економічна

  • реферат
  • мета:
  • Вивчати дизайн:
  • результат:
  • висновок:
  • вступ
  • методи
  • Огляд клінічних випробувань СОД
  • Пропозиція економічного дослідження
  • Вимірювання використання ресурсів та оцінка витрат
  • Визначення ефекту
  • Статистичні міркування
  • результат
  • Порівняння витрат
  • Повна когорта

реферат

Визначити економічну ефективність рекомбінантної супероксиддисмутази людини (rhSOD) у профілактиці хронічної захворюваності дихальних шляхів, визначеної як використання респіраторних препаратів, у недоношених дітей.

Вивчати дизайн:

Ця ретроспективна економічна оцінка була проведена з використанням даних раніше опублікованого рандомізованого контрольованого дослідження щодо використання rhSOD у новонароджених з масою тіла при народженні від 600 до 1200 г. У цьому додатковому дослідженні всі відповідні прямі витрати на охорону здоров'я від народження до 1 року з корекційним віком вимірювались за допомогою даних із ресурсів, зібраних для немовлят із клінічного випробування. Витрати на одиницю були отримані із вторинних наборів даних для подібних груп населення, стратифікованих за рівнем допомоги та діагнозу. Усі витрати були виражені в доларах США у 2003 році.

результат:

rhSOD був пов'язаний з дуже сприятливою додатковою вартістю лише 378 доларів для хронічної захворюваності дихальних шляхів, яка в середньому становила на 1 рік коригованого віку. Ймовірність того, що терапія вважатиметься економічно ефективною, становитиме 95%, якщо особа, яка приймає рішення, готова заплатити 7000 доларів США для запобігання одній дитині з довгостроково тяжкими респіраторними захворюваннями, а ймовірність 52% насправді зменшить витрати, покращуючи результати. Ці результати були більш вираженими у новонароджених віком до 27 тижнів.

висновок:

На основі вихідних даних одного рандомізованого дослідження, цей ретроспективний аналіз підтверджує потенційну економічну ефективність лікування rhSOD у цій популяції.

Незважаючи на клінічний прогрес у дородовій та неонатальній допомозі, що призводить до поліпшення смертності, діти з низькою вагою при народженні залишаються з високим ризиком розвитку бронхолегеневої дисплазії (БЛД), захворювання, яке вражає приблизно 20% провітрюваних новонароджених та до 85% більшості недоношених дітей. . 1 BPD пов'язаний з розвитком хронічної респіраторної захворюваності (наприклад, астмою, рецидивами легеневих інфекцій) та значними затримками розвитку нейронів.

Враховуючи свою хронічність та уразливу популяцію пацієнтів, у якій він розвивається, BPD має важливі ресурси. В даний час загальні щорічні витрати на ранню допомогу в Сполучених Штатах оцінюються приблизно в 26 мільярдів доларів. 2 Витрати на лікарняні для недоношених дітей дуже мінливі та похилі, причому найвищі витрати припадають на найменших немовлят, у яких також найімовірніше найсерйозніші захворювання органів дихання. Крім того, хронічні респіраторні захворювання виявляються важливим фактором, що визначає використання госпітальних ресурсів, включаючи реадмісію в лікарні. 4 Терапії, що знижують частоту або гостроту захворювань дихальних шляхів новонароджених після виписки, можуть мати значний вплив на вартість догляду за цією популяцією.

Раніше в багатоцентровому контрольованому дослідженні повідомлялося про вплив однієї конкретної терапії, рекомбінантної супероксиддисмутази міді та цинку людини (rhSOD), на розвиток BPD та легеневий результат на 1 році коригованого неонатального віку в 600-1200 g. Незважаючи на те, що дослідження не виявило жодного суттєвого впливу на складну смертність або BPD із використанням традиційних визначень потреби в кисні на 28 або 36 тижні гестації, вимірювання вторинного результату показали суттєво покращений клінічний стан через 1 рік. У цій когорті у дітей, які отримували rhSOD, спостерігалось зниження на 36% ліків від астми (Р = 0,05). Висновки були найбільш значущими у немовлят, народжених 27 тижнів вагітності, які мали на 55% зменшення кількості препаратів від астми (P = 0,01), а також на 55% зменшення кількості відвідувань невідкладних станів та 44% зменшення кількості госпіталізацій у подальшому . (P 5

Незважаючи на можливість того, що антиоксидантна терапія вплине на ресурсомісткий стан БЛД, аналіз витрат на втручання не завершений. Тому наш аналіз прагнув визначити економічні наслідки використання rhSOD у цій сукупності, використовуючи вихідні дані, зібрані під час цього рандомізованого дослідження.

