Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Журнал Ендоскопія є офіційним органом Мексиканської асоціації ендоскопії шлунково-кишкового тракту, Парагвайського товариства гастроентерології та ендоскопії травлення, Уругвайського товариства ендоскопії травлення, Інтерамеріканського товариства ендоскопії травлення та Венесуельського товариства ендоскопії травлення.

Індексується у:

CONACYT-CENIDS-BIREME-LILACS-CICH, UNAM-BIBLIOMEX SALUD ARTEMISA

Слідкуй за нами на:

  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Презентація справи
  • Обговорення
  • Етичні обов'язки
  • Захист людей і тварин
  • Конфіденційність даних
  • Право на приватність та інформовану згоду
  • Фінансування
  • Конфлікт інтересів
  • Бібліографія

ендопр

Колоректальний рак є третьою причиною смерті від раку. До 20% цих пацієнтів розвинуть механічну непрохідність кишечника, яка традиційно лікувалася з відводом кишечника та створенням стоми.

У 1991 році було проведено перше розміщення саморозширювального ендопротезу металу товстої кишки для усунення непрохідності через рак товстої кишки. Він може бути паліативним, у разі невиліковної хвороби, або використовуватись як місток до остаточної операції, що дозволяє лікувати пацієнта, відновлювати його гомеостаз та виконувати безпечну планову операцію.

Ми представляємо випадок із 78-річним пацієнтом чоловічої статі, який раніше проходив багаторазові оперативні втручання, з непрохідністю понад 90% просвіту колоректальної області через рак без можливості хірургічного лікування.

Колоректальний рак - третя причина смерті, пов’язана з раком. У 20% цих пацієнтів розвивається механічна кишкова непрохідність, яка традиційно лікувалась з відводом кишечника та стомою.

У 1991 році перший саморозширюваний металевий стент товстої кишки був використаний для лікування непрохідності товстої кишки через рак товстої кишки. Це може бути паліативною процедурою для невиліковної хвороби або використано як міст до хірургічної операції, отже, дозволяючи лікувати та відновлювати гомеостаз пацієнта та проводити більш безпечну планову операцію.

Випадок представлений у пацієнта чоловічої статі 78 років, який раніше отримував багаторазові хірургічні втручання і мав перешкоду понад 90% просвіту колоректальної кишки, вторинну до раку, який не підлягав хірургічному лікуванню.

Рак товстої кишки є третьою причиною смерті від раку, щорічно діагностується понад 10000 нових випадків 1. Рак лівої товстої кишки являє собою більшість випадків, у яких, на жаль, 70% мають запущене захворювання і лише 50% є кандидатами на лікувальну хірургію на момент постановки діагнозу 2. Приблизно у 20% пацієнтів з раком товстої кишки зліва буде мати механічну кишкову непрохідність 3. Екстрена хірургічна операція із шунтуванням товстої кишки та створення стоми, терміналу або петлі є традиційним методом лікування в цих випадках. Однак наявність стоми пов'язана з низькою якістю життя, і з загальної кількості пацієнтів лише 60% будуть прооперовані, щоб повернути стому 2,4. Ентеральні стенти використовувались для паліації раку товстої кишки з 1991 р. Dohmoto et al. і з тих пір вони використовуються для лікування механічної кишкової непрохідності 5 .

Розміщення саморозширюваного металевого ендопротеза (EMAE) дає змогу змінити екстрену хірургічну процедуру з високим рівнем захворюваності та смертності на планову процедуру, шляхом негайної декомпресії товстої кишки та відновлення гомеостазу пацієнта. Цей міст до остаточної операції дозволяє пацієнтові вивчати, проводити стадії та шукати синхронний колоректальний рак та віддалені метастази, що в кінцевому підсумку змінить лікування захворювання 3,6,7 .

У контексті паліації вдала декомпресія була виявлена ​​в 95% випадків із рівнем клінічної відповіді 81%, що визначається як продовження прохідності через 6 місяців після розміщення. Кілька досліджень продемонстрували ефективність ендопротезів, на додаток до зменшення тривалості перебування в лікарні, медичних витрат, кількості операцій з виконання стом і захворюваності та смертності пацієнтів 8 .

Презентація справи

78-річний пацієнт чоловічої статі з переривчастою кишковою непрохідністю. Сім років тому йому поставили діагноз - аденокарцинома прямої кишки, для якої він пройшов резекцію пухлини, сумки Хартмана та сигмовидної колостоми. Через три місяці був проведений успішний колоректальний анастомоз. 5 років тому у нього відбувся рецидив пухлини в низхідній товстій кишці, для чого була проведена резекція низхідної товстої кишки та первинний поперечний колоректальний анастомоз. Він пройшов хіміо- та променеву терапію. Не має іншого відповідного досвіду.

У пацієнта протягом місяця спостерігалася періодична кишкова непрохідність. Колоносопію проводили, виявляючи пухлину на відстані 8 см від анального краю з оклюзією більше 90% просвіту (рис. 1).

А та 1В. Колоноскопія, при якій спостерігається пухлина в прямій кишці, з втратою анатомії та оклюзією більше 90% просвіту. Дата вказує на місце просвіту кишечника.

