Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Сімейна медицина - SEMERGEN є засобом комунікації Іспанського товариства лікарів первинної медичної допомоги (SEMERGEN) в його місії сприяти науковим дослідженням та професійній компетентності лікарів первинної ланки для покращення стану здоров'я та догляду за населенням.
Сімейна медицина - SEMERGEN прагне визначити питання щодо первинної медико-санітарної допомоги та надання якісної допомоги, орієнтованої на пацієнта та/або громаду. Ми публікуємо оригінальні дослідження, методології та теорії, а також вибрані систематичні огляди, які базуються на сучасних знаннях для вдосконалення нових теорій, методів або напрямків досліджень.
Сімейна медицина - SEMERGEN - це рецензований журнал, який у своїй політиці публікацій прийняв чіткі та суворі етичні вказівки, дотримуючись вказівок Комітету з питань етики публікацій, і який намагається виявити та відповісти на питання щодо первинної медико-санітарної допомоги та надання високоякісних орієнтована на пацієнта та громада.

Індексується у:

MedLine/PubMed та SCOPUS

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

діабет

Хосе Хав'єр Медіавілла Браво

Сімейний лікар. Центр здоров'я Памплієга, Бургос. Координатор групи діабету Семерген.

Цукровий діабет в даний час є однією з найважливіших проблем зі здоров’ям. Він вражає приблизно 5% 10% європейського населення, його поширеність потроїлася за останні 20 років і представляє одну з найбільш клінічно та епідеміологічно важливих нозологічних структур у контексті первинної медичної допомоги.

Зростання серцево-судинного ризику при цукровому діабеті добре відомий і пов'язаний як із конкретними факторами ризику діабету, так і зі збільшенням звичайних факторів серцево-судинного ризику. Наявність у хворих на цукровий діабет різноманітних факторів (гіперглікемія, дисліпідемія, гіпертонія, куріння, дисфункція ендотелію, зміни балансу тромбоцитів і коагуляції тощо) сприяють прискоренню атеросклеротичного процесу та його гіршому прогнозу.

Глобальний підхід до всіх факторів ризику серцево-судинної діяльності пацієнта з діабетом є фундаментальним викликом продовжити тривалість життя та якість життя постраждалих людей при захворюванні, яке є ендокринометаболічним та серцево-судинним.

На цьому дискусійному форумі будуть обговорені різні аспекти, що стосуються діабету, серцево-судинного ризику хворих на цукровий діабет та їх лікування.

Доповідачі цього форуму спробують відповісти на запитання, які ми задаємо собі щодня під час наших консультацій, наприклад: як діагностувати діабет? Який серцево-судинний ризик існує у наших діабетиків? Чи повинні ми бути агресивними у лікуванні? Чи необхідна поліфармація? Якому з різних факторів серцево-судинного ризику, наявних у більшості діабетиків, слід визначити пріоритет? Чи покращує лікування гіперглікемії макросудинні ускладнення? До цих та інших аспектів будуть підходити з різних точок зору, викликаючи деякі існуючі сумніви в сучасних наукових знаннях. Ми сподіваємось, що дебати з цих питань та запропоновані можливі рішення допоможуть усім загальним/сімейним лікарям покращити щоденний розвиток нашої професії.

Діабет та серцево-судинний ризик

Хосеп Франч Надаль

Сімейний лікар. АБС Раваль Суд, Барселона.

