Чилійський радіологічний журнал. Т. 14 No 1, 2008 рік; 5-10.

ГОЛОВА І ШИЯ

ЧИ ЩИРОВОЧНІ КОЛОЇДНІ УЗОЛИКИ, ЩО НЕ ПОТРІБНІ ДІАГНОСТИЧНУ ПУНКТУРУ?

ЧИ БУДУТЬ КОЛЛОЇДНІ ЩИТИЧНІ УЗУЛКИ, ЯКІ НЕ ПОТРІБНІ ДІАГНОСТИЧНУ ПУНКТУРУ?

Доктор Елеонора Горват. (1)., Серхіо Маджліс Д (1)., Кармен Франко С (2)., Едуардо Сото Н (1)., Хуан П. Нідманн Е (1) .

1. Комітет щитовидної залози, Клініка Алемана де Сантьяго.
2. Інститут патологічної анатомії ім.

Анотація: Залежно від віку, статі та географічного району, у 19-67% загальної популяції виявляються вузлики щитовидної залози при проведенні ультразвукової діагностичної пункції. Будучи доброякісними більш ніж у 80%, більшість з них відповідає колоїдним вузликам. Безразлічна аспірація тонкою голкою не тільки збільшує витрати на охорону здоров’я, але й породжує тривогу у пацієнтів. Ехографічно-гістологічна кореляція вузлів щитовидної залози дозволила визначити п’ять типових закономірностей (колоїдні структури 1, 2, 3; неопластичний тип та злоякісний малюнок). Тридцять три відсотки колоїдних вузликів можуть виглядати як фолікулярні новоутворення або злоякісні вузлики, оскільки пункція є єдиним засобом для розпізнавання та встановлення різниці між ними. Тим не менше, 67% вузликів мають типовий вигляд, який відповідає колоїдним моделям 1, 2 та 3, які демонструють слабку зв'язок із ризиком розвитку раку (0%, 0% та 1,5% відповідно). На цій підставі для ультразвукового спостереження рекомендується розпізнати їх, щоб значно зменшити непотрібні діагностичні гістологічні пункції.

Ключові слова: Колоїдний вузол, рак щитовидної залози, УЗД щитовидної залози, тонкоголкова аспірація вузлика щитовидної залози.

Короткий зміст: Вузли щитовидної залози діагностуються за допомогою УЗД у 19-67%> загальної сукупності, залежно від віку, статі та географічного району. Більше ніж у 80% його природа доброякісна, і переважна більшість відповідає колоїдним вузликам. Його невибірковий прокол збільшує витрати та породжує тривогу.

Ультрасонографічна гістологічна кореляція вузлів щитовидної залози дозволила визначити п’ять характерних закономірностей (типовий колоїдний малюнок з 1 по 3, неопластичний та злоякісний). 33%> колоїдних вузликів імітують появу вузликів типу фолікулярної неоплазії або злоякісного вигляду, і лише за допомогою пункції їх можна розрізнити. Однак 67%> вузликів мають типовий вигляд і відповідають колоїдним візерункам 1, 2 та 3 типу, з низькою асоціацією з раком (0%, 0% та 1,5% у трьох групах відповідно), що дозволяє спостереження за УЗД. Визнаючи їх такими, непотрібні діагностичні проколи можна значно зменшити.

Ключові слова: Рак щитовидної залози, УЗД щитовидної залози, колоїдний вузол, тонка голка пункція вузлика щитовидної залози під контролем ультразвуку.

Вступ

Вузлова хвороба щитовидної залози надзвичайно поширена і зростає з віком. В УЗД (США) ми виявляємо бульбочки у 19-67% загальної сукупності, залежно від віку, статі та географічного району з достатньою або недостатньою кількістю йоду (1). Понад 80% з них доброякісні (2 і колоїдні вузлики на сьогоднішній день найчастіші. Їх невибіркова пункція вносить значне збільшення витрат на медичні послуги, а також створює тривогу та додатковий стрес у пацієнтів.

Для того, щоб зменшити непотрібні діагностичні проколи, ми розробили дослідження, завданням якого було: описати ультрасонографічні закономірності, що дозволяють характеризувати колоїдні вузлики, та визначити ті, що мають низьку асоціацію злоякісних утворень.

Матеріал і метод

Протягом 4-річного періоду (лютий 2003 р. - лютий 2007 р.) Ультрасонографічні характеристики 1188 послідовних вузлів щитовидної залози, проколотих у нашому закладі, були зафіксовані в базі даних (FileMaker Pro 8.5). З них були відібрані ті вузлики, діагностична пункція яких закінчилась колоїдним вузлом, що відповідає 619, які становлять всесвіт для запропонованого аналізу.

