нефрології

Оновлюваний електронний договір із безкоштовним доступом.
Навігатор тем знань з нефрології.

Видання Нефрологічної редакційної групи Іспанського товариства нефрології.
Зверніться до інших публікацій S.E.N.

Редактори

ФРАНЦЕС МАДЮЕЛЬ.

Лікарняна клініка. Барселона

Адекватний діаліз визначається як замісна ниркова терапія, яка відповідає вимогам щодо ефективності та достатності; отримати хорошу толерантність; Покращує якість життя; і продовжує виживання пацієнта [1].

Багато авторів використовують терміни адекватний діаліз або дозу діалізу як взаємозамінні. Хоча адекватний діаліз передбачає більш широку концепцію (табл. 1), дозу діалізу можна вважати хорошим маркером адекватного діалізу, оскільки вона була пов’язана з корекцією анемії, стану харчування, контролю ХТ та загальної виживаності на діалізі [2]. Саме з цієї причини ця тема в основному зосереджена на дозуванні.

Методи вимірювання дози діалізу

Гемодіаліз, як і будь-яке інше лікування, вимагає дозування та схеми прийому. Для цього були розроблені та отримані кількісні методи, які гарантують отримання пацієнтом адекватної мінімальної дози.

Кінетична модель сечовини

Кінетична модель сечовини (MCU) - це математична концепція поведінки сечовини в організмі і охоплює надходження, вироблення, розподіл та виведення з неї (Рисунок 1).

MCU [3] надає потрійну інформацію:

Рівні уремічної токсичності за TAC (середня концентрація за часом) або середня концентрація BUN:

TAC = (((BUN1 + BUN2) * Td) + ((BUN2 + BUN3) * Tid)/(2 * (Td + Tid)))

де BUN1, BUN2 та BUN3 - це попереднє, попереднє та попереднє BUN наступної сесії відповідно; Td і Tid час діалізу та інтердіалізу в хвилинах.

• Харчовий статус шляхом оцінки СРБ (швидкості катаболізму білка), нормалізованого за масою тіла (СРНn), що еквівалентно споживанню білка, якщо пацієнт перебуває в сталому стані (відсутність інфекцій, відсутність хронічних запальних захворювань, відсутність терапії кортикостероїдами, відсутність збільшення при ендогенному катаболізмі):

PCRn = ((G + 1,7)/0,154)/P

де G - утворення сечовини, а P - кінцева вага

• Кількісне визначення дози діалізу за допомогою діалізного індексу або Kt/V, де K - кліренс діалізатора, t - час тривалості, V - об’єм розподілу сечовини. Дозу гемодіалізу також можна визначити, використовуючи відсоток зменшення сечовини (PRU).

Обсяг розподілу сечовини

Об'єм розподілу сечовини [4] подібний до обсягу води в тілі [5]. Вода в тілі коливається між 35-75% маси тіла залежно від індивідуальної мінливості, статі, вмісту жирової тканини, стану гідратації або площі поверхні тіла. Було помічено, що жінки досягають Kt/V або PRU з більшою легкістю завдяки нижчому обсягу розподілу сечовини. Оскільки було важко розрахувати V за допомогою MCU, було запропоновано такі альтернативи: 58% маси тіла (53% у жінок та 60% у чоловіків) або антропометричні формули, такі як Юм, Чертув чи Ватсон. Збір всієї або частини діалізної рідини є точним, але непрактичним методом. Нещодавно аналіз складу тіла за допомогою електричного біоімпедансу є дійсним, безпечним та простим у використанні інструментом, що дозволяє розрахувати V в індивідуальному порядку з великою точністю. Оскільки кілька формул MCU вимагають введення V, у щоденній практиці використовується антропометрична формула Ватсона [4]:

Чоловіки: V = 2,474 - (0,09156 * вік) + (0,0104 * зріст) + (0,3362 * вага)

Жінки: V = (0,1069 * розмір) + (0,2466 * вага) - 2,097

Залишкова функція нирок

У меншості пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, зберігається залишкова функція нирок, що, якщо це не враховувати, призводить до заниження введеної дози. Бажано періодично збирати сечу, щоб додати залишковий Kt/V до звичайного Kt/V:

Залишковий Kt/V = ​​5,9 * Kru/V

де Kru = (об. сечі * BUN сечі)/(TAC * Tid)

Рециркуляція судинного доступу [6] - це проходження крові з венозної лінії (вже діалізованої) до артеріальної лінії з подальшою втратою ефективності діалізу. Найбільш частими причинами є близькість до голок (яку можна уникнути) та порушення функції судинного доступу, при цьому найбільш характерним є венозний стеноз. Зменшення дози діалізу та/або високий венозний тиск повинно призвести до підозри на це явище. Рециркуляція обчислюється за такою формулою:

Рециркуляція (%) = 100 * (CP - CA)/(CP - CV)

будучи CA, CV та CP концентрацією артеріальної, венозної та периферичної сечовини відповідно.

