, Доктор медицини, MHS, Медична школа Університету Ломи Лінди

загальні

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (2)
  • Зображення (0)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (2)
  • Відео (0)

Етіологія

Нефротичний синдром може проявлятися в будь-якому віці, але він частіше зустрічається у дітей (особливо при мінімальних захворюваннях), переважно між 1,5 року та 4 роками. Вроджені нефротичні синдроми з’являються протягом першого року життя. У молодшій віковій групі (10% випадків у дітей, але> 50% випадків у дорослих, найбільш частими є:

Амілоїдоз, погано розпізнана причина, є причиною 4% випадків.

ВІЛ-асоційована нефропатія - це тип вогнищевого сегментарного гломерулосклерозу, який виникає у хворих на СНІД.

Причини нефротичного синдрому

Швидко прогресивний GN *

Хвороба Каслмана

Наркотики або речовини

Нестероїдні протизапальні засоби

Шистосомоз (через Schistosoma heematobium)

Вроджені нефротичні синдроми

Дифузний мезангіальний склероз

Фінський тип, тобто дефект нефрину

Резистентний до кортикостероїдів нефротичний синдром

Синдром Дениса-Драша

Адаптація до зменшених нефронів

Хронічна алотрансплантатна нефропатія

* Найчастіше проявляється як нефритичний синдром.

† Інфекційні та постінфекційні причини.

GSFS = вогнищевий сегментарний гломерулонефрит;

Патофізіологія

Протеїнурія спричинена змінами ендотеліальних клітин капілярів, базальної мембрани клубочків (ГБМ) або подоцитів, які зазвичай фільтрують білки сироватки вибірково відповідно до їх розміру та заряду.

Механізм пошкодження цих структур невідомий при первинних та вторинних захворюваннях клубочків, але дані свідчать, що Т-лімфоцити можуть позитивно регулювати фактор циркулюючої проникності або негативно регулювати інгібітор фактора проникності у відповідь на неідентифіковані імуногени та цитокіни. Інші можливі фактори включають спадкові дефекти інтегральних білків діафрагмальних щілин клубочків, активацію комплементу, що веде до пошкодження клітин епітелію клубочків, і втрату негативно заряджених скупчень, прикріплених до білків GBM та GBM.

Ускладнення нефротичного синдрому

Це розлад спричиняє втрату сечею високомолекулярних білків, особливо альбумінів, а також опсонінів, імуноглобулінів, еритропоетинів, трансферину, білків, що зв’язують гормони (включаючи глобулін, що зв’язує гормони щитовидної залози, і білок, що зв’язує вітамін D), а також антитромбін. ​​III. Дефіцит цих та інших білків сприяє різним ускладненням (див. Ускладнення нефротичного синдрому); інші фізіологічні фактори також можуть зіграти свою роль.

Ускладнення нефротичного синдрому

Сприяючі фактори

Набряки (включаючи асцит та плевральний випіт)

Генералізоване збільшення проникності капілярів внаслідок гіпоальбумінемії зі зниженням онкотичного тиску

Можливо ниркова затримка натрію

Інфекція (особливо целюліт, а у 2-6% випадків - спонтанний бактеріальний перитоніт)

Можливо втрата опсонінів та імуноглобулінів

Втрата еритропоетину та трансферину

Зміни результатів тесту на функцію щитовидної залози (раніше пацієнти з гіпотиреозом потребують збільшення дози заміщуючого гормону)

Втрата глобуліну, що зв’язує гормони щитовидної залози

Гіперкоагуляція та тромбоемболія (особливо тромбоз ниркових вен та легенева емболія, які спостерігаються у 5% дітей та 40% дорослих)

Втрата антитромбіну III

Посилений печінковий синтез факторів згортання

Гіпервязкість, спричинена гіповолемією

Білкова недостатність у дітей (іноді з ламким волоссям і нігтями, алопецією та затримкою росту)

Втрата білка

Зниження вироблення печінки

Іноді зниження всмоктування вторинне набряку брижі

Підвищений синтез печінкових ліпопротеїнів

Дисліпідемія при атеросклерозі

Затримка натрію в нирках

Застосування кортикостероїдів

Дефіцит вітаміну D через втрату білка, що зв’язує вітамін D

Можливо, гіповолемія, інтерстиціальний набряк та використання нестероїдних протизапальних препаратів

Проксимальна канальцева дисфункція (набутий синдром Фанконі) з глікозурією, аміноацидурією, виснаженням калію, фосфатурією, канальцевим ацидозом нирок, бікарбонатурією, гіперцитратурією та урикозурією

Токсичний вплив на канальцеві клітини нирок, вторинний до великої кількості білків, які вони реабсорбують

Ознаки та симптоми

Первинні симптоми включають анорексію, нездужання та помутніння сечі (спричинені високим рівнем білка).

Це може спричинити затримку рідини

Задишка (плевральний випіт або набряк гортані)

Біль у животі (асцит або, у дітей, набряк брижі)

Можуть з’являтися відповідні ознаки, включаючи периферичні набряки та асцит. Набряк може приховати ознаки втрати м’язів, і на нігтьових ложах з’являються паралельні білі лінії (лінії Мюрке).