Пацієнт приймається з адекватним гемодинамічним статусом та евакуацією зі зменшеним калібром для розміщення ендопротезу товстої кишки методом колоноскопії та флюороскопічного контролю.

Вирішено використовувати EMAE діаметром 25 мм з покриттям довжиною 23 см.

Пацієнту, який перебуває в стадії седації, була проведена колоноскопія, в якій вдалося перетнути пухлину в поперечну товсту кишку (рис. 2А і 2В). Оскільки стеноз охоплює майже весь просвіт товстої кишки, через стеноз проходить пневматичний розширювач, який надувається до 20 мм рт. Ст. Протягом 5 хв, розширюючи стеноз (рис. 2C і 2D).

А і 2В. Вони виявляють оклюзію просвіту, вторинну до пухлини. Непрохідність пухлини очищається до поперечної ободової кишки. C і D показують введення та розширення розширювача просвіту кишечника.

Розмір ендопротеза вибирається відповідно до довжини, оціненої колоноскопією, з метою охоплення щонайменше 2 см здорових країв. Вводиться вивільнювач стента, який повинен бути розміщений так, щоб охоплювати здоровий проксимальний край, ділянку стенозу та здоровий дистальний край (рис. 3А). Він випускається до повного розгортання (рис. 3B та 3C).

А. Показує введення стента. 3B і 3C Розміщення ендопротеза спостерігається до його повного розгортання. 3D Проходження ендоскопа через просвіт протеза, спостерігається адекватне розширення.

Колоноскоп пропускають через просвіт ендопротеза, підтверджуючи його адекватне розширення та утримання пухлини (рис. 3D).

Нарешті, розміщення ендопротеза було підтверджено флюороскопією, знайшовши адекватне розміщення та довжину (рис. 4). Під час динамічної флюороскопії проходження стільця спостерігається через EMAE в режимі реального часу.

Флюороскопія після встановлення стента. Спостерігається належне розширення та довжина. Стрілки вказують на рентгеноконтрастну мітку протеза для ідентифікації 2 кінців.

Пацієнт залишається голодувати протягом 12 годин і починають приймати рідини, які він терпить. Через 24 години еволюції дієта прогресувала, і його виписали без ускладнень.

В даний час у пацієнта еволюція протягом одного місяця, у нього діарея, яку лікували лоперамідом, і терміновість, яка з днями покращилася.

Незважаючи на чіткі докази в літературі, розміщення EMAE товстої кишки для лікування непрохідності через рак товстої кишки не є звичайною практикою в наших умовах.

Протези товстої кишки повинні бути зарезервовані для пацієнтів з клінічними симптомами та візуалізацією, що свідчить про злоякісну кишкову непрохідність кишечника без ознак перфорації. Протези рекомендуються при пухлинах, які знаходяться на відстані більше 8-10 см від анального краю, щоб уникнути відчуття чужорідного тіла, а обраним дослідженням є контрастна томографія.9 Важливо встановити клінічний сценарій пацієнта, якому буде призначений EMAE . Це може бути пацієнт з дуже короткою тривалістю життя, незалежно від стадії раку, який потребує лише догляду, щоб поліпшити якість життя, або це може бути пацієнт, який не є кандидатом на операцію, але який може отримати користь від операції хіміотерапія на основі оксиплатину для зняття пухлини 9,10,12 .

Європейське товариство ендоскопії шлунково-кишкового тракту (ESGE) видає настійну рекомендацію із низьким рівнем доказів щодо використання антиангіогенних препаратів у поєднанні з EMAE. Існує декілька ретроспективних серій, які повідомляють про збільшення перфорації протеза (на 17-50%) у пацієнтів, які отримували бевацизумаб, які пройшли ЕМАЕ. Розумно думати, що інші антиангіогени, такі як афільберцепт і регорафеніб, несуть подібний ризик 9,11 .

Клінічним показанням для розміщення EMAE з найвищим рівнем доказовості є паліація невиліковного раку товстої кишки у пацієнта, який має механічну кишкову непрохідність. У цій ситуації керівництво ESGE рекомендує його як перший варіант лікування 9,13. Вони також можуть бути використані для вирішення терміновості пацієнта, який починається зі злоякісної обструкції, як місток до потенційно лікувальної хірургії з хірургічним інтервалом 5-10 днів 3,9 .

У мета-аналізі, в якому було розглянуто 13 досліджень використання EMAE для зменшення обструкції невиліковним колоректальним раком (n = 404) порівняно з відкритою хірургічною операцією (n = 433), було виявлено скорочення часу перебування в лікарні (10 проти 19 днів ), а також менша частота надходження у відділення інтенсивної терапії (0,8 проти 18%). Хіміотерапію також можна розпочати раніше після встановлення EMAE порівняно з відкритою операцією (16 проти 33 днів). Потреба в ілеостомії/колостомії була меншою після введення паліативного стента (13 проти 54%) 6,13 .