Аспіраційні точкові пункційні голки (FNA) виконувались голками калібру 19 та 21 з ультразвуковим керівництвом (ATL HDI5000 та Philips IU22 ультразвукові апарати, датчики 5-12 та 5-17 МГц), рентгенологами та ендокринологами, підтриманими рентгенологами, із застосуванням техніки згустку (3), для гістологічного дослідження.

Для класифікації вузлів щитовидної залози було використано попереднє неопубліковане дослідження, проведене в нашій установі в період з січня 2002 р. По січень 2003 р., Яке включало 362 вузлики щитовидної залози, оцінені ультрасонографічно та пробиті в тих же умовах, описаних вище, де було визначено 5 моделей (тип 1 колоїди, 2, 3, новоутворення та злоякісний малюнок).

Колоїдний малюнок 1 типу (рис. 1)


пунктуру

Кістозне, безехогенне ураження з гіперекогенними плямами. Зазвичай він має діаметр від 1 до 15 мм і відповідає макрофолікулу.

Колоїдний малюнок типу 2 (рисунок 2)


Змішаний вузлик із зовнішнім виглядом «сітки», овальної форми, неекпансивний, який, незважаючи на свої розміри, не деформує залозу. Він не має капсули, містить численні гіперехогенні плями та гіперваскуляризований.

Колоїдний малюнок типу 3 (рисунок 3)


Змішаний вузлик, деформована залоза, неточні поля, відсутність або неповна капсула, ізоехогенна тверда частина, як правило, васкуляризована на кольоровому доплерометрі. Часті мамелони, товсті перегородки та неправильно потовщені стінки в основному кістозних варіантах.

Візерунок фолікулярних новоутворень (NF) (Рисунок 4)


Твердий вузлик, іноді змішаний, ізо-гіпер або гіпо-ехогенний, завжди з капсулою, з кальцифікатами або без них, з малюнком периферичної васкуляризації та внутрішньовузлових гілок.

Злоякісний візерунок (рисунок 5)


Гіпоехогенне, неінкапсульоване ураження, неправильної форми та країв, з кальцифікатами або без них (густі або мікрокальцинати), загалом васкуляризоване на кольоровому доплерометрі з проникаючими судинами.

Всі вузли, проколоті та вивчені гістологічно (n = 1188), були проспективно класифіковані за однією з 5 ультрасонографічних картин на момент процедури. За результатами FNA було визначено відсоток злоякісності у кожній категорії. Були відібрані ураження, при пункції яких виявлено «колоїдний зоб», «колоїдний вузлик» або «гіперпластичний колоїдний вузлик», та проаналізовано їх розподіл за 5 заздалегідь визначеними моделями.

619 колоїдних уражень діагностували шляхом пункції у 541 пацієнта (462 жінки та 79 чоловіків, віком від 16 до 82 років, із середнім віком 52,3 року), що становить 52% серії (Рисунок 6).

Розмір колоїдних вузликів коливався від 5 до 65 мм, в середньому 22 мм.


У таблиці I показано розподіл проколотих колоїдних вузликів у п'яти заздалегідь визначених моделях: колоїдна картина типу 1 (0,8%), колоїдна картина типу 2 (1,6%) та колоїдна картина типу 3 (64,8%). Неопластична картина (27,3%), та злоякісний малюнок (5,5%).


У загальній серії (n = 1188) частота ракових захворювань становила 0%, 0% та 1,5% відповідно у типів 1, 2 та 3, 10,2% у неопластичному та 64,9% у злоякісному (Таблиця II ).


В даний час FNA вважається найкращим тестом для діагностики та лікування вузла щитовидної залози. Використовуючи аспірований матеріал, підготуйте від 2 до 4 мазків, які негайно фіксують лаком для волосся або спиртом, а потім фарбують Папаніколау для цитологічного дослідження. У літературі пункції щитовидної залози призначені лише для отримання матеріалу для цитологічного дослідження. У великих серіях на міжнародному рівні середнє значення незадовільних зразків для діагностики становить понад 16% (6,4-32%), тісно пов'язане з характеристиками вузлика та досвідом медичної групи (4) .