Інші ознаки та симптоми можна віднести до численних ускладнень нефротичного синдрому (див. Ускладнення нефротичного синдрому).

Діагностика

Взаємозв'язок між концентрацією сечі у випадкових зразках білка та креатиніну ≥ 3 або протеїнурією ≥ 3 г за 24 год.

Серологічні дослідження та біопсія нирки, якщо причина не є клінічно очевидною

Діагноз підозрюється у пацієнтів з набряками та протеїнурією при аналізі сечі та підтверджується визначенням білка та креатиніну в випадковій пробі сечі або 24-годинним визначенням білка в сечі. Про причину можуть свідчити клінічні дані (наприклад, системний червоний вовчак, гестоз, рак); коли причина незрозуміла, слід провести інші додаткові дослідження (наприклад, серологію) та біопсію нирки.

Аналіз сечі

A протеїнурія Значущим (3 г білка у зразку сечі, зібраному протягом 24 годин; нормальна екскреція становить 150 мг/добу) є діагностичною знахідкою. Як варіант, співвідношення білка до креатину у випадковій пробі сечі, як правило, надійно оцінює грами білка/1,73 м 2 площі поверхні тіла в 24-годинній пробі (наприклад, значення 40 мг/дл білка та 10 мг/дл креатину в будь-якій пробі еквівалентно знаходженню 4 г/1,73 м 2 у 24-годинній пробі).

Розрахунки на основі випадкових зразків можуть бути менш надійними, коли екскреція креатиніну висока (наприклад, під час спортивних тренувань) або низька (як при кахексії). Однак розрахунки на основі випадкових зразків часто надають перевагу над 24-годинним забором сечі, оскільки збір є більш зручним та менш схильним до помилок (наприклад, через відсутність подальшого спостереження за медичними замовленнями); ці більш зручні тести полегшують відстеження змін, що відбуваються під час лікування.

На додаток до протеїнурії, аналіз сечі він може свідчити про наявність гіпсових зв’язків (гіалінових, зернистих, жирових, воскових або епітеліальних клітин). Ліпідурія, тобто наявність вільних ліпідів або в трубчастих клітинах (овальні жирові тільця), у зліпках (жирові клітини) або у вигляді вільних клітин крові, вказує на клубочковий розлад як причину нефротичного синдрому. Холестерин можна виявити в сечі за допомогою світлової мікроскопії і показує мальтійський перехресний малюнок при спостереженні під поляризованим світлом; Суданську пляму також можна використовувати для розгляду тригліцеридів.

Додаткові тести при нефротичному синдромі

Додаткові тести допомагають охарактеризувати тяжкість стану та його ускладнення.

Концентрація азоту та креатиніну в сечовині в крові залежить від ступеня ураження нирок.

Сироватковий альбумін часто становить 2,5 г/дл.

Загальна концентрація холестерину та тригліцеридів, як правило, підвищена.

Концентрації α- та γ-глобулінів, імуноглобулінів, гормонозв’язуючих білків, церулоплазміну, трансферину та білків комплементу не потрібно регулярно оцінювати, але їх значення також можуть бути низькими.

Оцінка вторинних причин та нефротичного синдрому

Корисність тестів на вторинні причини нефротичного синдрому (див. Причини нефротичного синдрому) є суперечливою, оскільки його результати є низькими. Тестування найкраще проводити відповідно до клінічного контексту. Можуть бути включені такі визначення:

Глюкоза або глікозильований Hb (HbA1c) у сироватці крові

Серологічні тести на гепатит В і С

Електрофорез білків сироватки та сечі

Серологічний тест на сифіліс (наприклад, швидкий реагін плазми)

Оцінка антитіл проти ВІЛ

Концентрації комплементу (СН50, С3, С4)

Результати можуть змінити лікування та усунути необхідність біопсії. Наприклад, наявність кріоглобулінів свідчить про змішану кріоглобулінемію (наприклад, спричинену хронічними запальними розладами, такими як системний червоний вовчак, синдром Шегрена або інфекція вірусом гепатиту С), а спостереження моноклонального білка в сироватці сироватки або білку сечі вказує на моноклональну гаммапатію (наприклад, множинна мієлома), особливо у пацієнтів віком> 50 років з анемією.

біопсія нирки Дорослим показано діагностувати розлади, що викликають ідіопатичний нефротичний синдром. У дітей цей синдром, швидше за все, зумовлений мінімальними змінами захворювання і, як правило, передбачається без біопсії, якщо тільки пацієнт не покращиться під час тесту на кортикостероїди. Конкретні результати біопсії обговорюються в розділі для кожного розладу.

Прогноз

Прогноз варіюється залежно від причини. Повні ремісії можуть виникнути спонтанно або під час лікування. Загалом прогноз сприятливий при розладах, які реагують на прийом кортикостероїдів.

У всіх випадках прогноз може бути гіршим за наявності: