(Епістаксис)

, Доктор медичних наук,

  • Медичний центр Монтефіоре, Університетська лікарня Медичного коледжу імені Альберта Ейнштейна

кровотеча

Деякі люди страждають носовою кровотечею досить часто, а інші рідко. Може бути лише струмінь крові або сильна кровотеча. Якщо пацієнт ковтає кров, вони часто зригують, оскільки кров подразнює шлунок. Проковтнута кров може проходити через травний тракт і з’являтися в калі, який виглядає у вигляді чорного смолистого стільця.

Передня носова кровотеча

Кровотеча з носа зазвичай надходить з передньої частини носа (передня носова кровотеча) з дрібних кровоносних судин, що існують у хрящі, що розділяє дві ніздрі. Цей хрящ є носовою перегородкою, і він містить безліч кровоносних судин. Більшість передніх кровотеч із носа скоріше обурливіші, ніж серйозні.

Задня носова кровотеча

Кровотеча з кровоносних судин у задній частині ніздрів (задня носова кровотеча), хоча і рідко, проте є більш небезпечним та важким для лікування. Задня носова кровотеча, як правило, включає великі кровоносні судини, ніж передня носова кровотеча. Оскільки ці судини знаходяться в задній частині ніздрів, лікареві важче отримати доступ до них для лікування кровотечі. Задні носові кровотечі, як правило, виникають у людей з атеросклерозом (який зменшує або блокує кровотік в артеріях), у тих, хто страждає розладами кровотечі, у тих, хто приймає препарати, що змінюють згортання крові, або хто переніс операцію носа або пазухи.

Причини

Кровотеча з носа виникає при подразненні внутрішньої оболонки (слизової оболонки) носових ходів або при розриві кровоносних судин в носових ходах. Причин кровотечі з носа багато. У тих, хто отримує лікування аспірином (ацетилсаліциловою кислотою) або іншими препаратами, що перешкоджають згортанню крові (антикоагулянти), у тих, хто страждає порушеннями кровотечі, та тих, хто зміцнює артерії (артеріосклероз), частіше розвивається носова кровотеча.

Часті причини

Найпоширенішими причинами носової кровотечі є

Травма (наприклад, видування або колювання носа)

Коли волога внутрішня оболонка ніздрів стає сухою (як взимку)

Рідші причини

До менш поширених причин кровотечі з носа належать

Носові або синусові пухлини

Системні розлади (що впливають на весь організм)

Високий кров'яний тиск (гіпертонія) може допомогти підтримувати носову кровотечу після її початку, але навряд чи це справжня причина.

Деякі причини та особливості кровотечі з носа

Загальні ознаки † та докази

Дмухає або колупає ніс

Травма або інша травма носа

У пацієнтів, які повідомляють про таку поведінку або травми

Сухість слизової, що вистилає ніс, що виникає, коли вона холодна

Сухість зазвичай виявляється під час сканування

Носові інфекції (наприклад, застуда або синусит)

Виділення з носа, іноді густі або знебарвлені і утворюються скоринки в ніздрях

Часто слизова оболонка носа здається сухою і болючою

Системні захворювання, такі як важкі захворювання печінки або СНІД

Пацієнти, як відомо, мають ці порушення

Сторонній предмет (чужорідне тіло) в носі, особливо у дітей

Нерідко повторювані носові кровотечі та/або смердючі виділення з одного боку носа

Зазвичай у літніх людей

Розширення дрібних кровоносних судин (телеангіектазії) в області обличчя, губ, оболонок, що вистилають рот і ніс (слизова оболонка), і кінчиків пальців рук і ніг

Зазвичай у пацієнтів з членами сім'ї, які страждають розладом

Пухлини (доброякісні або злоякісні) носових ходів або навколоносових пазух

Іноді всередині ніздрів можна визначити масу

Шишка на одному боці носа

Можна замовити комп’ютерну томографію (КТ)

Перфорація в носовій перегородці (перегородка, що розділяє ніздрі)

Перфорація, яку можна виявити під час огляду

Іноді у суб’єктів, які часто нюхають кокаїн

У пацієнтів, у яких була носова кровотеча або кровотеча в інших областях, таких як ясна

Можна замовити аналізи крові, включаючи повний аналіз крові та тести для вимірювання того, як швидко утворюється тромб

* Порушення, які можуть спричинити кровотечу з носа, частіше виникають у пацієнтів із розладом кровотечі або тих, хто лікується препаратами, що перешкоджають згортанню крові. У цих пацієнтів кровотеча, як правило, важче і важче піддається лікуванню.