Сьогодні особливий день. Я прочитав фразу Мігеля де Унамуно, яка мене вразила: "справжня наука вчить перш за все сумніватися і бути невігласом". Останнім часом я починаю набридати доказової медицини. Я хочу почати використовувати медицину на основі досвіду, терпіння, невинності (у тій другій невинності, яка ні в що не вірить), в. Я хочу сумніватися. І сьогодні це був цукровий діабет 2 типу (ДМ2)

СУМНЕННЯ В ДІАГНОСТИКІ ЦУКРОВОГО ЦУКРУ ТИПУ 2

Американська діабетична асоціація заявляє, що DM2 - це хронічне метаболічне захворювання, яке характеризується стійкою гіперглікемією, яка разом з іншими факторами (гіпертонія, ожиріння, дисліпідемія та ін.) Сприятиме розвитку мікро- та макросудинних ускладнень, що погіршують якість життя людей пацієнт. Це означає, що насправді важливою при встановленні діагнозу є прогнозована здатність захворюваності та смертності від діабету, і, як ми всі знаємо, наявність ускладнень залежить не тільки від рівня глюкози в крові, але і багато інших факторів метаболічного контролю взаємодіють. Тому я сумніваюся, що діагноз діабетику можна встановити лише з точки граничного рівня базальної глюкози в крові (140 або 126 мг/дл). Саме діабетик розвине ускладнення діабету.

СУМНЕННЯ В СЕРЦЕВО-СУДИННОМУ РИЗИКІ ДІАБЕТИКУ

Ще кілька місяців тому ніхто не обговорював роботу Гафнера, яка порівнювала хворих на цукровий діабет із серцевими нападами з точки зору серцево-судинного ризику. Навіть Національна освітня програма з холестерину (NCEP) III у своєму консенсусному документі розглядає діабет як еквівалент коронарного ризику та виключає діабетиків з будь-яких обчислень серцево-судинного ризику, оскільки вони завжди знаходяться у групі високого ризику, і їх слід розглядати як випадок вторинної профілактики . Очевидно, це означає, що потрібно контролювати більше наркотиків. Хтось сумнівається, що фармацевтична промисловість може стояти за дифузією, поширенням та збільшенням цього твердження?

У квітні 2002 року з’явилося шотландське дослідження (Evans et al), яке продемонструвало протилежне. Використовуючи ту саму методологію, але з більшою надійністю, виявлено, що ризик серцевого нападу явно вищий, ніж у діабетика. Варто прочитати дві статті та шукати методологічні помилки. Варто потягнути за вуха експертів NCEP III, які з однієї статті, страждаючої помилками, дозволяють на них тиснути і встановлюють рекомендації глобального впливу. Зокрема, я скажу вам, що радше буду діабетиком, аніж інфарктом міокарда.

СУМНЕННЯ В ПАРАМЕТРАХ МЕТАБОЛІЧНОГО КЕРУВАННЯ ДІАБЕТИКОМ

СУМНЕННЯ В ЛІКУВАННІ ЦУКРОВОГО ЦІБЕРУ

До речі, якщо говорити про таблетки. Ми вже знаємо про кількість таблеток, які наші діабетики повинні приймати щодня? Після нетривалого періоду еволюції, який протікає у їхньої хвороби, вони знайдуть: два пероральних нормоглікемічних препарати (по три таблетки на день кожен), два антигіпертензивні препарати (давайте по одній таблетці на день), плюс ліпідознижуючий препарат плюс дитячий аспірин. «Доброго ранку, доне Фройлан, ти хворий на цукровий діабет, відтепер ти збираєшся приймати по 10 таблеток щодня і не забувай про таблетки від остеоартриту, простатиту, або.» На щастя, недотримання діабету - це більше 50%. Серйозно, цього не може бути. Для великої групи діабетиків занадто багато наркотиків, занадто великий ризик ятрогенезу, занадто великі витрати (це інше), занадто багато психологічних покарань (не це, не те), занадто багато всього. Воно того варте? У всіх діабетиків?

Ах! І я не хочу залишати розділ лікування без швидкої згадки про проблему NNT: кількість процедур, необхідних для уникнення несприятливих подій. Ми завжди віримо або нас змушували думати, що таблетки прирівнюються до врятованого життя. Чи знаємо ми, що при лікуванні гіперглікемії ми переходимо в ННТ приблизно від 16 до 42, при артеріальній гіпертензії - від 9 до 26, а при дисліпідемії - від 12 до 71? Чи знаємо ми, що це в середньому означає, що нам доведеться провести близько 30 процедур, щоб уникнути жодної проблеми? А інші 29 процедур? Скинуто! Скільки вони коштують? Скільки коштує подія, якої ми уникли? Скільки коштує людське життя? Усе те саме? Я не знаю, але. Чи погодимось ми, що форварду нашої команди довелося пробити 30 пенальті, поки йому не вдалося забити один?

