(Тонзиліт; фарингіт)

, Доктор медицини, Медичний факультет Єльського університету

розлади

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (2)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (0)
  • Відео (0)

Мигдалини беруть участь у системному імунному нагляді. Крім того, оболонка плоского епітелію з здатністю переробляти антиген і яка включає відповіді В і Т-лімфоцитів бере участь у місцевій оболонці мигдаликів.

Фаринготонзиліти всіх різновидів становлять близько 15% усіх відвідувань лікарів первинної ланки.

Етіологія

Фаринготонзиліти зазвичай вірусні, найчастіше спричинені вірусами застуди (аденовірус, риновірус, грип, коронавірус, респіраторно-синцитіальний вірус), хоча іноді вони можуть бути викликані вірусом Епштейна-Барра, вірусом простого герпесу, цитомегаловірусом або ВІЛ.

Приблизно у 30% пацієнтів причиною є бактеріальна. Бета-гемолітичний стрептокок групи А (GABHS) є найпоширенішим організмом (див. Стрептококові інфекції), але Золотистий стафілокок, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Y Хламідіоз пневмонії іноді вони беруть участь. Рідші причини включають Фузобактерії, дифтерія, сифіліс та гонорея.

GABHS частіше зустрічається у віці від 5 до 15 років і нечасто до 3 років.

Ознаки та симптоми

Відмінною рисою є біль при ковтанні і часто стосується вух. Зовсім маленькі діти, які не можуть скаржитися на біль у горлі, зазвичай відмовляються від їжі. Поширені висока температура, нездужання, головний біль та шлунково-кишкові розлади, а також галітоз і приглушений голос. Також можна визначити висип. Мигдалини набряклі і червоні, часто спостерігаються гнійні ексудати. Можуть бути болючі шийні лімфаденопатії. Лихоманка, аденопатія, піднебінні петехії та ексудати дещо частіше зустрічаються у GABHS, ніж при вірусному тонзиліті, хоча вони перекриваються. Інфекція GABHS може спричинити скарлатиноподібний висип (скарлатина).

Та, яку виробляє GABHS, зазвичай розсмоктується протягом 7 днів. Якщо не лікувати ГАБГС, це може призвести до місцевих гнійних ускладнень (наприклад, перитонзилярного абсцесу або целюліту), а іноді до ревматичної лихоманки або гломерулонефриту.

Діагностика

Швидким антигенним тестом, посівом або тим і іншим виключається бета-гемолітичний стрептокок групи А (GABHS)

Сам фарингіт легко розпізнати клінічно. Однак її причину розпізнати не так просто. Нежить і кашель часто вказують на вірусну причину. Інфекційний мононуклеоз передбачається задньою або генералізованою аденопатією шийки матки, гепатоспленомегалією, втомою та нездужанням протягом> 1 тижня; шийка набрякла петехіями на м’якому небі та густими ексудатами мигдаликів. Наявність сірої, товстої приклеєної мембрани, яка легко кровоточить при видаленні, свідчить про дифтерію (рідко в США).

Оскільки GABHS вимагають антибіотиків, його слід діагностувати на ранніх термінах. Критерії досліджень суперечливі. Багато фахівців рекомендують всім дітям проводити швидке тестування на антиген чи посів. Швидкі антигенні тести є специфічними, але не чутливими і можуть вимагати культури, яка має специфічність та чутливість 90%. У дорослих багато фахівців рекомендують використовувати наступні 4 критерії модифікованої оцінки Centor (1):

Історія лихоманки

Відсутність кашлю

Хвороблива передня шийна лімфаденопатія

Пацієнти, які відповідають одному або жодному з критеріїв, навряд чи мають ГАБГС і не повинні проходити подальше тестування. Пацієнти, які відповідають 2 критеріям, повинні пройти інші обстеження. Пацієнти, які відповідають 3 або 4 критеріям, можуть бути додатково обстежені або емпірично проліковані на наявність GABHS.

Довідка про діагностику

1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Широкомасштабне підтвердження балів Centor і McIsaac для прогнозування стрептококового фарингіту групи А. Arch Intern Med 172 (11): 847-852, 2012. doi: 10.1001/archinternmed.2012.950.

Лікування

Антибіотики для GABHS

Тонзилектомія розглядається у разі рецидиву GABHS

Підтримуючі методи лікування включають знеболення, зволоження та відпочинок. Системні або місцеві знеболюючі засоби. Нестероїдні протизапальні засоби є ефективними системними знеболюючими засобами. Деякі клініцисти також дають одну дозу кортикостероїду (наприклад, дексаметазон 10 мг в/м), що може допомогти скоротити тривалість симптомів, не впливаючи на частоту рецидивів або несприятливі ефекти (1). Місцеві засоби для зняття болю доступні у формі таблеток та спреїв; До його інгредієнтів належать бензокаїн, фенол, лідокаїн та інші речовини. Ці місцеві знеболюючі засоби можуть зменшити біль, але їх потрібно часто використовувати і часто впливають на ваше почуття смаку. Бензокаїн, що застосовується при фарингіті, рідко викликає метгемоглобінемію.