методи

Огляд клінічних випробувань СОД

Пропозиція економічного дослідження

Економічну оцінку проводили на додаток до попередньо заповненого RCT rhSOD та використовували дані рівня пацієнта з бази даних rhSOD дослідження. Аналізи проводились з погляду третьої сторони-платника, включаючи всі відповідні витрати на охорону здоров'я, як госпіталізовані, так і амбулаторні. Оскільки прямий збір немедичних витрат та витрат на продуктивність праці, таких як витрати батьків на проїзд та втрати заробітної плати, не був включений до збору тестових даних, ширша соціальна перспектива не здійснилася. Витрати та наслідки були враховані шляхом подальших заходів у віці 1 року відповідно до ЦРТ. Отримано схвалення від відповідних інституційних контрольних рад щодо оригінальних ЦРТ та аналізу економічних результатів.

Вимірювання використання ресурсів та оцінка витрат

Дослідження вимірювало всі відповідні безпосередні використання медичних ресурсів від народження до виписки, використовуючи дані про ресурси, зібрані для немовлят з клінічного випробування. Усі прямі прямі медичні витрати на педіатричну допомогу від виписки до 1 року також вимірювались, використовуючи дані, зібрані під час наступної фази дослідження. Перший включав типи та тривалість респіраторної підтримки, дні лікарняних та використання ресурсів лікарняної підтримки, тоді як другий включав використання ліків після виписки, кількість та тип відвідувань лікарів та реадмісію до лікарні.

Загальна вартість одного пацієнта була результатом цих сум ресурсів та одиничних витрат. Кожен пацієнт у базі даних випробувань мав вказану кількість днів на кожному з чотирьох рівнів використання ресурсів: звичайна вентиляція, стійкий позитивний тиск у дихальних шляхах (CPAP), додатковий кисень без механічної вентиляції або CPAP та відсутність підтримки дихання. Прямі медичні витрати для кожного з цих рівнів ресурсів були отримані із зборів в окремій базі рахунків для подібного немовлячого населення та перераховані до витрат із використанням пропорційних витрат, характерних для центру витрат Medicare. 6 Ці одиничні витрати потім застосовувались до виміряної кількості ресурсів у дослідженні, щоб отримати загальну вартість лікарні на одну дитину.

На даний момент rhSOD комерційно не доступний, а тому не має ринкової ціни. Для економічної оцінки було встановлено 500 доларів за партію на основі попередніх обговорень з виробником, а надійність висновків щодо змін у цій ціні оцінювалась за допомогою аналізу чутливості. Витрати на rhSOD були включені до загальної вартості лікарні. Ціни амбулаторних ліків встановлювались за ринковими цінами 7 та включали діуретики, пероральні електролітні добавки, бронходилататори та кортикостероїди для прийому всередину та інгаляційно.

Для всіх лікарняних реадмісій середня національна щоденна плата за кожен діагноз групи, пов’язаної із захворюванням, була отримана від Асоціації досліджень здоров’я та якості бази даних дитячих лікарень 2003 р. 8 Щоденні збори були переведені у витрати, використовуючи спеціальні для лікарні витрати на Medicare. співвідношення витрат і помножене на дні реадмісії для пацієнта з РКВ. 6 Вартість первинної медичної допомоги та відвідування спеціалістів, а також вартість відділення невідкладної допомоги були отримані з одиниць відносної вартості, заснованих на ресурсах, в Огляді відшкодування витрат на первинну медичну допомогу в 1998 році та перераховані до вартості за допомогою ставок відшкодування Medicare. 9 Витрати на догляд за домашніми вентиляторами, кисень, монітори та небулайзери були отримані з ринкових цін.

