| В В | В |
Індивідуальні послуги
Журнал
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Стаття
- Іспанська (pdf)
- Стаття в XML
- Посилання на статті
Як цитувати цю статтю - SciELO Analytics
- Автоматичний переклад
- Надішліть статтю електронною поштою
Показники
- Цитується SciELO
Пов’язані посилання
- Подібне в SciELO
Поділіться
Медичний журнал «Ередіана»
версія В друкована версія ISSN 1018-130X версія Інтернет версія ISSN 1729-214X
Преподобний Мед Херед В т. 21 В п. 1 Ліма В січ. В 2010
Ендокринологічні наслідки при обструктивному апное сну.
Ендокринний вплив обструктивного апное сну.
Енріке Кіпріані 1
1 головний професор медицини. Медична школа Альберто Уртадо. Перуанський університет Cayetano Heredia. Ліма Перу.
Зміни оксигенації, що виникають при синдромі обструктивного апное сну, порушують функціонування тканин усіх органів людини; Що стосується ендокринологічної дисфункції, її аспекти недостатньо відомі. Метою цієї роботи було переглянути існуючу інформацію в цьому відношенні шляхом пошуку посилань MEDLINE між 1995 і 2009 роками (Rev Med Hered 2010; 21: 39-45).
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Ендокринологічна дисфункція, обструктивне апное сну.
Обструктивне апное сну спричиняє та періодично зменшує оксигенацію у всіх органах, порушуючи функцію всіх них; щодо ендокринної дисфункції вони недостатньо відомі. Цей огляд складається з пошуку посилань у Medline, між 1995 і 2009 роками (Rev Med Hered 2010; 21: 39-45).
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Ендокринна дисфункція, обструктивне апное сну.
Обструктивне апное сну (ОПА) спостерігається переважно у людей із ожирінням і навіть більше при екстремальному ожирінні; Однак є люди, які страждають цим синдромом і не страждають ожирінням, і, серед їхніх аналогів, багато людей, що страждають ожирінням, не страждають апное сну, тобто існують інші фактори, що визначають вираження цієї клінічної картини, серед них генетична схильність (1, два).
Велман та ін. (3) продемонструвати важливість легкості колапсу дихальних шляхів під час сну щодо вентиляції та показників апное-гіпопное; Крім того, апное сну у багатьох людей зустрічається з одним центральним компонентом та змішується (центральний та периферичний), особливо у тих, хто страждає серцевою недостатністю (4-6), де симпатична надмірне стимулювання відіграє дуже важливу роль (7-12).
Ненормальне дихання під час сну також характеризується фрагментацією сну, що, в свою чергу, сприяє порушенню функціонування симпатичної нервової системи, виробляючи надмірну продукцію катехоламінів.
Фрагментований сон, а також гіпоксемія викликають дисфункцію гіпоталамуса. Гіпоталамус діє як посередницький орган для нервової інформації, яку він отримує через анатомічні зв'язки з іншими мозковими центрами і порядки, які передає гіпофізу ("ендокринологічний мозок") за допомогою "факторів" або вивільнення гормонів осей, які він контролює. залоза; а також надсилає інформацію до вищих центрів мозку (лімбічна система). Багато ендокринологічних проявів цього синдрому зумовлені дисфункцією гіпоталамуса, що є причиною цього огляду (13,14).
Синдром обструктивного апное сну стосовно ожиріння
При ожирінні надмірна продукція лептину генерується на додаток до запальних факторів, таких як фактор некрозу пухлини альфа та інтерлейкін 6, ці фактори беруть участь в резистентності до інсуліну, що в кінцевому підсумку може зумовити наявність цукрового діабету 2 типу (рис. 1).