Слід зазначити, що «техніка згущення», чилійська методика, маловідома у світі і опублікована більше 10 років тому в «Revista Médica de Chile», дозволяє отримати обидва мазки для цитологічного дослідження у вигляді згустків (шляхом травмування вузлика з голка) для гістологічного дослідження (3). Згусток фіксують у 10% забуференному формаліні та згодом обробляють як будь-яку стандартну біопсію. Гістологічне дослідження не впливає на специфічність і тим не менше покращує чутливість методу. У опублікованій серії лікарні Сан-Хуан-де-Діос чутливість цитології та гістологічне дослідження згустку становила відповідно 68,5% та 87,8% (p (3) .

З нашого досвіду, завдяки винятковому використанню техніки згущення, рівень недостатності зразків дуже низький (57/1,188 = 4,8%) для першої пункції. Більшість вузликів отримують користь від другої пункції, яка є діагностичною у 78% випадків (5 .

При мікроскопічному дослідженні хірургічного зразка гіперпластичні колоїдні вузлики виглядають як некапсульовані вузлики, складені з макрофолікулів, заповнених колоїдом, вистелених сплощеним епітелієм, з ядрами однакового розміру (Рисунок 7). Вузлики можуть бути частково або повністю мікрофолікулярними, тому диференціальна діагностика з фолікулярним новоутворенням є дуже складною, особливо у зразку пункції. Однак клітини кубоподібні або циліндричні з малими і однорідними ядрами, на відміну від новоутворень, в яких зазвичай є ядра різної величини та з атипією. У кістозних областях можна побачити псевдо-сосочки і навіть справжні сосочки, але без основних особливостей папілярної карциноми. Зазвичай є дані про старі кровотечі (макрофаги, завантажені гемосидерином) та ділянки недавньої кровотечі. Рясні пінисті макрофаги спостерігаються в зонах ішемічного некрозу. Старі вузлики мають фіброзні перегородки з кальцинованими ділянками і навіть окостенінням.


Колоїдні вузлики мають спільну присутність колоїдного матеріалу (концентрат тиреоглобуліну, PAS-позитивний). У США колоїд розпізнається як анехогенна зона, а всередині, як правило, прикріплений до стіни або перегородок, візуалізуються точкові гіперехогенні зображення з артефактом "корневого хвоста" (6). Ці гіперехогенні плями відповідають залишкам кристалів (рис. 7), оксалату кальцію та/або холестерину (7). Їх не слід плутати з мікрокальцинатами раку щитовидної залози, які, як правило, відповідають тілам псаммоми. На відміну від гіперехогенних плям, що спостерігаються в колоїдному матеріалі, вони знаходяться в твердій, гіпо та/або ізоехогенній тканині (рис. 8а та b).


Невеликі змішані колоїдні вузлики можуть виступати у вигляді кісти з гіперваскуляризованим настінним вузлом (рис. 9, а, б). Це зображення відоме в патології як "польдер Сандерсона" (7) і відповідає випинанню дрібних фолікулів у просвіт сильно розширеного фолікула (рис. 9 в). Вони не вимагають пункції.


У більших, головним чином кістозно-колоїдних вузликах, рідкі та тверді ділянки змішуються між собою, створюючи дуже екзотичні утворення з мамелонами, товстими перегородками та неправильно потовщеними стінками. Кольоровий допплер показує помітне збільшення васкуляризації (рис. 10а). Слід підкреслити, що в контексті колоїдних вузликів усі ці тривожні знахідки не обов'язково означають злоякісність; тут це тендітна, реактивна, запальна грануляційна тканина (рис. 10b), тому ці вузлики також не потребують діагностичної пункції.


Це дослідження показало, що більшість (67,2%) колоїдних конкрецій з'являються в США із типовими колоїдними структурами (тип 1 = 0,8%, тип 2 = 1,6% та тип 3 = 64,8%), тоді як третина з них (32,8%), нагадують новоутворені вузлики (27,3%) і навіть злоякісні (5,5%).

Також було показано, що вузлики з колоїдними візерунками типів 1, 2 і 3 мають дуже низьку (1,5%) асоціацію з раком (табл. II).

Цікаво проаналізувати помилкові негативи в США, тобто 7 випадків із злоякісним результатом у FNA серед 478 конкрецій з колоїдним малюнком 3 типу (Таблиця II). Це рідкісна форма папілярного раку, внутрішньокистозний папілярний рак. Згідно з літературними даними, очевидно колоїдний змішаний вузлик стає сумнівним або підозрілим, якщо він великий, більше 3-4 см (8,9), у чоловіків (8, за наявності внутрішньокістозної педикульованої маси (10) через існування кальцифікатів у його твердій частині (11 і проти швидкого зростання. Згідно з нашим досвідом, сферичний вигляд та відсутність гіперехогенних плям є найважливішими ультразвуковими графічними елементами, які ставлять під сумнів колоїдний вузлик 3 (рис. 11) У будь-якому випадку 7 папілярних раків у 478 пробитих вузликах становлять менше 2%, тому - обґрунтовано - може бути рекомендований їх ультразвуковий контроль.


