ускладнена вона чи ні
  4. Визначте, чи є хірургічні показання

фолікулярні кісти

Вони є найбільш частими ураженнями і являють собою посилений ріст фолікула. Вони є тимчасовими ураженнями спонтанного вирішення. Фолікулярні кісти зазвичай мають розмір близько 2 см, але у деяких пацієнтів вони можуть виростати до 10 см. Вони можуть бути поодинокими або множинними (у цьому випадку, якщо вони малі, це може призвести до підозри на полікістоз яєчників). Вони протікають безсимптомно, демонструючи лише симптоми у великих випадках або у випадках розриву або перекруту. Його управління полягає у спостереженні за деякими циклами (2 або 3), і є люди, які використовують контрацептиви в цей період, щоб уповільнити овуляцію.

кіста жовтого тіла

Це відповідає надмірному розвитку жовтого тіла, як правило, 50 років і, як правило, має хороший прогноз. Включені

  • гранульозна пухлина
  • злоякісна текома
  • Інші: пухлина Лейдіга або Сертолі, гінандобластома, ліпідноклітинна пухлина, саркоми та лімфоми
  • Метастазування. Рак молочної залози - найпоширеніший

    • епідеміологія

    - Це 7-й найпоширеніший рак у світі та 7-й за смертністю

    - У Чилі це 8-е місце за частотою захворюваності 6,4/100 000 жінок

    Фактори ризику

    Більшість раків яєчників є спорадичними, але є близько 7%, які заживають як сімейні синдроми, і деякі з них.

    • Історія родича з раком яєчників збільшує ризик у 4-5 разів, у двох родичів у 7 разів
    • Сімейний синдром раку яєчників (двоє родичів першого ступеня, які страждають на рак яєчників), в цій історії існує 25% ризик життя на рак яєчників
    • Синдром Лінча: спадковий колоректальний рак, не пов’язаний з поліпозом. Хоча рак товстої кишки та прямої кишки є найбільш частим при цьому синдромі, також збільшується ризик раку ендометрія, яєчників, шлунка, тонкої кишки, жовчної протоки, підшлункової залози, сечовивідних шляхів, головного мозку та простати.
    • Зміна генів BRCA-1 та 2, асоційованих з раком молочної залози та меншою мірою з раком яєчників. Цим пацієнтам корисна профілактична оофоректомія

    Іншими виявленими факторами ризику є:

    - Дієта з високим вмістом жиру

    - Куріння (лише муцинозне, не серозне)

    Сума його безсимптомних симптомів, низький зв’язок з ідентифікованими епідеміологічними факторами ризику та відсутність скринінгу пояснюють затримку діагностики.

    Клініка

    • Вони трапляються в крайній вік життя:
      • Епітеліальний рак переважає у постменопаузальному віці (5-6-а декада)
      • Пухлини, засновані на зародкових клітинах, з’являються на початку життя
    • Як правило, вони протікають безсимптомно, але 70% діагностованих жінок мають симптоми, що свідчить про затримку діагностики
    • Якщо вони збільшуються в розмірах, з’являються неспецифічні симптоми
      • Нечіткі болі в животі або тазі
      • Здуття живота та асцит
      • Залучення сусідніх структур (сечовід, сечовий міхур, травна система)
      • Втрата ваги, анорексія, лихоманка
      • Загалом менструальний цикл не вражається (крім функціонуючих пухлин)
    • Вони можуть ускладнитися розривом, некрозом, інфекцією або кровотечею; який може проявлятися як гострий живіт

    Пальпація черевної порожнини утруднена, але це можливо і може надати дані про розмір, місце розташування та характеристики ураження, які підтверджуються за допомогою візуалізації.

    Їх підозрюють у злоякісності:

    • Тверда маса або зі змішаними характеристиками (твердо-кістозна)
    • Бічна маса
    • Нерівномірність поверхневої маси
    • Маса, що дотримується глибоких площин
    • Швидко зростаюча маса
    • Асоціація зі зниженням ваги та загальними симптомами

    Сьогодні була оприлюднена ідея про те, що рак яєчників почнеться в матковій трубі.

    Розглядається підозра на рак яєчників:

    - Са125 більше 200 ОД/мл

    - Докази абдомінальних або віддалених метастазів

    - Рак молочної залози або яєчників у родича першого ступеня

    - Са 125 більше 35

    - Вузлова або прилипає пухлина тазу

    - Докази абдомінальних або віддалених метастазів

    - Сімейний анамнез раку молочної залози або яєчників

    У підозрі на рак яєчників, звернення до онколога-гінеколога, це тому, що доведено, що субспеціаліст досягає кращого стадіювання, кращого зняття та виживання, ніж загальний гінеколог або хірург.

    вивчення

    Це перший тест, який проводиться, і є золотим стандартом у дослідженнях аднексальних пухлин (трансвагінального), що підтверджує наявність пухлини, допомагає в диференціальній діагностиці та надає рекомендації щодо доброякісності та злоякісності. Доплер можна додати для вивчення потоку уражень.

    У разі ураження з підозрою на рак яєчників це також сприятиме розміру, наявності асциту, наявності перитонеального карциноматозу та інвазії сечового міхура. Не корисний при виявленні лімфатичних вузлів.