Як правило, пеніцилін V вважається препаратом вибору при фаринготонзиліті GABHS; доза становить 250 мг перорально двічі на день протягом 10 днів для пацієнтів із масою тіла 27 кг та 500 мг для пацієнтів із масою тіла> 27 кг. Амоксицилін ефективний і приємніший, якщо потрібен рідкий препарат. Якщо прихильність до лікування вважається складною, ефективною є разова доза бензатину пеніциліну, 1,2 мільйона одиниць ІМ (600 000 одиниць для дітей ≤ 27 кг). Для пацієнтів з алергією на пеніцилін застосовують інші пероральні препарати, такі як макроліди, цефалоспорин першого покоління та кліндаміцин. Розведення безрецептурної перекису водню водою в суміші 1: 1 і полоскання нею сприятиме дебридмінгу та покращить гігієну ротоглотки.

Лікування можна розпочати негайно або відкласти, поки не будуть відомі результати культури. Якщо лікування починається передбачувано, його слід припинити, якщо культури негативні. Подальші спостереження за культурою глотки зазвичай не проводяться. Вони корисні пацієнтам з множинними рецидивами ГАБГ або якщо фарингіт поширюється на тісні контакти вдома чи в школі.

Тонзилектомія

Слід розглянути тонзилектомію, якщо спостерігається рецидивуючий тонзиліт GABHS (> 6 епізодів/рік,> 4 епізоди/рік протягом 2 років,> 3 епізоди/рік протягом 3 років) або якщо інфекція важка і стійка, незважаючи на антибіотики. Іншими критеріями тонзилектомії є обструктивний розлад сну, повторний перитонзилярний абсцес та підозра на рак. (Див. Також Американську академію отоларингології - Керівництво з клінічної практики хірургії голови та шиї: тонзилектомія у дітей [оновлення]). Рішення повинні бути індивідуальними, виходячи з віку пацієнта, численних факторів ризику та реакції на рецидиви інфекції (2).

Існує безліч хірургічних методів виконання тонзилектомії, включаючи електрокаутеризацію, мікродебридацію, радіочастотну абляцію та хірургічну дисекцію. У 2% пацієнтів виникають значні інтраопераційні або післяопераційні кровотечі, як правило, протягом 24 годин після операції або через 7 днів, коли ешар відшаровується. Пацієнти з кровотечами повинні бути госпіталізовані. Якщо при надходженні кровотеча продовжується, пацієнти зазвичай оглядаються в операційній і досягається гемостаз. Усі згустки, що знаходяться в мигдаликовій ямці, слід видалити, а пацієнтів слід спостерігати протягом доби. Післяопераційна IV регідратація пацієнта необхідна у ≤ 3% випадків, можливо, у меншій кількості із застосуванням оптимальної передопераційної гідратації, антибіотиків, анальгетиків та періопераційних кортикостероїдів.

Післяопераційна обструкція дихальних шляхів найчастіше трапляється у 2-річних дітей із уже наявними обструктивними розладами сну та у пацієнтів із патологічним ожирінням або неврологічними розладами, черепно-лицьовими аномаліями або значним передопераційним обструктивним апное сну. Ускладнення зазвичай частіше і серйозніші у дорослих.

Рекомендації щодо лікування

1. Hayward G, Thompson MJ, Perera R, et al: Кортикостероїди як самостійне або додаткове лікування ангіни. Кокранівська база даних Syst Rev., 2012. doi: 10.1002/14651858.CD008268.pub2.

2. Ruben RJ: Рандомізовані контрольовані дослідження та лікування випоту середнього вуха та тонзилярного фарингіту: наскільки випадковими є дослідження та які їх обмеження? Отоларингольний хірургічний засіб на шиї. 139 (3): 333-9, 2008. doi: 10.1016.

Ключові поняття

Сам фарингіт легко розпізнати клінічно, але лише 25-30% випадків, ймовірно, потребують обстеження, щоб визначити, чи не викликаний він стрептококом (тобто стрептококом у горлі).

Клінічні критерії (модифікований бал Centor) можуть допомогти прийняти рішення про проведення досліджень або почати емпіричне лікування антибіотиками, хоча деякі органи рекомендують проводити швидке тестування антигену у всіх дітей, а іноді і культури.

Пеніцилін залишається препаратом вибору при стрептококовому фарингіті; Цефалоспорини або макроліди є альтернативою для пацієнтів з алергією на пеніцилін.