Ожиріння також зумовлює ненормальне дихання під час сну, враховуючи зменшення життєвої ємності в декубітальному стані; це також сприяє накопиченню жиру у верхніх дихальних шляхах. Це ненормальне дихання під час сну зменшує оксигенацію (4,15), породжуючи стимуляцію симпатичної нервової системи (16,17), яка через свої периферичні кінці по всьому тілу вивільняє норадреналін (альфа-адренергічний), який переходить у кров також обумовлює стійкість до інсуліну та зменшує його підшлункову секрецію. Так само надлишок норадреналіну генерує або може генерувати артеріальну гіпертензію, іноді дуже важку, як ми побачимо пізніше, на додаток до серцевих аритмій.
Гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова дисфункція щодо ожиріння (позначена зірочкою на малюнку 1) (15), схоже, головним чином через надлишок жиру в животі, а не саме обструктивне апное сну.
Подібне явище відбувається в осі статевих залоз гіпофіза у чоловіків; Добре, якщо надмірна вага не враховується; Здається, що ці люди мали вторинний компроміс із гіпоксемією, але при виправленні показників надмірної ваги свідчать, що останній саме той, який обумовлює зміни осі гіпофізарних залоз. З іншого боку, в гіпоталамусі також генеруються вивільняючі та інгібуючі фактори секреції гормону росту, і ця вісь також змінена (14).
Іншим фактором, який видається важливим при цьому синдромі, є вироблення нейропептиду в гіпоталамусі: орексину-А, секреція якого змінена і, здається, зумовлює частину зниження вентиляції у цих суб'єктів (7).
Обструктивне апное сну та лептиновий синдром
Лептин - це адипокін, що виробляється адипоцитами безпосередньо відносно кількості жиру в організмі, особливо підшкірного жиру на животі; в нормальних умовах він діє як регулятор апетиту. При ожирінні спостерігається центральний опір дії лептину; пацієнти з ожирінням з рівнем плазми, що перевищує норму, не контролюють апетит (8).
Миші з дефіцитом лептину мають схему вентиляції, подібну до такої у пацієнтів із ожирінням із синдромом гіповентиляції; ці тварини коригують свою вентиляційну аномалію при введенні цього білка (9).
У людей з гіповентиляцією та ожирінням рівень лептину в сироватці крові краще прогнозує ступінь гіперкапное під час неспання, ніж індекс маси тіла (10).
У пацієнтів з обструктивним апное сну без гіповентиляції рівень лептину вищий, ніж у пацієнтів із ожирінням, і ці значення знижуються при постійному лікуванні позитивним тиском (CPAP) (11). Тобто центральна резистентність до лептину коригується при корекції вентиляційного розладу.
У пацієнтів із ожирінням із OSA та гіповентиляцією застосування CPAP суттєво знижувало рівень лептину, а також затримку CO2; припускаючи, що краща оксигенація та зниження pCO2 призводять до кращої функції гіпоталамусу за рахунок зменшення центральної резистентності до лептину (12).
Синдром обструктивного апное сну та запалення
Запальні цитокіни рівномірно підвищені в крові людей, що страждають ожирінням; Встановлено взаємозв'язок між цими факторами запалення в крові та вмістом лептину в сироватці крові, які обидва підвищені при ожирінні.
Запальні цитокіни у повітрі, що видихається, у пацієнтів із ОСАС підвищені; як 8-ізопростан, що вимірює окислювальний стрес, інтерлейкін 6, так і фактор некрозу пухлини альфа; але це підвищення не пов'язане з рівнем лептину в сироватці крові, і різниці між курцями та некурцями не виявлено (18); Тобто на рівні дихального дерева існували б інші механізми, що зумовлюють підвищення цих запальних агентів.
Синдром обструктивного апное сну та орексин-А
Орексин-А - це гіпоталамічний нейропептид, який надає стимулюючу дію на апетит і настороженість, і його концентрація в плазмі знижується паралельно з такими факторами: індекс тривоги, індекс апное-гіпопное та шкала сонливості Епворт (19).
Терапія CPAP не тільки покращує нічну гіпоксемію, але також зменшує денну сонливість, яка обумовлює когнітивні дефекти, такі як виконання завдань, таких як керування автомобілем або проблеми з навчанням. Орексин-А знижується лише у пацієнтів з важкою ОСАС, і ці рівні, як правило, коригуються при терапії CPAP (19).