Однокамерні формули Kt/V

Для розрахунку дози діалізу найбільш часто використовуваним параметром є Kt/V. Для його обчислення було описано кілька формул, які можуть спричинити плутанину при інтерпретації Kt/V, оскільки результати значно відрізняються від одного методу до іншого. В останні роки однокамерний Kt/V зазвичай розраховується за допомогою формули Даугірдаса 2-го покоління [7], яка враховує генерацію сечовини в процесі індіалізу та збільшення ваги міждіалізу:

Kt/V = ​​- Ln ((C2/C1) - (0,008 * T)) + (4 - 3,5 * (C2/C1)) * UF/P

С1, С2 = початкова і кінцева сечовина; Т = час у годинах; UF = зміна ваги перед діалізом у кг.

Практичне керівництво з гемодіалізу (DOQI) Національного фонду нирок [8] рекомендує цей Kt/V і вважає PRU єдиною альтернативою для розрахунку дози гемодіалізу:

PRU (%) = 100 * (C1 - C2)/C1.

PRU - це найпростіший метод, який можна використовувати. Однак PRU не враховує внесок ультрафільтрації, залишкової ниркової функції або генерування інтрадіалізної сечовини, що робить його більш неточним методом.

Ефект відскоку сечовини. Двокамерні формули.

Кінетична модель сечовини передбачає однокамерну модель, завдяки чому сечовина миттєво врівноважується під час діалізу через свій V. Однак швидке видалення сечовини під час гемодіалізу створює міжвіддільний дисбаланс, так що в кінці цього спостерігається раптове збільшення сечовини, що називається ефектом відскоку, який є вираженням збалансування і досягається через 30-60 хвилин після закінчення діалізу.

Відскок (%) R = 100 * (CR-C2)/C2

Розрахунок Kt/V, скоригований на ефект відскоку, двокамерний або збалансований, вимагає, щоб остаточна екстракція сечовини проводилася через 30-60 хвилин після закінчення діалізу, що робить це недоцільним. Це занепокоєння змусило кількох авторів провести дослідження та розробити формули для оцінки виправленого Kt/V для відскоку, без того, щоб пацієнт повинен більше чекати. Порівняльний їх аналіз показує кращу точність та кореляцію з виміряним Kt/Vr 45 хвилин після діалізу формул оцінки, яким потрібно лише визначити початкову та кінцеву сечовину, запропоновані двокомпонентним Даугірдасом [9].

Kt/Vbicompartmental = Kt/V * (1 - (0,6/T) + 0,03, де T = час у годинах

і двокомпонентна формула Мадуеля [10]:

Kt/Vбікоманентний = 0,906 * Kt/V - 0,26 * K/V + 0,007, де K/V = ​​Kt/V/T.

Змінюйте частоту

Розрахунок дози гемодіалізу та його рекомендації посилаються на графік із трьох тижневих сеансів. Однак, якщо частота діалізу змінюється, для розрахунку дози слід використовувати різні формули, пропонованими формулами є:

1. Еквівалентний нирковий кліренс сечовини або EKR [11]:

EKR (мл/хв) = G/TAC

Kt/Vstd = (G/Cm) * t/V

Cm = середнє значення пікових значень сечовини перед діалізом.

3. Щотижневий відсоток зменшення сечовини [13]

Щотижневий PRU = кількість сеансів * [100 * (C1 - C2)/C1]

Вибірка для MCU

Рекомендується: мінімальне щомісячне визначення; провести селекцію зразків крові в середині тижня; Екстракція до та після діалізу повинна проводитися в один і той же сеанс, а зразки обробляти одночасно та за допомогою того самого автоаналізатора; зразок перед діалізом слід отримувати безпосередньо перед початком гемодіалізу, уникаючи розведення зразка сольовим розчином або гепарином [8]; Зразок після діалізу повинен бути отриманий після закінчення сеансу, і для його правильного вилучення необхідно виконати наступні кроки:

а) Зупиніть потік ванни та зупиніть або мінімізуйте ультрафільтрацію.