Усі витрати були виражені в доларах США у 2003 році. За необхідності, витрати за інші роки були переведені на 2003 рік, використовуючи медичну складову індексу споживчих цін. 10

Визначення ефекту

Економічна оцінка повідомляється з використанням результатів, подібних до тих, що використовуються для rhSOD RCT. Зокрема, аналіз показує середню вартість смерті або BPD, а також вартість дитини із середнім хронічним респіраторним захворюванням. Останнє було визначено як необхідність лікування захворювань легенів за допомогою препаратів від астми, включаючи бронходилататори, діуретики або стероїди.

Статистичні міркування

Середні витрати порівнювали між досліджуваними групами за допомогою t-критерію Стьюдента, тоді як медіани порівнювали за допомогою тесту суми Вілкоксона. Також був проведений переглянутий аналіз витрат, в якому регресія витрат проводилась із використанням загальних рівнянь оцінки, використовуючи незалежну досліджувану групу, центр дослідження та термін вагітності. До параметричного аналізу було виконано логарифмічне перетворення спотворених величин вартості.

Повні дані дослідження були доступні для всіх первинних результатів, для всіх полів використання ресурсів до випуску та для більшості полів використання ресурсів після розряду. Коли дані про використання ресурсів, такі як дати початку та закінчення лікування, були неповними, ми додали тривалість використання ресурсів, використовуючи середнє значення для решти дітей, які відповідали гестаційному та постнатальному віку. Ефект цієї імпутації оцінювали в регресійному аналізі, використовуючи імпутацію як незалежний коваріат, як окремо, так і як концепцію взаємодії з місцем дослідження. Як зазначалося вище, 2 із 209 дітей не мали достатньо даних про використання ресурсів, щоб дозволити імпутацію; цих дітей виключили.

Щоб виразити витрати та ефекти в одній метриці, ми розрахували додатковий коефіцієнт економічної ефективності, при якому різниця середніх витрат на rhSOD та контрольні озброєння ділилася на різницю середніх ефектів.

Невизначеність в оцінках економічної ефективності оцінювали за допомогою двох підходів. Невизначеність у відборі вибірки оцінювали за допомогою непараметричного введення системи. 11, 12 Ця методика була проведена на 209 парах витрат і результатів у вихідній групі клінічних випробувань. З цієї вибірки ми відібрали 209 пацієнтів, кожен з яких був відібраний після відбору пацієнта, щоб діти, які мають «реплікацію», могли бути представлені кілька разів. Потім ми розрахували середню вартість та середній ефект, а також коефіцієнт економічної ефективності. Потім цей експеримент повторювали 1000 разів, і отримані коефіцієнти ефективності витрат вирівнювали, щоб забезпечити розбивку витрат, ефектів та коефіцієнтів. Ми побудували ці коефіцієнти на кривих прийнятності витрат, які представляють ймовірність того, що лікування rhSOD буде вважатися економічно бажаним для тих, хто визначає політику, які готові були заплатити від 0 до 150 000 доларів за результат (хронічна респіраторна захворюваність, БЛД, смерть), який був усереднений . 13

Ми також провели аналіз чутливості, використовуючи альтернативні значення для певних змінних, щоб визначити вплив на кінцевий коефіцієнт економічної ефективності. Ми провели аналіз чутливості, використовуючи діапазон від 50 до 150% лікарняних витрат, витрат на стаціонарне лікування та всіх змінних амбулаторних витрат, а також ціни rhSOD від 200 до 1000 доларів за дозу.

результат

Порівняння витрат

Повна когорта

Як детально викладено у звіті про клінічні випробування та узагальнено в таблиці 1 для 1-річної когорти, характеристики досліджуваної популяції були однаковими для груп втручання та контролю щодо гестаційного віку, ваги при народженні, статі та раси. Не було суттєвих відмінностей між двома групами щодо кількості доз досліджуваного препарату (rhSOD або плацебо), днів ШВЛ, днів CPAP та загальної кількості днів у лікарні. У групі новонароджених не було статистично значущих відмінностей між групами rhSOD та плацебо з точки зору середніх інституційних витрат, але існували тенденції до зниження витрат на відвідування невідкладної допомоги та госпіталізацію (табл. 2). При регресійному аналізі логарифмічно трансформованих витрат з урахуванням гестаційного віку, маси тіла при народженні, навчального центру та обчислень не було виявлено статистично значущої різниці між дослідженнями (Р = 0,9). Координація щодо імпутації та взаємодії імпутації та досліджуваної групи була незначною, що свідчить про те, що обчислення не суттєво впливало на результати порівняння витрат і що цей ефект був послідовним у всій досліджуваній групі.

