Еритроцитоз - це збільшення кількості еритроцитів. В недавньому дослідженні в США поширеність первинного еритроцитозу (відомого як поліцитемія віра) становила 44-57/100000. Поширеність вторинного еритроцитозу значно вища, але його кількісна оцінка утруднена через різноманітність причин, що його породжують, та обмеженість даних щодо цього.
Яке визначення еритроцитозу?
Підозрюється еритроцитоз, коли у чоловіків виявляється гемоглобін> 18,5 г/дл або об’єм агломерованих клітин (гематокрит)> 0,52, а у жінок 16,5 г/дл та 0,48 відповідно. Об’єм агломерованих клітин - це відсоток об’єму еритроцитів у цільній крові. У минулому термін поліцитемія використовувався як синонім еритроцитозу. Однак цей термін є неправильним, оскільки поліцитемія передбачає збільшення всіх клітин крові. Абсолютний або справжній еритроцитоз відноситься до ізольованого збільшення маси червоних клітин (вузькоспеціалізований ядерний тест)> 125% від очікуваного для статі та маси тіла. Вимірювання маси червоних клітин може показати абсолютний еритроцитоз або очевидний еритроцитоз (нормальна маса еритроцитів, але зі зменшеним обсягом плазми).
Факторами, пов’язаними з явним еритроцитозом, є ожиріння, надмірне вживання алкоголю, куріння та гіпертонія. Дані деяких невеликих нерандомізованих досліджень вказують на те, що у цих пацієнтів захворюваність та смертність вищі. Однак незрозуміло, чи обумовлено це збільшення підвищеною масою червоних клітин; з іншого боку, жодного рандомізованого дослідження не проводилося, щоб показати, що зменшення обсягу маси червоних клітин зменшує захворюваність або смертність.
Шляхом серійних вимірювань ретроспективне дослідження показало, що 30% пацієнтів нормалізували обсяг еритроцитів і що модифікація факторів ризику, таких як відмова від куріння, може зменшити обсяг цієї маси. Британський комітет із стандартизації у галузі гематології рекомендує застосовувати його вказівки лише до пацієнтів із недавнім тромбозом або з іншими факторами ризику тромбозу або обсягом еритроцитів> 0,54 (3 стандартних відхилення вище середнього).
Чому виникає еритроцитоз?
Причини еритроцитозу в клінічній практиці
►Найпоширеніші причини
• Гіпоксія: Куріння, захворювання легенів або серця, апное сну
• Препарати: діуретики, тестостерон або анаболічні стероїди, еритропоетин
• Поліцитемія
► Рідкісні причини
• Первинний еритроцитоз (властивий еритроцитам): мутація рецепторів еритропоетину
► Вроджені форми вторинного еритроцитозу (властиві еритроцитам)
Змінена спорідненість до оксигемоглобіну:
• Висока спорідненість гемоглобіну до кисню)
• Дефіцит бісфосфогліцератомутази
► Дефекти шляху виявлення кисню :
• Мутація гена VHL (чувашський еритроцитоз)
► Набуті форми вторинного еритроцитозу (властиві еритроцитам)
Центральний гіпоксичний процес:
• Отруєння чадним газом
• Середньогірне середовище існування
• Стеноз ниркової артерії
• Кінцева стадія хвороби нирок
• Кісти нирок (полікістоз нирок)
• Еритроцитоз після трансплантації нирки
Патологічна продукція патологічного еритропоетину:
• Карцинома або аденома паращитовидної залози
• Нирково-клітинний рак
Які клінічні наслідки еритроцитозу?
Окрім ризику основного захворювання, яке може потребувати лікування, існує чітко визначена зв'язок між еритроцитозом, підвищеною в'язкістю крові та ризиком тромбозу. Наприклад, спостереження за когортою Фремінгема виявили зв'язок між групою з найбільшим об'ємом клітинної маси (5 груп загалом) та ризиком серцево-судинної смертності та захворюваності. Співвідношення ризику, скориговане кількома змінними для серцево-судинної захворюваності, становило 1,6 для жінок та 1,29 для чоловіків у віці 35-64 років, які входили до цієї групи.