Синдром обструктивного апное та Грелін
Грелін - це поліпептидний гормон шлунково-кишкового походження, який, здається, має стимулюючий ефект на апетит, тобто протилежний лептину; він також має стимулюючу дію на секрецію гормону росту.
Є результати, які відрізняються за рівнем цього гормону в OSAS та його варіацією при терапії CPAP; Деякі стверджують, що не виявляють відмінностей у рівнях цього гормону між нормальними суб'єктами та пацієнтами із OSA (20), тоді як інші (21) описують підвищений рівень цього гормону в OSAS із тенденцією до нормалізації із застосуванням CPAP. Останній вивчав популяцію пацієнтів, у яких апное сну було важчим, ніж те, що оцінювали дослідники, наведені в першу чергу. На даний момент інтерпретація результатів щодо греліну є спекулятивною і вимагає подальшого дослідження.
Синдром обструктивного апное сну та гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова вісь (HPA)
Дослідження осі гіпоталамус-гіпофіз-наднирники при OSAS призвело до суперечливих висновків, оскільки досліджувані пацієнти здаються не порівнянними. Пацієнти були включені без явного виключення пацієнтів з депресією, яка змінює активність осі HPA (22).
В недавній роботі Vgontzas та співавт. (13) обережно виключали пацієнтів з депресією. Його результати підкреслюють наступні висновки (рисунок 2):
а) Рівень кортизолу в плазмі крові через відбір проб кожні 30 хвилин протягом 24 годин був нижчим у осіб із ожирінням, ніж у осіб із нормальною вагою.
b) у пацієнтів з OSAS рівень кортизолу в плазмі крові був вищим, ніж у пацієнтів із ожирінням без OSAS; різниця стала помітнішою за одну ніч.
в) Відповідь АКТГ на фактор вивільнення АКТГ (КРГ) більший у пацієнтів із ожирінням з ОСА або без неї у порівнянні з суб'єктами нормальної ваги.
г) У відповідь на терапію CPAP протягом трьох місяців рівень кортизолу в плазмі знижується у пацієнтів із OSA і наближається до рівня, який спостерігається лише у пацієнтів із ожирінням.
CRH, вивільняючий фактор АКТГ, має потужну стимулюючу дихання дію; Результати, показані вище, свідчать про те, що у цих пацієнтів знижується вироблення CRH і що вона може відігравати посередницьку роль у генезі OSAS.
Вивчаючи вісь гіпоталамус-гіпофіз-наднирники у OSAS із визначенням кортизолу в слині, було помічено, що вона не піднімається вище норми в денний період (23). Загальний кортизол у плазмі крові також не збільшувався у пацієнтів з ОСАС по відношенню до нормальних; і не було суттєвих відмінностей між пацієнтами з OSAS або без неї.
У пацієнтів із ожирінням чоловіків знижується рівень кортизолу в слині та загального кортизолу в плазмі крові, особливо в найнижчий та піковий час циркадного ритму. Рівень кортизолу, як видається, залежить від надлишку вісцерального жиру, а не від загального або підшкірного жиру (23).
Недавно Карнейро та ін. Задокументували, що пригнічення кортизолу дексаметазоном у пацієнтів із ожирінням із ОСАС менше, ніж у пацієнтів із ожирінням без ОСАС (24), навіть після корекції на індекс маси тіла (рис. 3); іншими словами, пацієнти з OSAS мають свого роду стійкість до придушення дексаметазону.
Терапія CPAP протягом 3 місяців досягає значної тенденції щодо придушення кортизолу слини дексаметазоном, а також більшої супресії кортизолу в плазмі після дексаметазону (рис. 3). Таким чином, існує суттєва кореляція між придушенням рівня кортизолу дексаметазоном та покращенням індексу апное-гіпопное; чим менше порушень сну спостерігається у пацієнтів після терапії CPAP, тим більше вони пригнічують рівень кортизолу дексаметазоном (24).