† Характеристика включає симптоми та результати огляду лікаря. Згадані особливості є загальними, але не завжди присутніми.

Оцінка

Наступна інформація може бути корисною для прийняття рішення про необхідність обстеження лікаря, а також для того, щоб знати, чого очікувати під час цього обстеження.

Попереджувальні знаки

Зіткнувшись із носовою кровотечею, деякі симптоми та характеристики викликають занепокоєння. До цих факторів належать такі

Ознаки надмірної крововтрати (наприклад, слабкість, непритомність або запаморочення при вставанні)

Застосування препаратів, що перешкоджають згортанню крові

Ознаки розладу кровотечі або відомого розладу кровотечі (наприклад, гемофілія)

Останні епізоди носової кровотечі, особливо без чіткої причини

Препаратами, які найчастіше впливають на згортання крові, є: аспірин (ацетилсаліцилова кислота), клопідогрель, варфарин та нові препарати, які ви приймаєте всередину (так звані нові пероральні антикоагулянти), такі як ривароксибан та апіксабан.

Ознаки розладу кровотечі включають

Численні дрібні червоні плями на шкірі (петехії)

Багато великих синців

Десни, які легко кровоточать

Кривавий або смолистий стілець

Кров у сечі

Надмірна кровотеча під час чищення зубів, здачі аналізу крові або незначних порізів

Дуже рясні місячні у жінок

Коли йти до лікаря

Якщо кровотеча не припиняється при натисканні на ніс, негайно зверніться до лікарні. Навіть якщо кровотеча зупинилася, якщо пацієнт має ознаки попередження, їм також слід негайно звернутися до лікарні. Якщо червоних прапорців немає, а кровотеча з носа припинилося (з лікуванням або без нього), а з пацієнтом все в порядку, слід зателефонувати своєму лікарю. Можливо, оцінка не потрібна.

Виступ лікаря

Спочатку лікар запитує про симптоми пацієнта та історію хвороби, а потім проводить фізикальне обстеження. Те, що вони виявляють під час анамнезу та фізичного огляду, часто свідчить про причину носової кровотечі та тести, які, можливо, доведеться зробити.

Під час історії хвороби лікар запитує про:

Очевидні причини кровотечі (наприклад, чхання, видування або ковтання носа та нещодавні інфекції верхніх дихальних шляхів)

Тривалість і кількість попередніх епізодів носових кровотеч та спосіб їх зупинки

Якщо у пацієнта (або будь-якого члена сім'ї) спостерігається розлад кровотечі або будь-яке інше захворювання, яке може спричинити порушення кровотечі

Якщо пацієнт лікується препаратом, який перешкоджає згортанню крові

Порушення, які можуть спричинити порушення кровотечі, включають важкі захворювання печінки (такі як цироз або гепатит) та деякі типи раку.

Під час фізичного огляду лікар спочатку виявляє ознаки серйозної крововтрати (наприклад, серцебиття та гіпотонія) та вираженого високого кров’яного тиску.

Далі лікар звертає особливу увагу на область носа, шукаючи джерело кровотечі. Шкіру також досліджують на наявність ознак розладів кровотечі, включаючи петехії, великі синці та розширення дрібних кровоносних судин у роті та навколо нього, а також на кінчиках пальців рук і ніг.

Якщо кровотеча надходить з передньої частини носа, його зазвичай легко визначити за допомогою ліхтарика. Для виявлення джерела задньої кровотечі використовується гнучка система візуалізації. Однак активна подальша кровотеча може виробляти занадто багато крові, щоб лікар не міг визначити джерело, навіть використовуючи системи зору.

Додаткові тести

Зазвичай дослідження крові не потрібно. Аналіз крові слід робити у пацієнтів із симптомами розладу кровотечі та/або ознаками значної крововтрати, а також у осіб із серйозними або рецидивуючими кровотечами з носа. Комп’ютерна томографія (КТ) може бути зроблена при підозрі на чужорідне тіло, пухлину або синусит.