Симптоми гіпервязкості
• Біль у грудях та животі
• Міалгія та слабкість
• втома
• Головний біль
• Нечіткість зору або симптоми, що свідчать про швидкоплинність амаврозу
• Парестезія
• Психічна повільність, відчуття знеособленості
Для лікування еритроцитозу необхідно врахувати, чи є збільшення гематокриту фізіологічною реакцією. Наприклад, при ціанотичній серцевій недостатності фізіологічною реакцією на гіпоксію є збільшення вироблення еритроцитів, що полегшує виділення кисню, так що лікування еритроцитозу в цій ситуації може погіршити викид кисню в тканини пацієнта та симптоми, такі як задишка.
Як слід вивчати еритроцитоз у первинній медичній допомозі?
Еритроцитоз часто виявляється випадково. Повний аналіз крові слід повторити, щоб перевірити, чи є тимчасове збільшення (мінімальний інтервал 1 тиждень). На додаток до повторного аналізу, слід враховувати гемограми, зроблені в минулому, і якщо гематокрит вже був підвищений або це недавня знахідка. Його наявність протягом деякого часу свідчить про справжній еритроцитоз. Як тільки об'єм клітинної маси перевищує межу, він часто приходить в норму, коли пацієнти проходять обстеження в гематологічній клініці.
Для встановлення найпоширеніших причин підвищеного гематокриту та пошуку симптомів, пов’язаних із підвищеною в’язкістю крові, корисні анамнез та додаткові тести. Запитайте про куріння та вживання алкоголю, вживання тіазидних діуретиків, тестостерону та анаболічних стероїдів або будь-які останні зміни в ліках, що відповідають підвищенню гематокриту, а також про наявність симптомів, що свідчать про обструктивне апное сну, наприклад, сонливість вдень. Еритроцитоз внаслідок серйозних супутніх захворювань, таких як ціанотична вроджена хвороба серця або трансплантація нирки, зазвичай випливає з історії хвороби.
Перші дослідження, які можна провести в первинній медичній допомозі, які допомагають виявити причину постійно підвищеного гематокриту, - це пульсоксиметрія (при гіпоксії) та використання сечових тест-смужок (для нирок). Пацієнтів з гематурією або гіпоксією слід направити до відповідного фахівця.
Алгоритм діагностики еритроцитозу для лікаря загальної практики
Які дослідження будуть проводитись в лікарняних умовах?
Направляйте пацієнтів з постійно підвищеною концентрацією гемоглобіну або об’ємом червоних клітин вище верхньої межі норми до гематолога без очевидної причини для подальшого дослідження. Попросіть термінової консультації у пацієнтів з поліцитемією (підвищений вміст еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів на додаток до підвищеного об’єму агломерованих клітин та пацієнтів із симптомами в’язкості. Діагноз цих пацієнтів радикально змінений описом мутації гена JAK2, відомого як JAK2 V617F, оскільки більше 95% людей з поліцитемією мають цю мутацію. Пацієнтів з еритроцитозом потрібно диференціювати від пацієнтів з ймовірною вторинною причиною, наприклад, курінням або недавніми показаннями до застосування тіазидних діуретиків та пацієнтів без чіткої етіології.
Тести JAK2 проводяться у пацієнтів без чіткої причини, у яких, ймовірно, є поліцитемія. Необхідними гематологічними дослідженнями є мазок крові, щоб спостерігати особливості мієлопроліферативних захворювань, таких як базофілія; визначення феритину в сироватці крові (оскільки дефіцит заліза може маскувати ступінь еритроцитозу); профілі нирок та печінки) та виявлення недіагностованого захворювання нирок або печінки (яке може спричинити еритроцитоз). УЗД черевної порожнини корисно для оцінки спленомегалії. У двох третин пацієнтів з поліцитемією вірусом на звичайній рентгенографії видно збільшену селезінку, хоча вона клінічно не пальпується. УЗД слід проводити всім пацієнтам з високим показником підозри на поліцитемію вірусу та пацієнтам із підтвердженим захворюванням.
Якщо тест на JAK2 негативний, вимірювання еритропоетину в сироватці може бути корисним. Низьке значення вказує на первинне захворювання кісткового мозку і повинно бути приводом для інших досліджень, таких як ті, що виявляють рідкісні мутації, такі як екзон 12 JAK2, який є у 2% пацієнтів з поліцитемією. Аспірація кісткового мозку та біопсія трепфіну також мають застосування. Якщо еритропоетин підвищений, слід шукати екзогенну причину збільшення виробництва. Для пацієнтів без мутації JAK2 та нормального еритропоетину, як правило, наступним кроком є вимірювання маси червоних клітин - остаточний спосіб визначити, чи є справжній еритроцитоз. Слід також враховувати аспірацію кісткового мозку та біопсію трепфіну, а також дослідження рідкісних мутацій.
Як управляється первинним еритроцитозом?
Як управляється вторинним еритроцитозом?
Вроджений еритроцитоз
Описані рідкісні вроджені дефекти гемоглобіну, такі як гемоглобін з високим спорідненістю до кисню. У постраждалих пацієнтів спостерігається мінливий фенотип, але зазвичай вони потребують лікування лише за наявності симптомів липкості. Інші вторинні вроджені причини включають дефекти шляху сприйняття кисню, такі як мутація гена VHL (чувашський еритроцитоз). Вроджений еритроцитоз повинен лікувати фахівець. Терапевтичною основою для цих пацієнтів є флеботомія.
Еритроцитоз вторинний після гіпоксії
Ціанотична хвороба серця, легені та куріння є причинами еритроцитозу як компенсаторного механізму у відповідь на гіпоксію. Труднощі з цими пацієнтами полягають у балансуванні надходження кисню з ефектами гіпервязкості, обумовленої підвищеним гематокритом. У пацієнтів з гіпоксичною хворобою легенів розвиток еритроцитозу пов’язаний із підвищеним ризиком розвитку cor pulmonale та медіаною виживання від 2 до 3 років. Огляд Кокрана підтвердив, що тривала киснева терапія зменшує смертність у пацієнтів із хронічною обструктивною хворобою легень та важкою гіпоксією. Тривала киснева терапія також знижує гематокрит, покращуючи оксигенацію. Тому пацієнтів з легеневим еритроцитозом слід направити до пульмонолога, який призначить лікування для поліпшення оксигенації та усуне основну причину компенсаторного еритроцитозу.
Обструктивне апное сну також може спричинити еритроцитоз, і цих пацієнтів також повинен спостерігати пульмонолог. Дані з невеликих серій випадків показують, що у пацієнтів із симптомами гіпервязкості або об'єму агломерованих клітин> 0,56 показана флеботомія. Було показано, що цільовий об’єм скупчених клітин 0,50-0,52 покращує толерантність до фізичних навантажень.
При ціанотичних вроджених вадах серця розвивається компенсаторний еритроцитоз для підтримання надходження кисню в тканини. Збільшення об’єму скупчених клітин може бути пов’язано із симптомами гіпервязкості, хоча багато пацієнтів залишаються без симптомів, навіть коли гематокрит -> 0,70. Управління цими пацієнтами є складним і повинно вестись у відділенні, яке спеціалізується на ціанотичних вроджених вадах серця. Кровотечі слід проводити лише пацієнтам із симптомами та ізоволемічно, причому цільове значення, розраховане для кожного випадку.
♦ Переклад та короткий зміст: Доктор Марта Паппонетті