У нашій серії існує сильний упереджений результат через ретельний ультразвуковий відбір до пункції. 36% проколів не є доброякісними при FNAB: фолікулярна неоплазія (14%) та рак (22%) (рис. 6). Однак поточне співвідношення доброякісної та недоброякісної пункції 1,7: 1 можна покращити, уникаючи проколу типових колоїдних вузликів.

У нашому файлі FNAB є пункт "прокол/не прокол" для рентгенолога. Якби ми проколювали лише вузлики, які рентгенологи вважають необхідними, з 1188 проведених процедур ми б пропустили 400. Серед них було 362 (90,5%) доброякісних, 34 (8,5%) фолікулярних новоутворень і лише 4 (1%) злоякісних.

Висновки

Колоїдні вузли представляють найпоширеніші ураження щитовидної залози. Вони можуть імітувати всі типи вузликів, включаючи фолікулярні новоутворення та рак. Однак 67% з них мають характерний ультразвуковий вигляд, що описується як колоїдні структури типу 1, 2 і 3. Ці підгрупи рідко асоціюються з раком (менш ніж у 2% випадків у нашій серії), отже, його ультразвукове дослідження рекомендується вгору. Визнаючи їх, £ може значно зменшити частоту непотрібних діагностичних проколів.

Бібліографія

1. Tan GH, Gharib H. Інциденталоми щитовидної залози: підходи до управління непальпувальними вузликами, виявленими випадково при візуалізації щитовидної залози. Ann Intern Med 1997; 126: 226-231. [Посилання]

2. Хегедус Л. Щити щитовидної залози. N Engl J Med 2004; 351: 1764-1771. [Посилання]

3. Домінгес М, Франко С, Контрерас Л та ін. Тонка голкова пункція щитовидної залози. Аналіз результатів, отриманих за допомогою нового методу з гістологічним дослідженням зразка. Rev Med Chil 1995; 123 (8): 982-990. [Посилання]

4. Холл Т.Л., Лагфілд Ж.Ж., Філіпп А та ін. Джерело діагностичної помилки при тонкої голкової аспірації щитовидної залози. Рак 1989; 63 (4): 718-25. [Посилання]

5. X курс курсу рентгенології та I мультидисциплінарний симпозіум щитовидної залози: Зображення, клінічна та патологічна анатомія. Книга тез липня 2006 р., Clínica Alemana de Santiago. [Посилання]

6. Ahuja A, Chick W, King W, Metreweli C. Клінічне значення артефакту кометала при УЗД щитовидної залози. J Clin УЗД. дев'ятнадцять дев'яносто шість; 24 (3): 129-33. [Посилання]

7. Ллойд Рікардо В. Атлас патології непухлин, ендокринні хвороби, перша серія, стаття 1, AFIP, ARP, 2002 [Посилання]

8. Чой КУ, Кім Й.Й., Парк Д.Й., Лі Ч., Сол МО, Хан КТ та ін. Рекомендації щодо лікування кістозних вузлів щитовидної залози. ANZ J Сургут. 2005 рік; 75 (7): 537-41. [Посилання]

9. Аббас Г., Хеллер К.С., Хойнежанд А., Дабнер С., Снітер Л.А. Частота карциноми при цитологічно доброякісних кістах щитовидної залози. Хірургія. 2001; 130 (6): 1,035-8. [Посилання]

10. Хіромура Т, Нодзіма Т, Моріта Ю, Чодзі К, Накада К, Цукамото Е та ін. Кістозна папілярна карцинома щитовидно-сонографічно-патологічної кореляції Ніппон Ігаку Хошасен Гаккай Зассі. 1990; 50 (1): 40-7 [Посилання]

11. Хатабу Х, Касагі К, Ямамото К, ліда Ю, Місакі Т, Хідака А та ін. Кістозна папілярна карцинома щитовидної залози: ньюсонографічна ознака. Клін Радіол 1991; 43 (2): 121-4. [Посилання]

Листування: Доктор Елеонора Горват eleonora.horvath @gmail.com

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Генерал Холлі # 2363-A, оф. 404, Провіденсія
ZPI КОД 7510032
Сантьяго, Чилі

Тел .: (56-2) 2378 9739

Факс: (56-2) 2231 9103


[email protected]