б) Зменшити кровотік до 50-100 мл/хв протягом 20 секунд. Цей крок є важливим для уникнення рециркуляції артеріовенозної фістули.

в) Витягніть зразок методом низького потоку: за допомогою кров'яного насоса зі швидкістю 50-100 мл/хв витягніть зразок з артеріальної лінії. Інша альтернатива - метод зупинки насоса: зупинка крові зупиняється, артеріальна та венозна лінії затискаються, голкова трубка затискається від артеріальної лінії, артеріальна лінія відокремлюється від голкової трубки і голка видаляється. зразки голкових пробірок з аспірацією вакутейнером або безголковим шприцом.

Мінімальна доза лікування

Поточні рекомендації щодо доз діалізу згідно з американськими, європейськими, канадськими, австралійськими чи іспанськими практичними рекомендаціями щодо гемодіалізу складають мінімум Kt/V 1,2 та/або PRU 65%, рекомендуючи Kt/V 1,3 та PRU 70% для забезпечення цих мінімумів. Щоб уникнути ефекту відскоку та дисбалансу між відділами, рекомендується використовувати Kt/Ve. Рекомендації Kt/V 1,3 або PRU 70% були б еквівалентними Kt/Ve 1,1. Іспанські керівні принципи [14] пропонують вносити індивідуальні коригування стосовно наступних аспектів (Таблиця 2):

а) Стать: У дослідженні HEMO у підгрупі жінок було показано зниження смертності на 19%, коли вони отримували більшу дозу діалізу, ці дані підтверджуються іншими авторами.

b) Вага тіла: слід розглянути можливість збільшення дози діалізу у пацієнтів з вагою. У тих пацієнтів із сухою вагою менше 50 кг, хоча це, як правило, жінки, дозу слід збільшити до мінімального Kt/V 1,5.

в) Діабетики: Припускають, що хворим на цукровий діабет, оскільки вони мають високий ендогенний катаболізм та більшу захворюваність та смертність, слід вводити більш високу мінімальну дозу діалізу, пропонуючи Kt/V більше 1,4

г) Серцеві захворювання: Підгрупа пацієнтів із серцевою патологією (серцева недостатність, систолічна дисфункція, дилатаційна кардіоміопатія або низька фракція викиду) складають групу, яка гірше переносить об'ємні перевантаження, що є основним показником для частіших графіків діалізу.

Постійний контроль дози гемодіалізу

Якщо ми врахуємо, що для розрахунку дози діалізу щорічно робляться лише щомісячні, двомісячні або щоквартальні визначення, ми будемо екстраполювати результат цих 4, 6 або 12 вимірювань (від 3 до 7% сеансів) на все, що відбувається в 156 річних сесій. Якщо взяти до уваги, що в кожному гемодіалізі втручаються різні фактори, які можуть впливати на ефективність діалізу (табл. 3), представляється логічним, що були розроблені системи контролю, які кількісно визначають дозу, яку пацієнт отримує на кожному сеансі та в режимі реального часу. У різні монітори вбудовані біосенсори, які вимірюють неінвазивно, використовуючи власні зонди провідності машин, ефективну іонну діалізацію (DI), яка еквівалентна кліренсу сечовини (K) і, отже, дозволяє розрахувати дозу діалізу, без накладних витрат на роботу, аналітичних визначень або додаткових витрат.

Систематичне вимірювання K за минулий час діалізу дозволяє отримати Kt, реальний спосіб вимірювання дози діалізу, виражений у літрах. Робота з Kt має переваги, оскільки і K, і t реальні і вимірюються монітором. Якщо ми керуємо діалізом відповідно до Kt/V, ми повинні ввести V і, отже, значення, яке майже завжди є неправильним і яким можна маніпулювати на моніторі під час сеансу. Різні дослідження, в яких використовували DI в гемодіалізі та виражають його як Kt/V, роблять висновок, що Kt/V, виміряний DI, зазвичай занижує дозу діалізу у порівнянні з Kt/V, розрахованою за однокомпонентною формулою Даугірдаса другого покоління, отриманою за допомогою аналітики. Незважаючи на те, що між обома показниками спостерігалася хороша кореляція, існує міжвимірна мінливість.

З 1999 р. Lowrie та співавт. [15] запропонували Kt як маркер дози діалізу та смертності, рекомендуючи мінімальну Kt 40-45 літрів для жінок та 45-50 для чоловіків. У дослідженні 3009 пацієнтів Chertow та співавт. [16] спостерігали криву виживання в J, коли вони розподіляли пацієнтів на квінтилі згідно з PRU, тоді як крива знижувалася, коли застосовували Kt, тобто більш високий Kt супроводжувався більш тривалим виживанням . У 2005 році ті ж автори [17] розробили індивідуальну формулу мінімальної дози Kt, скориговану відповідно до площі поверхні тіла:

Kt = 1/[0,0069 + (0,0237/ASC], де ASC - площа поверхні тіла в м2.

При звичайному використанні Kt як звичайному вимірі спостереження або моніторингу дози діалізу можна визначити відсоток пацієнтів, яким потрібно відкоригувати дозу діалізу відповідно до дози, розрахованої за допомогою Kt/V або PRU. У попередньому дослідженні [18] було виявлено, що від 30% до 40% пацієнтів не досягли адекватної дози, вираженої як Kt, для своєї статі чи площі поверхні тіла. Було дуже важливо спостерігати, як 64% пацієнтів з катетером не досягли мінімального Kt. Було підраховано, що для отримання мінімального Kt у пацієнтів з катетером потрібно додатково 30 хвилин, якщо катетер утримується в нормальному положенні, і 60 хвилин, якщо він знаходиться в перевернутому положенні [19].

Ймовірно, використання DI і Kt буде інструментом для контролю дози діалізу в режимі реального часу та на кожному сеансі, уникаючи додаткових заборів крові та будучи в змозі зробити індивідуальні коригування, необхідні для кожної ситуації.

Оптимізація дози діалізу

Як вже було зазначено, доза діалізу розраховується з Kt або Kt/V. Якщо ми хочемо втрутитися в це, ми повинні діяти на K або T, оскільки V є постійним для кожного пацієнта і тому не може бути змінений.

• K сечовини в діалізаторі залежить від:

а) Поверхня і проникність мембрани. У кожному діалізаторі він різний, але постійний і виражається його коефіцієнтом масообміну або КоА. Чим більше поверхня, тим більший перенос маси. В даний час використовуються поверхні площею 1,5-2 м2, залежно від поверхні тіла пацієнта.

b) Потік крові (Qb): його легко змінити, але він обмежений станом судинного доступу. Особлива увага до судинного доступу, виявлення та корекції його дисфункції або ускладнень є важливою для досягнення оптимальних показників роботи діалізатора. Було б бажано мати судинний доступ, здатний забезпечити QB між 400-500 мл/хв. Для Qb> 400 мл/хв слід використовувати голки 15G, щоб уникнути високого венозного тиску.

в) Потік для ванни для діалізу (Qd): його можна збільшити без негативних наслідків, а зміна Qd від 500 до 750 мл/хв покращує ефективність K на 5-10%.

d) Конвективний транспорт: Додаючи конвекцію та залежно від замісного обсягу після розведення, дозу діалізу можна збільшити на 5-15%.

• Час: Це найважливіший та завжди ефективний елемент, на який ми можемо вплинути для покращення дози. Рекомендації європейських та іспанських настанов стосуються мінімального часу 12 годин на тиждень [14] [20].

Kt/V занижує дозу діалізу для жінок та чоловіків із недостатньою вагою.

Вторинний аналіз дослідження HEMO [21] та інших досліджень [22] [23] показав, що доза гемодіалізу, виміряна Kt/V, занижує дозу у жінок та чоловіків із недостатньою вагою. З цієї причини деякі автори пропонують використовувати стандарт Kt/V з урахуванням площі поверхні тіла [24] [25] [26], хоча з досить складними формулами та розрахунками для звичайної практики.

У 2016 році проспективне обсерваційне дослідження на 6129 хворих на гемодіалізі в 63 центрах Іспанії [27], в якому ризик смертності демонструє поступове зростання, коли встановлений Kt з урахуванням площі поверхні тіла не досягається. Крім того, цей ризик зменшується, коли на мету перевищується 1-3 літри або більше. Подібним чином, коли досягнуто 9 літрів або більше за мету Kt з урахуванням площі поверхні тіла, ризик госпіталізації зменшується. Статистичне застосування відповідності оцінки схильності до вибірки дозволило виявити, що пацієнти, які отримують більшу дозу Kt, мають знижений ризик смертності, незалежно від решти супутніх захворювань та самого Kt/V. Було відзначено, що смертність пацієнтів, які відповідають Kt/V, але не Kt, становила 23,5%, тоді як тих, хто відповідає обом, становило 12,5%.