    Прості правила IOTA (3)

    Інструмент, розроблений для оцінки ризику злоякісних утворень або доброякісності при ураженнях придатків:

    - Нерегулярна солідна пухлина

    - 4 і більше папілярних структур

    - Нерегулярна мультилокулярна пухлина> 10 см

    - Посилення доплера

    - Тверді компоненти Акустичний відтінок

    - Гладка багатокулярна пухлина

    - Відсутність доплерівського посилення

    - Якщо є один критерій (або більше) злоякісності за відсутності доброякісної пухлини, вона вважається злоякісною

    - Якщо існує один (або більше) критерії доброякісності за відсутності критеріїв злоякісності, це вважається доброякісним

    - Якщо існують критерії доброякісності та злоякісності, аналіз за простими правилами є безрезультатним

    Комп’ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ)

    Ці тести корисні для розрізнення ураження яєчників, пошуку метастазів та планування операції. МРТ дещо кращий, ніж КТ, і набагато перевершує УЗД.

    Вони досить неспецифічні, але їх позитивність дуже корисна для подальшого спостереження за пухлиною та для діагностики, незважаючи на низьку чутливість (але яка зростає із прогресуванням раку) та низьку специфічність. Сьогодні вони є предметом багатьох досліджень.

    Са-125: є похідним целомічного епітелію, трубки, ендометрію та ендоцервіксу. Він вважається нормою до 35 Од/мл і підвищений у 85% поширених пухлин яєчників, що походять з епітелію, але лише в 50% серозних пухлин стадії I. Він також підвищений при інших новоутвореннях, таких як рак молочної залози, підшлункової залози, товстої кишки, ендометрій та легені; але також при порушеннях циклу, запальних захворюваннях малого таза або ендометріозі (що пояснює, чому це не дуже корисно у жінок в пременопаузі, але у жінок в постменопаузі), а також при інших непухлинних процесах, таких як цироз.

    - Рак (зазвичай значно збільшений)

    - Рак (молочна залоза, легені, ендометрій, підшлункова залоза)

    Інгібін а та В: позитивний у пухлинах, отриманих із гранульозних клітин.

    Ca 19-9: більш типовий для раку підшлункової залози, але може бути підвищений при муцинозних пухлинах яєчників

    Маркери при пухлинах зародкових клітин

    - Бета-ХГЧ: при хоріокарциномі

    - Альфа-фетопротеїн при пухлині ендодермального синуса

    - Канцероембріональний антиген: при ембріональній карциномі

    - ЛДГ: при дисгерміномі.

    Генетичне дослідження BRCA1 та 2

    Рекомендується пацієнтам із сімейним раком молочної залози та яєчників в анамнезі.

    постановка

    Проводиться хірургічно, оцінюючи розмір пухлини, наявність ураження яєчників, тазу та позачеревно; і гістологічні, зазначаючи ступінь диференціації пухлини (G1, G2 або G3) та гістологію, оскільки вони також впливатимуть на терапевтичне рішення та прогноз. Загалом. Рекомендується постановка FIGO

    • I стадія обмежена яєчником
    • II стадія - включає один або обидва яєчники або маткові труби з розширенням до малого тазу або первинної очеревинної карциноми
    • Стадія III à включає один або обидва яєчники з перитонеальними імплантатами поза тазом та/або позитивні пахові або заочеревинні лімфатичні вузли
    • IV стадія - віддалене метастазування

    Лікування

    Хірургічна операція корисна для діагностики, постановки та лікування, і на початкових етапах може бути достатньо лапароскопії, але в більшості випадків це має бути лапаротомія інфраумбікального середини розрізу. Масштаб хірургічного втручання повинен відповідати конкретному випадку, враховуючи вік та бажання пацієнта з фертильністю у майбутньому спробувати консервативні операції (лише на ранніх стадіях), але прагнучи, наскільки це можливо, не залишити залишкову пухлину та залишити її, повинні бути записані в хірургічний протокол.

    В хірургічному втручанні необхідно виконати:

    - Видалення пухлини за допомогою інтраопераційної біопсії

    - Резекція маткових труб

    - Промивання очеревини та збір зразків для цитології очеревинної рідини при наявності асциту

    - Відбір проб з різних місць в очеревині, особливо якщо є підозрілі ураження очеревинного імплантату

    - Візуальний огляд тазу та живота, з діафрагмального купола

    - Тазова лімфаденектомія, двостороння пара-аортальна

    - Апендектомія, якщо вона зачеплена або є муцинозна пухлина

    Всім пацієнтам, які перенесли операцію з приводу раку яєчників, слід проводити профілактику тромбоемболії гепарином протягом 30 днів.

    Операція з приводу раку яєчників, приуроченого до яєчника, займає від 2 до 3 годин, але операція при запущеному захворюванні може тривати від 6 до 7 годин.

    Це додаткове лікування, яке рекомендується:

    • Ураження IA (G3), IB (G2 та 3), IC та IIA та прозорі клітинні пухлини. Хіміотерапія повинна базуватися на платині та таксані
    • Рекомендується ураження IIB та IIC або з поганими прогностичними факторами (G3, субоптимальна операція) та III та IV стадії хіміотерапії цисплатином/карбоплатином з таксаном (паклітаксел). Терапія повинна поєднуватися, в тому числі внутрішньочеревно
    • Пацієнтам із запущеними стадіями (III та IV) використання неоад'ювантної хіміотерапії може бути розглянуто до операції

    НЕ ПОТРІБНІ КТ: пацієнти IA (G1) та IB (G1). QT у пацієнтів з IA (G2) та IB (G2) є суперечливим.

    Прогноз

    Як правило, це погано через затримку діагностики, оскільки вона протікає безсимптомно протягом більшої частини своєї еволюції та через відсутність скринінгових методів. Таким чином, лише 20-25% раків яєчників діагностуються на ранніх стадіях, а 70% діагностуються на стадіях III та IV, на відміну від раку шиї (75% на стадії I) або ендометрію (також з високим відсотком на ранній стадії). Це означає, що зазвичай потрібна допоміжна терапія до хірургії (хіміотерапія), крім того, що рецидиви є частими.