Стіл в натуральну величину

Стіл в натуральну величину

Різниця середніх витрат та наслідків між супероксиддисмутазою (СОД) та групами, які отримували плацебо, щодо результату передувала хронічній захворюваності дихальних шляхів. Кожна точка представляє одну реплікацію початкового завантаження, як описано в тексті.

Повнорозмірне зображення

Крива вигід та супероксиддисмутази (СОД) порівняно з плацебо. Крива показує частку повторень завантажувального ремінця, при якій економічна ефективність СОД була на рівні або нижче рівня готовності платити на горизонтальній осі, що відповідає ймовірності того, що терапія була б економічно бажаною для тих, хто приймає рішення з цими порогами.

Повнорозмірне зображення

Економічна ефективність супероксиддисмутази (СОД; бальна оцінка) як функція вартості на дозу препарату.

Повнорозмірне зображення

обговорення

Астма пов’язана із щорічними витратами до 2 млрд доларів для дітей шкільного віку (1996 р.) 18 та до 5,8 млрд. Дол. Для всього населення США (1994 р.). 19 Хоча природа довгострокової хронічної респіраторної захворюваності, зниженої rhSOD, не визначена до кінця, цілком ймовірно, що її подібність до астми призведе до тривалого зменшення використання амбулаторних ресурсів поза часовим горизонтом цього дослідження. У цьому випадку rhSOD може бути економічно вигіднішим, ніж ми можемо оцінити в цьому аналізі. Крім того, вторинні аналізи тих самих експериментальних даних свідчать про те, що лікування rhSOD може зменшити частоту розвитку ретинопатії у недоношених дітей. 20 Будь-який такий вплив, ймовірно, матиме значний та сприятливий вплив на економічну ефективність лікарського засобу.

Зміни в деяких аспектах догляду за новонародженими, оскільки початкове дослідження було припинено 10 років тому, такі як збільшення використання CPAP, можуть зменшити частоту фонових БЛД, тим самим впливаючи на економічну ефективність rhSOD. У зв'язку з цим Сміт та ін. визначив, що, хоча між 1994 і 2002 рр. спостерігалася тенденція до зниження рівня важких БПР, ймовірність будь-якого БЛД залишалася незмінною. Хоча в даний час бажана подальша клінічна оцінка rhSOD, ми обережно оптимістичні щодо того, що наші результати залишаються актуальними.

Інший набір обмежень стосується завершення цього аналізу разом із рандомізованим дослідженням. За певних обставин допомога, що надається у таких судових провадженнях, може не бути узагальненою для несудового провадження. Дослідження також використовувало дещо короткий однорічний часовий горизонт, після чого можуть виникнути відмінності у використанні ресурсів для хронічних захворювань. Незважаючи на ці міркування, ми вирішили не моделювати результати поза випробувальним періодом через суттєві припущення, необхідні для такого аналізу рішення. 24 Враховуючи, що в протоколі дослідження не передбачається допомога, окрім терапії rhSOD, і що експеримент проводився в декількох умовах, ми впевнені, що результати мають прийнятну зовнішню валідність; однак післяреєстраційну перевірку цієї презумпції слід проводити після подальших клінічних випробувань та можливого схвалення Управління з контролю за продуктами та ліками.

Оскільки rhSOD комерційно недоступний, ціну за дозу слід розглядати лише як початкову оцінку. Наш аналіз чутливості показав, що економічна ефективність лікування rhSOD для запобігання довгостроковим легеневим ефектам залишається прийнятною навіть при значно вищих одиничних витратах ліків.

Коротко, цей ретроспективний аналіз підтверджує потенційну економічну доцільність лікування rhSOD. Наступні клінічні випробування, ймовірно, будуть проведені до затвердження регулятором клінічного використання. Ці дослідження повинні включати перспективні заплановані економічні оцінки з метою охоплення більш широкого спектру витрат, що мають відношення до соціальної перспективи в довгостроковій перспективі та з урахуванням впливу нейросенсорних результатів на ресурси.