Я знаю, що я не залишив маріонетку з головою, висміюючи мудреців. Вибачте за ображену чуйність; але, сумніви здорові. Ми йдемо вперед, дивуючись речам, розповідаючи про свої помилки та свої помилкові переконання. Раніше синя риба була поганою, тепер вона надзвичайна; раніше вино було поганим, тепер воно знижує резистентність до інсуліну; До того, як ми опромінювали мигдалини наших дітей, а зараз у нас рак щитовидної залози; до того, як ми в це повірили. Завтра нас чекає безліч запитань без відповіді, і за кожною відповіддю завжди буде сумнів.

Примітка: Причиною цього спілкування є змусити вас задуматися про "безперечні істини". Я не обов'язково погоджуюся з усіма заявами, зробленими вище, але я хочу, щоб ми всі сумнівалися.

Діабет та серцево-судинний ризик

Цукровий діабет 2 типу - це серцево-судинне захворювання

Хорхе Наварро Перес

Сімейний лікар. Оздоровчий центр Сальвадора По. Валенсія

ЯК ВИСОКИЙ СЕРЦЕВО-СУДИННИЙ РИЗИК ХВОРИХ НА ДІАБЕТ?

Зростання серцево-судинного ризику при цукровому діабеті 2 типу (ДМ2) добре відомий і пов'язаний як із конкретними факторами ризику діабету, так і зі збільшенням звичайних факторів серцево-судинного ризику. Згідно з когортним дослідженням (Haffner та співавт., 1998), цей ризик був би порівнянним із ризиком для пацієнтів без діабету з ішемічною хворобою серця. Це призводить до пропозиції, що до хворих на цукровий діабет слід ставитися так, ніби вони мають ішемічну хворобу серця. Для NCEP III, під впливом дослідження Хаффнера, не потрібно розраховувати ризик для діабетиків, оскільки вони вступають безпосередньо у вторинну профілактику після встановлення діагнозу (стан, еквівалентний ішемічній хворобі серця [IC], тобто категорія ризику> = двадцять%).

Чи справді у всіх пацієнтів з ДМ2 є серцево-судинний ризик (ССЗ), порівнянний із ризиком серцево-судинних захворювань (ССЗ) у пацієнтів без діабету?

Нещодавнє когортне та перехресне дослідження (Evans 2002) 1, подібне до дослідження Хаффнера, але з коригуванням на різні упередження, прийшло до висновку, що CVR у пацієнтів з діабетом нижчий, ніж у пацієнтів з встановленою ішемічною хворобою (рис. 1).

ЧИ ГЛИКЕМІЧНИЙ КОНТРОЛЬ ДОСТАТОК?

Немає однозначних доказів того, що суворий глікемічний контроль може зменшити серцево-судинну захворюваність та смертність, незважаючи на те, що спостережні дослідження однозначно продемонстрували зв'язок між макросудинними ускладненнями та підвищеним рівнем глюкози в крові (базальний та постпрандіальний) або HbA1c. У нас немає великих рандомізованих клінічних випробувань, які б показали, що глікемічний контроль сам по собі призводить до значного зменшення серцево-судинної захворюваності та смертності 2 .

Лише дослідження DIGAMI на хворих на цукровий діабет після інфаркту показало, що інтенсивне лікування інсуліном покращує виживання. У первинній профілактиці дослідження UKPDS 33 показало зниження серцево-судинної захворюваності та смертності лише у підгрупі пацієнтів із зайвою вагою, які отримували метформін.