Обструктивне апное сну та синдром тестостерону
Порушення сну частіші та серйозніші зі старінням, особливо у чоловіків (25-27).
Барретт-Коннор та співавт. (28) провели лонгітюдне дослідження за участю 1312 чоловіків протягом трьох років, які були розділені на квартилі відповідно до рівнів загального тестостерону та біологічно активного тестостерону; вони мали середній вік 72 роки. Якість сну вдома вивчали, щоб уникнути лікарняного фактора як втручання, а також проводили інші вимірювання, такі як індекс маси тіла та інші антропометричні характеристики. Вони виявили, що існує взаємозв'язок між низьким рівнем тестостерону та поганою якістю сну, але при повторній оцінці результатів з урахуванням індексів маси тіла; лише результати пацієнтів з найвищим індексом маси тіла залишались значущими.
Авторам не вдалося уточнити, чи проблема з дихальними шляхами пов’язана головним чином із надмірною вагою чи через рівень тестостерону. При коригуванні цих значень з урахуванням індексів маси тіла результати практично втратили статистичну значущість, і навіть найважчі люди не підтримували цієї різниці в якості сну щодо низького рівня тестостерону.
Синдром обструктивного апное сну та гіпофізарно-соматотрофна вісь
Існує знижена реакція на стимуляцію фактором вивільнення гормону росту та аргініном щодо людей із ожирінням та більша різниця навіть у контролі нормальної ваги (14) (Рисунок 4).
Різниця помітна в базових рівнях цих факторів; гормон росту та IGF-1 набагато вищі у пацієнтів із нормальною вагою щодо ожиріння та ожиріння порівняно з пацієнтами із OSA.
Після стимуляції GHRH (гормоном, що вивільняє гормон росту) та аргініном, нормальні суб'єкти реагують значно ефективніше, ніж пацієнти з ожирінням, і вони, в свою чергу, мають більшу реакцію, ніж пацієнти з OSAS (рис.4) (14).
Вивчаючи рівні IGF-1 та їх реакцію на стимуляцію малими дозами рекомбінантного гормону росту, вони спостерігали, що пацієнти з OSAS практично не реагували, тоді як пацієнти з ожирінням та нормальною вагою реагували суттєво (рис. 5). Терапія CPAP коригує аномальну секрецію гормону росту.
Синдром обструктивного апное сну та катехоламіни
OSAS може спричинити важкі адренергічні виділення (16,17) та дати клінічні прояви гіпертонічного кризу, який важко контролювати, а також рівень катехоламіну в сечі в діапазоні тих, що виявляються при пухлинах довгастого мозку наднирників. Хой та співавтори (29) повідомляють, що OSAS може скласти клінічну картину, яку вони кваліфікують як псевдофеохромоцитому (табл. 1). У пацієнтів, яких вони описують, спостерігається важка артеріальна гіпертензія, помітне підвищення екскреції норадреналіну з сечею; Це виробляється усіма кінцевими відділами симпатичної нервової системи, крім надниркових залоз; тоді як адреналін виробляється лише наднирниками. У зареєстрованих випадках усі рівні адреналіну в сечі були нормальними. У описаних пацієнтів терапія CPAP нормалізувала виведення катехоламінів із сечею та артеріальну гіпертензію, яку важко або неможливо було впорати, стала контрольованою.
OSAS має багато корелятів з ендокринною дисфункцією. Причинно-наслідковий зв’язок між ними важко встановити через їх зв’язок з різними суб’єктами багатофакторного походження. Серед них: депресія, серцева недостатність, високий кров'яний тиск, метаболічний синдром і, нарешті, ожиріння, з яким він має тісний генетичний зв’язок.
Гіпоталамічна дисфункція при OSAS із змінами функції пептидів лептину, орексину та CRH відкриває шлях до розвитку фармакологічної корекції цього суб’єкта.