Лікування

Спочатку лікар лікує будь-яку носову кровотечу, як і попередню носову кровотечу. У рідкісних випадках, коли трапляється сильна кровотеча, рідини дають внутрішньовенно, і рідко необхідне переливання крові. Будь-яке відоме або виявлене розлад кровотечі слід лікувати.

Передня носова кровотеча

Кровотеча з кровоносних судин в передній частині ніздрів зазвичай можна контролювати вдома, натискаючи обидві сторони носа протягом 10 хвилин, поки пацієнт залишається сидячим. Не слід натискати на кісткову верхню частину носа. Важливо сильно натискати на ніс і не відпускати ні на хвилину протягом 10 хвилин. Вдома також можна використовувати інші не дуже ефективні методи, наприклад, прикладати лід до носа, вставляти маленькі кульки туалетного паперу в ніздрі і розміщувати голову в різних положеннях.

Якщо носовий тиск не зупиняє кровотечу, його слід повторювати ще 10 хвилин. Якщо кровотеча не припиняється ще через 10 хвилин, слід звернутися до лікаря. Зазвичай лікар прикладає кілька шматочків бавовни до кровоточить ніздрі. Бавовна просочується місцевим анестетиком (наприклад, лідокаїном), пов’язаним із препаратом, що призводить до закриття судин в носі (наприклад, фенілефрину). Потім ніс натискають приблизно на 10 хвилин і вату видаляють. У випадках незначних кровотеч більше нічого не роблять. Крім того, іноді лікар наносить спеціальну пінопластову губку (назальний набір) на бік кровотечі. Набрякла губка зупиняє кровотечу. Губку видаляють через 2 - 4 дні.

При більш серйозних або періодичних кровотечах лікар іноді закупорює (припікає) джерело кровотечі хімічним препаратом, нітратом срібла або електричним скальпелем (електрокаутеризація). Якщо ці методи неефективні, доступні різні типи балонних назальних зондів для стиснення області кровотечі. У рідкісних випадках лікареві може знадобитися повністю закласти ніздрю з одного боку довгою смужкою марлі. Закладання носа зазвичай очищається через 3-4 дні.

Задня носова кровотеча

Кровотеча з кровоносних судин в задній частині носа дуже важко зупинити і може загрожувати життю. При такій носовій кровотечі техніка стиснення носа не зупиняє кровотечу. Стиснення просто змушує кров текти в горло, а не через ніс. Для лікування заднього відділу носової кровотечі лікар іноді поміщає в ніздрю балон спеціальної форми і надуває його, щоб стиснути місце кровотечі. Однак цей та інші види заднього носового ущільнення дуже незручні та заважають диханню пацієнта. Заспокійливі засоби зазвичай вводять внутрішньовенно перед встановленням балона та тампонадою. Крім того, пацієнт повинен потрапити до лікарні та отримати кисень та антибіотики, щоб уникнути інфекції пазухи або середнього вуха. Тампонада залишається на місці від 4 до 5 днів. Ця процедура незручна, але існують методи лікування, щоб полегшити дискомфорт.

Якщо балон не працює, кровотеча судини потрібно безпосередньо знищити. Для цього проводиться хірургічна процедура, при якій через стінку синуса вводять волоконно-оптичний ендоскоп. Ендоскоп дозволяє лікарю дістатись і закрити (зазвичай затискачем) основну артерію, яка живить кровотечу. Іноді невеликий катетер пропускають через судини під рентгенологічним контролем до місця кровотечі і вводять матеріал, який блокує кровотечу (емболізація).

Ключові поняття

Більшість носових кровотеч (носових кровотеч) виникають у передній частині ніздрів і легко купіруються стисканням обох ніздрів.

Перед носовою кровотечею слід спробувати компресію протягом 10 хвилин.

Якщо компресія не зупиняє кровотечу, зверніться до лікаря.

Коли лікар переглядає історію хвороби та проводить фізикальне обстеження, він запитує пацієнта про можливі розлади кровотечі та вживання препаратів, що змінюють згортання крові, таких як варфарин, клопідогрель, аспірин (ацетилсаліцилова кислота) та інші нестероїдні анти- запальні препарати (НПЗЗ).