Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Сьогодні оновлене та зростаюче значення інфекційної патології є загальновизнаним: поява нових збудників, стійких штамів, процесів з невідомою досі клінічною експресією, дуже складних станів. У той же час клінічна мікробіологія та інфекційні хвороби зазнали значного розвитку у відповідь на виклик, що постає перед поточною інфекційною патологією. Інфекційні хвороби та клінічна мікробіологія - офіційна публікація Іспанського товариства SEIMC. Він відповідає науковій гарантії цього Товариства, подвійній функції розповсюдження наукових досліджень, як клінічних, так і мікробіологічних, що стосуються інфекційної патології, та сприяє постійному навчанню тих, хто зацікавлений у цій патології, через статті, орієнтовані на цю мету та підготовлені Найвищим рейтингом авторів, запрошених журналом.

Індексується у:

Поточний зміст індексу/Клінічна медицина, JCR, розширений SCI, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, CANCERLIT, SCOPUS

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

екстрагепативні

Вірус гепатиту С (ВГС) принципово характеризується своїм гепатотропізмом та здатністю викликати хронічний гепатит, цироз печінки та гепатоцелюлярну карциному. Крім того, цей мікроорганізм може спричинити різні позапечінкові клінічні прояви, багато з них через імунологічні зміни, які він виробляє, як наслідок його лімфотропізму та його здатності стимулювати проліферацію В 2-лімфоцитів. Ці процеси відбуваються приблизно у третини пацієнтів з ВГС-інфекцією, як правило, через кілька років розвитку інфекції. У деяких випадках ці прояви важко відрізнити від змін, спричинених алкоголем, наркотиками, різними наркотиками або зараженням іншими вірусами.

У цій статті досліджено сутнісні особливості цих позапечінкових проявів ВГС-інфекції. Інші статті детально аналізують печінкові прояви зараження цим вірусом 4 .

Кріоглобулінемія - це імуноглобуліновий розлад, що полягає у випадінні цих білків у сироватці при температурі нижче 37 ° С. Ці імуноглобуліни можуть бути моноклональними, поліклональними або змішаними. У хворих на ВГС-інфекцію криоглобулінемія, як правило, спричинена останнім із цих трьох класів імуноглобулінів, звідси її назва змішана кріоглобулінемія.

До того, як дізнатися про взаємозв'язок цього процесу з ВГС, він був відомий під назвою есенціальна змішана кріоглобулінемія, назва, яка продовжує бути чинною для випадків цього захворювання, не пов'язаного з ВГС або з іншою визначеною етіологією. ВГС відповідає приблизно за три чверті змішаних випадків кріоглобулінемії, і цей процес, ймовірно, відбувається як мінімум у чверті пацієнтів з ВГС-інфекцією 3 .

Васкуліт відіграє вирішальну роль у патогенезі змішаної кріоглобулінемії, викликаючи відкладення імуноглобулінів на стінках судин. Зазвичай це лейкоцитокласичний васкуліт, який в основному вражає менші судини і, в меншій мірі, судини середнього калібру. Як правило, є родовища моноклонального імуноглобуліну М (IgM) разом з поліклональним імуноглобуліном G (IgG). Сам ВГС часто виявляється в уражених тканинах, але саме імуноглобуліни, разом із активацією комплементу, яку вони викликають, справді відповідають за васкуліт. Типова для цього процесу аномалія у виробництві імуноглобуліну обумовлена ​​моноклональним та поліклональним розширенням лімфоцитів групи В, імовірно спричиненим ВГС.

Клінічні прояви сильно варіюються від випадку до випадку. Є пацієнти, які просто мають кріоглобулінемію без будь-яких супутніх симптомів. Серед найпоширеніших проявів виділяється пурпура, яка часто супроводжується артралгією, міалгією та слабкістю в нижніх кінцівках. Інтенсивність пурпури може коливатися в широких межах - від кількох ізольованих петехій до великих зливних та некротизуючих уражень шкіри 2. Це пальпуються ураження, які особливо вражають нижні кінцівки, особливо область щиколотки та її оточення. Рідше вони з’являються на верхніх кінцівках, животі та сідницях.

Артралгії та міалгії також переважно вражають нижні кінцівки, особливо коліна, щиколотки, а також проксимальні плесно-фалангові та міжфалангові суглоби ніг.

Захворювання нирок також спостерігається приблизно у чверті пацієнтів, як правило, з мембранопроліферативного гломерулонефриту (див. Нижче).

Іншими менш частими проявами є феномен Рейно та периферична полінейропатія, яка зазвичай є аксональною, чутливою і проявляється болем та парестезією. Також були описані випадки мультиплексу мононевритів та синдрому Гійєна-Барре. Рідше - захворювання центральної нервової системи.

Хронічна стимуляція лімфатичних тканин, типова для змішаної кріоглобулінемії, що спричиняє HCV, зазвичай спричиняє розвиток доброякісних лімфатичних клітин, але в деяких випадках можуть розвиватися моноклональні популяції, особливо неходжкінські лімфоми, які переважно виникають у печінці або в слинах залоз 5 . Ці новоутворення зустрічаються переважно у пацієнтів літнього віку із тривалою змішаною кріоглобулінемією. Різні фактори можуть впливати на його етіологію, такі як генотип HCV, оскільки вони були описані особливо для генотипів 1b і 2a, а також генетична схильність пацієнта.

Діагноз змішаної кріоглобулінемії ставлять шляхом виявлення відкладень IgM та IgG в уражених тканинах, особливо в судинах, і шляхом перевірки осадження цих імуноглобулінів у сироватці крові при низьких температурах. Чим вищі титри кріоглобуліну, тим важливішими є клінічні прояви. Для того, щоб виявити кріоглобуліни в сироватці крові, необхідно зберігати зразки крові при температурі, подібній до температури тіла, протягом всієї їх обробки, оскільки в іншому випадку імуноглобуліни випадають в осад, а результат тесту є помилково негативним. Найбільш характерні лабораторні відхилення цього процесу також включають позитивність до ревматоїдного фактора та зниження рівня комплементу С3, С4 та СН50.

Різні дослідження показали сприятливу реакцію на лікування інтерфероном альфа (IFN-α), особливо для пурпури, але також і для інших проявів, таких як протеїнурія. На реакцію може знадобитися кілька тижнів, і повторення процесу часто трапляється після припинення лікування. Також повідомлялося про відповіді на ІФН та рибавірин. Виходячи з цього, представляється доцільним рекомендувати таке ж лікування змішаної кріоглобулінемії, як і хронічного гепатиту, спричиненого ВГС, тобто комбінацію пегільованого ІФН та рибавірину 6,7 .

Іншими методами лікування, які традиційно застосовуються при змішаній кріоглобулінемії, є плазмаферез для елімінації кріоглобулінів із сироватки крові та кортикостероїди, циклоспорин та інші імунодепресанти з метою зменшення вироблення кріоглобулінів та послаблення запальної реакції, що спричиняє відкладення те саме. Всі ці методи лікування можуть бути корисними при загостренні процесу, але не було показано, що вони впливають на довгостроковий прогноз. Існує також побоювання, що імунодепресивні препарати сприяють реплікації ВГС 9. Отже, використання всіх цих продуктів не є виправданим у випадках із незначними симптомами 10 .

Захворювання нирок, яке найчастіше асоціюється з ВГС-інфекцією, це мембранопроліферативний гломерулонефрит. Його поширеність варіюється в залежності від географічного району, і особливо це характерно для Японії. У хворих пацієнтів зазвичай спостерігається астенія, набряки та гіпертонія.

У цьому процесі часто спостерігаються типові зміни змішаної кріоглобулінемії, такі як позитивність ревматоїдного фактора та зниження рівня комплементу. Подібним чином у багатьох випадках кріоглобуліни виявляються в сироватці крові. Вони також можуть збільшити значення сечовини та креатиніну, хоча більшу частину часу незначним чином. Гіпоальбумінемія є загальним явищем, а протеїнурія з нефротичним діапазоном - при аналізі сечі, тобто вище 3,5 г/добу. При нирковій біопсії спостерігаються відкладення IgG, IgM та комплементу.

Більшість експертів рекомендують лікувати цю особу пегільованим ІФН та рибавірином, незалежно від того, є захворювання печінки чи ні. Однак у випадках запущеної ниркової недостатності рибавірин не слід застосовувати, оскільки він не піддається діалізу та може спричинити анемію. Кортикостероїди також можуть мати певне застосування.

Ця нефропатія також пов’язана з ВГС-інфекцією, хоча вона не така часта, як мембранопроліферативний гломерулонефрит, і зазвичай не пов’язана з наявністю кріоглобулінів та рештою змін, типових для змішаної кріоглобулінемії.

Етіопатогенез цього процесу невідомий, але припускають, що він викликаний клубочковим і канальцевим відкладенням імунних комплексів, утворених антигенами ВГС та антитілами, спрямованими проти нього. Значення сечовини та креатиніну також можуть зростати, а протеїнурія з нефротичним діапазоном є дуже поширеною. Лікування подібне до лікування мембранопроліферативного гломерулонефриту 12 .

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура - це аутоімунне захворювання, що складається з масивного руйнування тромбоцитів, що може спричинити серйозні ускладнення кровотечі. У пацієнтів з ВГС-інфекцією цей процес відбувається частіше, ніж у загальної популяції, і він також викликаний антитромбоцитарними антитілами IgG, імовірно індукованими самим ВГС. .

При тромбоцитопенічній пурпурі, пов’язаній з ВГС, титр антитіл не обов’язково пов’язаний із ступенем пенії тромбоцитів.

Цей процес непросто відрізнити від пенії тромбоцитів, яка спричиняє гіперспленізм, типовий для хронічного захворювання печінки, що викликає ВГС. Можливо навіть, що обидва порушення співіснують у деяких пацієнтів. Антифосфоліпідний синдром, пов'язаний з тромбоцитопенією (див. Нижче) та IFN-α, який часто використовується для лікування ВГС-інфекції, також можуть створювати диференціально-діагностичні проблеми для обох осіб.

Кортикостероїди є основним засобом лікування тромбоцитопенічної пурпури, пов’язаної з ВГС, але реакція в рази гірша, ніж при ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі. Також може бути використаний циклофосфамід 13. У деяких випадках може бути показана спленектомія.

Антифосфоліпідний синдром характеризується наявністю аутоантитіл, які викликають порушення згортання крові з подовженням протромбінового часу та часткового тромбопластинового часу, тромбоцитопенією та іншими порушеннями. Найважливішим клінічним проявом є рецидивуючий тромбофлебіт, а також характерні повторні викидні. Цей синдром пов'язаний із такими захворюваннями, як системний червоний вовчак та деякі вірусні інфекції, включаючи HCV.

На даний момент відомо не так багато деталей про етіопатогенез цього синдрому у пацієнтів з ВГС-інфекцією, але відомо, що аутоантитіла, що характеризують його, спрямовані на ліпопротеїнові епітопи, такі як кардіоліпін або β 2 -глікопротеїн І. ВГС може втрутитися в розвиток аутоантитіл або при утворенні комплексів антитіло-ліпопротеїнові речовини.

Взагалі, антифосфоліпідний синдром, пов’язаний з ВГС-інфекцією, менш інтенсивний, ніж той, що пов’язаний із системною червоною вовчаком. Пероральна антикоагуляція, як правило, показана пацієнтам з тромбофлебітом.

Ідіопатичний фіброз легенів

Згідно з деякими дослідженнями, ідіопатичний фіброз легенів частіше зустрічається у пацієнтів з ВГС-інфекцією, ніж серед загальної популяції. Цей процес характеризується існуванням більш-менш клінічно маніфестованого альвеоліту. При бронхоальвеолярному промиванні спостерігається висока концентрація лімфоцитів і особливо нейтрофілів. Імунні комплекси, відповідальні за інші захворювання, пов'язані з ВГС, також, ймовірно, беруть участь у патогенезі цього суб'єкта 16 .

Диференціальний діагноз ідіопатичного фіброзу легенів дуже широкий. Наприклад, IFN-a також може спричинити це 17 .

Зміна слинних та слізних залоз

Близько 10% пацієнтів з ВГС-інфекцією мають ксеростомію або ксерофтальмію, подібну до тих, що спостерігаються при синдромі Шегрена, хоча, як правило, менш важкі. Це більше вражає жінок. Кріоглобулінемія часто присутня, і антитіл, які зазвичай проявляються при синдромі Шегрена, таких як анти-Ro, анти-La тощо, немає.

Патогенез цього процесу невідомий 18. Патологічно він характеризується лімфоцитарним капіляритом обох залоз, можливо спричиненим самим HCV, що призводить до атрофії залоз. Однак запалення проток залози не спостерігається, як при синдромі Шегрена.

Наразі невідомо, чи лікування ІФН та рибавірином має якусь ефективність у цьому процесі 19 .

Порфірія шкірна пізня

Пізньошкірна порфірія - найпоширеніша форма порфірії, і це зумовлено зниженою активністю ферменту уропорфіриногендекарбоксилази в печінці. Це спадкове, вегетативно-домінантне захворювання, розвитку якого сприяють різні фактори, такі як перевантаження залізом, алкоголізм, різні наркотики та деякі інфекції. Приблизно в половині випадків це викликається ВГС, і це особливо часто у пацієнтів з цирозом печінки 20 .

Серед клінічних проявів цього захворювання - крихкість шкіри, завдяки чому легко виникають поверхневі рани та синці, а також поява пухирців та булл. Всі ці пошкодження більш виражені в місцях, що перебувають на сонці. З часом також виникають пігментація та депігментація, гірсутизм та склероатрофічні зміни шкіри.

У деяких випадках покращення порфірії шкіри спостерігалося при застосуванні ІФН та рибавірину, але флеботомії є найбільш ефективним методом лікування цього захворювання.

За даними деяких досліджень, плоский лишай частіше зустрічається у пацієнтів з ВГС-інфекцією, ніж серед загальної популяції. Це доброякісне розлад, що характеризується появою лускатих, пурпурових і сверблячих папул на поверхнях згиначів та білуватими сітчастими ураженнями на слизовій і статевих органах.

Етіологія цієї сутності невизначена, але, схоже, їй сприяють різні інфекції, імунні розлади, неврологічні захворювання або психічний стрес.

Анатомопатологічно при ураженнях, характерних для цього захворювання, спостерігається дегенерація кератиноцитів та лімфоцитарний та гістіоцитарний інфільтрат верхньої дерми, а іноді і епідермісу.

Не зрозуміло, чи покращує лікування ІФН та рибавірином плоский лишай. У деяких випадках було описано погіршення уражень із застосуванням ІФН 3 .

Різні епідеміологічні дослідження показали поширеність діабету 1 та 2 типів вище, ніж серед загальної популяції, серед пацієнтів із ВГС-інфекцією, особливо серед інфікованих генотипом 22. Розвиток діабету особливо частий у пацієнтів з цирозом 22. Етіопатогенез недостатньо вивчений, але вважається, що сам вірус може знищити острівці підшлункової залози. У деяких пацієнтів спостерігається також резистентність до інсуліну. Поширеність діабету також вища у пацієнтів, які отримують ІФН, тому припускають, що цей препарат сприяє виробленню антитіл проти бета-клітин панкреатичних острівців.

У пацієнтів з ВГС-інфекцією були виявлені різні зміни щитовидної залози, включаючи наявність антитиреоїдних антитіл (антимікросомних, антипероксидазних та антитироглобулінових), у відсотках пацієнтів, ймовірно, вищих, ніж у загальної популяції. Ці антитіла виявляються частіше у жінок, ніж у чоловіків. Імовірно, його наявність обумовлена ​​хронічною стимуляцією лімфатичних тканин, спричиненою ВГС.

З іншого боку, інтерферон може індукувати розвиток тиреоїдиту Хашимото, хвороби Грейвса та гіпотиреозу. Пацієнти з високим титром антитиреоїдних антитіл мають більший ризик розвитку цих процесів при прийомі ІФН 23 .

У таблиці 1 наведені інші клінічні прояви, зв’язок яких із ВГС-інфекцією недостатньо встановлений 24 .

На додаток до зазначених в інших розділах, інші аутоантитіла, такі як антинуклеарні або протигладкі м'язи, також частіші у пацієнтів з ВГС-інфекцією, ніж у загальній популяції 2,3. З цієї причини припускають, що ВГС бере участь у етіології різних системних аутоімунних захворювань, таких як класичний синдром Шегрена, системний червоний вовчак, системний васкуліт, ревматоїдний артрит та запальні міопатії, однак наразі в цьому немає переконливих даних щодо 25 .