Також було встановлено, що ефективність EMAE порівнянна з хірургічним лікуванням, і що початок хіміотерапії після введення паліативного ендопротеза при невиліковному раку товстої кишки може поліпшити виживання 14,15 .

Систематичний огляд Кокрана виявив, що паліативне лікування невиліковного раку товстої кишки за допомогою встановлення стенту товстої кишки зменшує час перебування в лікарні, час процедури та крововтрату, збільшуючи рівень захворюваності та смертності, загальні ускладнення та рівень зараження ран. Він також встановлює, що введення ендопротезування товстої кишки повинно виконуватися ендоскопістами або рентгенологами, що мають досвід у галузі інтервенціонізму 9 .

Доступні матеріали для протезів товстої кишки - це нержавіюча сталь, Elgiloy ® та нітинол, останній найбільш широко застосовується. Нітинол - нікель-титановий сплав, який має пам'ять форми, високу еластичність і сумісний з магнітно-резонансною томографією. Існують біодеградуючі стенти, спочатку розроблені для лікування доброякісних стриктур, які виготовляються із синтетичних полімерів, насамперед полігліколідів, полідіоксанону та полілактидів. Період напіврозпаду in vitro варіюється в залежності від діаметра волокна, структури сітки, типу тканини, куди її поміщали, типу використовуваного біорозкладаного матеріалу, рН та температури.

В даний час можна зробити вибір між критими та непокритими стентами, залежно від наявності або відсутності мембрани навколо металевого стента. Стенти, що охоплюються, були розроблені для запобігання або зменшення росту пухлини і, отже, ранньої оклюзії протеза. Однак недоліком критих стентів є те, що вони мають вищий рівень міграції 17. ESGE рекомендує обидва типи протезів з однаковою безпекою та ефективністю 9 .

Методи розміщення включають лише флюороскопію, лише колоноскопію та їх поєднання. У прямій кишці та дистальній частині товстої кишки можна вибрати один із 2 методів, але для більш проксимальних уражень рекомендується змішаний підхід. Колоноскопія може допомогти наблизитися і пройти по проводовій дроті, а флюороскопія корисна для документування ступеня перешкоди та діагностики перфорації 8,9. Підготовка товстої кишки дистально до стенозу за допомогою клізми рекомендується для забезпечення належного зору колоноскопа 9 .

Розміщення EMAE як містка до хірургічного втручання або як паліація нерезектабельної пухлини спричиняє ускладнення, які спостерігаються частіше порівняно з хірургічним підходом. Це можуть бути незначні ускладнення, такі як легкі або помірні ректальні кровотечі, тимчасові аноректальні болі, терміновість та тимчасове нетримання сечі. Описані інші більш важкі та небезпечні для життя ускладнення, такі як перфорація та смерть (табл. 1) 8,9,18 .

Ускладнення, пов’язані з розміщенням стенту товстої кишки

Буріння 4,8% швидкість перфорації Збільшується, коли потрібна балонна дилатація (19%) Частіше виникає в місцях некрозу пухлини Завжди підозрюйте, коли пацієнт повідомляє про біль
Неадекватна декомпресія Підозра на погане становище або неповне розширення Початкове розширення EMAE може бути недостатнім у перший день. Синхронна карцинома може бути до 5%. Це також може бути наслідком ураження калу або затримки стільця
Міграція Повідомляється про швидкість міграції 4-10% Частіше протягом перших 24 год. Відбувається через технічні фактори, такі як неадекватне розширення, недостатня довжина, малий діаметр та кут нахилу товстої кишки Більш часто у пацієнтів, які отримували хіміотерапію та променеву терапію. використовується для профілактики ураження калу Найчастіше пацієнт залишається безсимптомним, хоча він може повідомляти про симптоми подразнення прямої кишки або реконструкції, такі як біль і запор
Обструкція після успішної декомпресії Найбільш поширеною причиною є надмірне розростання пухлини, яке трапляється у 30%. Частіше у випадках паліації. Щоб уникнути цього, рекомендуються закриті стенти та мають запас здорової тканини 2 см. Це ускладнення можна вилікувати другим стентом. Іншими причинами є міграція і ураження калу
Кровотеча Він виявляється у 0-5% пацієнтів і, як правило, легкий та середній. Як правило, не потребує лікування
Біль Біль у животі та прямій кишці є найчастішим ускладненням, як правило, не потребує лікування та спонтанно розсмоктується. Шинування нижньої прямої кишки пов'язане з важкими тенезмами, цього слід уникати

Коли перешкода або міграція протеза відбувається в контексті паліації, його можна повторно оперувати ендоскопічно, помістивши “протез на протез” або замінивши його 9,18 .

Етичні обов'язки Захист людей і тварин

Автори заявляють, що для цього дослідження не проводились експерименти на людях чи тваринах.

Конфіденційність даних

Автори заявляють, що дотримувались протоколів свого робочого центру щодо публікації даних про пацієнтів.

Право на приватність та інформовану згоду

Автори отримали інформовану згоду пацієнтів та/або суб'єктів, зазначених у статті. Цей документ знаходиться у власності відповідного автора.

Автори не отримали спонсорської допомоги для виконання цієї статті.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.