Що стосується ADA, як метформін, так і тіазолідиндіони, тобто «сенсибілізуючі» інсулін препарати, з’являються як препарати першого вибору при надмірній вазі DM2, в яких резистентність до інсуліну переважає над дефіцитом секреції інсуліну, і які не досягають HbA1c 3 (де Антагоніст II рецепторів [ARB] лозартан знижував серцево-судинну захворюваність та смертність, а також загальну смертність) можна підрахувати, що препарати першої лінії у хворих на цукровий діабет, які страждають на гіпертонічну хворобу, повинні бути такими, що пов’язані з блокадою ренін-ангіотензинової системи (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту [ІАПФ). ] або AIIRA).

Відповідно до ADA, терапевтичною метою для діабетиків має бути АТ

Рисунок 2. ЖИТТЯ: основний складний критерій та компоненти у хворих на ЦД СС: серцево-судинна; ГІМ: гострий інфаркт міокарда. LH Lindholm та ін. Lancet 2002; 359: 1004-10.

В рамках доказів користі зниження рівня ліпідів у діабетиків ми маємо декілька постхоц-досліджень (4S, CARE, LIPID та VA-HIT), які всі демонструють більше зниження CVR у діабетичної популяції порівняно з не діабетичне населення. Дослідження HPS, дослідження 6000 діабетиків, половина з яких без попередніх судинних захворювань, чітко показує, що високі дози статину (симвастатин 40 мг/добу) після більш ніж 5 років лікування зменшують ризик серцевих та мозкових подій принаймні в одній третині, а також необхідність артеріальної хірургії, ангіопластики та ампутації 4 .

Основні наукові товариства (NCEP III та ADA) рекомендують цілі LDL-c

Рисунок 3. Симвастатин: судинні епізоди за попереднім захворюванням. ІМ: інфаркт міокарда; ССЗ: серцево-судинні захворювання.

ПОВИНЕН ВСІМ ДІАБЕТИКАМ ПРИЙМАТИ АСПІРИН?

Недавні метааналізи, опубліковані в січні 2002 р. (Hayden et al., Antithrombotic Trialists 'Collaboration), демонструють користь у первинній профілактиці гострого інфаркту міокарда (ГІМ) низьких доз аспірину (75-150 мг/добу) у пацієнтів із серцево-судинною системою ризик> = 15% через 10 років. У хворих на цукровий діабет можна виділити дві підгрупи: тих, у кого ризик судинних подій (наприклад, з протеїнурією) вищий, ніж тих, хто цього не робить. Згідно з другим із вищезазначених мета-аналізів, лише перша підгрупа хворих на цукровий діабет повинна проходити первинну профілактику антиагрегантами 5 .

ADA рекомендує застосовувати низькі дози аспірину хворим на цукровий діабет у всіх дорослих хворих на цукровий діабет та серцево-судинні захворювання, а також у пацієнтів із діабетом та старше 40 років з одним або кількома факторами серцево-судинного ризику (рис. 4).

РЕКОМЕНДАЦІЇ НА ОСНОВІ ДОКАЗІВ

Перед пацієнтом із СД2 слід оцінити їх серцево-судинний ризик, одночасно обговорюючи, чи всі діабетики мають високий ризик. Виходячи із загальних цілей HbA1c 130/80 мм рт.ст. та LDL-c = 20%, слід ввести посилення контролю глікемії з урахуванням сенсибілізуючих до інсуліну препаратів (метформін або глітазони), антигіпертензивного лікування (ARA II або ACEI), ліпідів зниження рівня лікування (статини) і, нарешті, включають антитромбоцитарну первинну профілактику (низькі дози аспірину).

Не слід забувати, що недотримання у цих пацієнтів становить 50% (рис. 5).

Рисунок 5. Глобальний алгоритм лікування. ССЗ: серцево-судинні захворювання; CVR: серцево-судинний ризик; АТ: артеріальний тиск; Т: лікування; INC: індекс маси тіла; ЛПНЩ: ліпопротеїди низької щільності.