Медичний експерт для статті
- Показання до застосування
- Підготовка
- Техніка
- Протипоказання до процедури
- Постпроцесуальні наслідки
- Будьте обережні після процедури
У деяких випадках баріатрична хірургія використовується для лікування ожиріння, хронічних ендокринних та метаболічних розладів, а шунтування шлунка - одна з найпоширеніших операцій. Під час хірургічного втручання хірурги зменшують об’єм шлунка і реконструюють сусідню частину тонкої кишки.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Показання до застосування
БАРІАТРИЧНИЙ шунтування шлунка або баріативна гастроентеростомія може застосовуватися при патологічному ожирінні, неінвазивному консервативному лікуванні (низькокалорійна дієта та фізичні навантаження енергожигаючих), а бажання «зменшити» шлункову втрату ваги недостатньо.
Показаннями до шунтування шлунка є діагностування третього ступеня ожиріння (або аномального ожиріння) - коли ІМТ (індекс маси тіла) дорівнює або перевищує 40 (нагадаємо, що нормальний ІМТ становить 18,5-25). Тобто, на думку західних експертів, маса тіла може бути вище 45-50 кг (у домашній баріатричній хірургії це число вище, а в середньому становить 80 кг).
Операція може бути проведена з однаковим ступенем ожиріння, якщо пацієнт серйозно постраждав від супутніх захворювань, особливо тих, що мають в анамнезі важку гіпертензію, цукровий діабет II типу, дегенеративні патології суглобів (остеоартрит) або артрит, серцево-судинні захворювання, синдром хронічної гіповентиляції.
В історії хвороби кандидатів ця операція також повинна фіксувати невдалі спроби позбутися зайвої ваги за допомогою контрольованої дієти.
Де може бути шлункова війна? Ця операція проводиться в клініках гастроентерологічного профілю, де є спеціалісти, які знають гастроентеростомію, або фахівці з ендоскопічної (лапароскопічної) абдомінальної хірургії. У цьому випадку не передбачається безкоштовне шунтування шлунка, як і баріатрична хірургія.
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]
Підготовка
Підготовка до шунтування шлунка складається з того самого комплексного передопераційного обстеження, що і перед порожнистими черевними операціями. Історія хвороби та фізичний огляд призначені для попереднього виявлення супутніх захворювань, що викликають ускладнення.
Зазвичай необхідні клінічні та біохімічні дослідження крові (на рівні згортання крові, ліпідів, гормонів щитовидної залози, феритину).
Проводиться ЕКГ, рентген грудної клітки, УЗД шлунка та кишечника або ендоскопія шлунка (для визначення можливої патології шлунка). Жовчний міхур, селезінка та печінка також досліджуються за допомогою УЗД.
Крім того, продукт містить рідину для попередньої обробки (за один-два тижні до лікування) - для зменшення кількості жиру в печінці та селезінці. До складу їжі входять занурений суп, пюре та овочеве пюре; білкові коктейлі; рисовий суп; напої без цукру, кофеїну та вуглекислого газу; овочевий сік. Напої слід вживати через півгодини після їжі.
Ліки, включаючи антикоагулянти, стероїди, НПЗЗ, оральні контрацептиви, вітамін Е, також відміняють за тиждень до операції.
Якщо пацієнт палить, йому або їй слід припинити цю звичку за кілька тижнів до операції, оскільки куріння уповільнює загоєння та збільшує ризик ускладнень.
[18], [19]
Техніка шунтування шлунка
На сьогоднішній день техніка шлункового шунтування полягає у розділенні шлунка (миготіння титановими затискачами) на дві частини, причому верхня частина не повинна перевищувати 30-50 мл. З дистальної сторони меншої частини (яка виконує всі функції шлунка) вона вшиває осьово розсічену тонку кишку (частина, що відтікає), тобто утворює анастомоз. Решта (великий обсяг) шлунка механічно виключається із процесу травлення.
Малоінвазивна лапароскопічна шунтування шлунка проводиться без лапаротомії - обмежений доступ через 4-6 невеликих розрізів (портів) через ін’єкційну камеру, підключену до ендоскопа, тоді як інші пропонують доступ до спеціалізованих хірургічних інструментів. На моніторі видно хірургічні маніпуляції.
Зменшення об’єму шлунка досягається основною метою баріатричної гастроентеростомії - зменшенням кількості їжі, яку пацієнт може споживати за один раз і, отже, засвоюється і всмоктується (просочується в тонкому кишечнику). Таким чином, організм отримує менше калорій з їжі, яку споживає.
Крім того, «повторне накопичення» їжі в травній системі - потрапляння її в первинну кишку, минаючи шлункову порожнину (тобто, минаючи через анастомоз) - призводить до відчуття ситості та анорексії. Фахівці в даній галузі пояснюють цей факт тим, що їжа безпосередньо в проксимальній частині тонкої кишки зменшує вироблення греліну, який регулює апетит пептидного гормону.
Протипоказання до процедури
Оскільки шунтування шлунка відноситься до складних комбінованих хірургічних процедур для отримання шлунково-кишкового анастомозу, воно протипоказане під час ІМТ 35.
Шлункове шунтування також трапляється у пацієнтів старше 60 років; запалення слизової оболонки стравоходу (запалення стравоходу). Ця операція не проводиться у випадках психічних розладів або вживання алкоголю або наркоманії пацієнтами.
Шунтування шлунка проводиться під загальним наркозом, і операція може зайняти від двох до чотирьох годин. Тому хірурги враховують і наявність протипоказань до загальної анестезії: важкі аритмії, постінфарктні та постінсультні стани, цереброваскулярні захворювання, астма, важкі та інші.
[20], [21], [22], [23]
Постпроцесуальні наслідки
Ця операція може також супроводжуватися ускладненнями після процедури та довготривалими негативними наслідками шунтування шлунка.
Основні гастрошунтірованія післяопераційних ускладнень, що виникають майже у чверті спостережуваних випадків раннього виникнення витоку анастомозу (2%), внутрішньочеревних інфекцій (близько 3%), кровотеч із шлунково-кишкового тракту (1,9%) та легеневої емболії ( 0,4%). Не можна виключати хірургічну операцію на шлунку, кишечнику та інших органах. За деякими оцінками, смертність у перший місяць після операції становить 2,5-5%, а протягом півроку після операції - 0,5%.
Але з часом ефект від шунтування шлунка може проявлятися в грижі (оперованій 0,5%), появі каменів у жовчному міхурі (у 6-15%), стенозі шлунка (4,7% випадків), кишковому тракті перешкода через адгезію (1,7%). Нестача вітаміну В12 і D, фолієвої кислоти, кальцію та заліза може призвести до розвитку вторинного гіпертиреозу, резорбції кісток та залізодефіцитної анемії. Бувають випадки гастриту та виразки шлунка.
Тому рекомендується відвідувати лікаря щокварталу в перший рік після шунтування шлунка; на другий рік - два рази на рік, а потім щорічно (з детальним біохімічним аналізом крові).
[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]
Будьте обережні після процедури
Більшість пацієнтів залишаються в клініці через три-чотири дні після операції, але лежать у ліжку і поступово звертаються до лікарів у перший день.
Післяопераційна допомога включає забезпечення стерильності післяопераційної рани, катетера (для встановлення лапаротомічного зсуву), згустків крові, анестезії,
Медичний персонал контролює кров'яний тиск, стан газообміну в легенях та повний метаболізм після операції (загальний аналіз крові, протромбіновий час та рівень електролітів, функція нирок та печінки).
Профілактика тромбозу глибоких вен після баріатричної операції оцінюється за допомогою УЗД або ангіографії. Пацієнтам рекомендується носити компресійну пов’язку на ногах.
Категорично заборонено вживати їжу або напої відразу після операції - перші два дні.
[33], [34], [35], [36]
Дієта та харчування після шунтування шлунка
Дієта після шлункового шунтування протягом першого тижня (мінус перші післяопераційні дні) дозволяє лише прозору рідину (до 30-45 мг/год); це може бути вода (без газу), знежирене молоко або бульйон, сік без цукру.
Протягом наступних двох тижнів пацієнт їсть лише рідку їжу, яка містить білкові коктейлі, протерте знежирене молоко або нежирний бульйон з м’яким сиром, сиром або вареним білим м’ясом (65 грамів білка на день). Крім того, випивайте щонайменше 1,5-1,6 літра води щодня: невеликими порціями, повільно, приблизно за півгодини до їжі та кожну годину після їжі.
Щодня призначають полівітаміни та препарати заліза, а також цитрат кальцію (0,4 г двічі на день) за необхідності.
Після їжі шлунок шунтують протягом 4-5 тижнів, включаючи поступове введення м’якої їжі - вареного м’ясного фаршу (нежирна курка, індичка), риби (добре звареної) та овочів, приготованих на пару. Рекомендації щодо питної води однакові. Вітамін D3 (1000 ME на добу) додавали до вітамінів та мінералів, які вже вживали.
На шостому тижні пацієнти починають вживати тверду їжу. Але це не означає, що ви можете їсти все. Їжа обмежує загальний добовий прийом до 800-1200 ккал протягом першого року і до 1500 ккал через 1,5 року в області шлункового шунтування. Слід також уникати продуктів, які погано засвоюються (яловичина, свинина, цільні зерна, гриби, виноград, кукурудза, квасоля), незбиране молоко, консерви, жирна і гостра їжа та солодощі.
У галузі баріатрії фахівці попереджають: післяопераційне шунтування шлунка виключене. На фізіологічному рівні переїдання запобігає так званому демпінг-синдрому, який виникає через занадто швидке або занадто велике засвоєння їжі (особливо жирної та солодкої). Шлунок зменшується хірургічним шляхом, просто “обнуляючи” їжу в тонкому кишечнику, викликаючи блювоту, діарею, здуття живота, втому, м’язові судоми, підвищене потовиділення, серцебиття (зазвичай це займає 1-2 години). Таким чином, пацієнти після шлункового шунтування кілька разів намагаються повернутися до звички "поширюватися-поширюватися", просто перестають проводити "експерименти" на шлунку.
Розмір порцій під час кожного прийому їжі не повинен бути більше кулака.
[37], [38], [39]
Думки та результати
Як вважають експерти Американського товариства метаболічної та баріатричної хірургії (ASMBS), прогностичні показники ожиріння при шунтуванні шлунка - позбудьтеся від 50-60% зайвих кілограмів у перші 12 місяців після операції: в середньому 5-7 кг на місяць.
Важливо розуміти, що втрата ваги з часом зменшується і в перспективі багато в чому залежить від способу життя: здорового харчування та фізичних вправ.
Відгуки деяких пацієнтів свідчать про те, що найбільший шлунковий шлунок для схуднення вводили протягом перших 6-8 місяців. Багато людей наголошують на зниженні артеріального тиску, нормалізації рівня цукру в крові та зниженні рівня холестерину в крові.