Природний анамнез цирозу характеризується безсимптомною фазою, яка називається компенсованим цирозом печінки, а потім симптоматичною та швидко прогресуючою фазою, в якій розвиваються ускладнення, що виникають внаслідок портальної гіпертензії та печінкової недостатності. Ця остання фаза відома як декомпенсований цироз печінки.

цирозом печінки

Нещодавно в природній історії цирозу було запропоновано нову схему, яка описує чотири фази з добре диференційованими клінічними характеристиками та прогнозом:

1 і 2 стадії відповідають пацієнтам із компенсованою фазою цирозу печінки, тоді як стадії 3 і 4 відповідають фазі декомпенсованого цирозу печінки. Тому вважається, що знання фази, в якій знаходиться пацієнт, дозволяє присвоїти прогностичну категорію.4,5

Портальна гіпертензія та стравохідні кровотечі стравоходу:

Асцит.

Асцит - одне з найвідоміших ускладнень захворювання на запущених стадіях і пов’язане з наявністю портальної гіпертензії та порушення функції печінки. Близько 50% пацієнтів з цирозом розвивають асцит протягом 10 років після встановлення діагнозу.8 Існування епізоду асциту класифікує пацієнта до категорії декомпенсованого цирозу і вимагає встановлення конкретних терапевтичних маневрів, оскільки це пов'язано з поганим прогнозом, 50% смертність на 3 роки. У міру прогресування асциту можуть асоціюватися дилюційна гіпонатріємія, рефрактерний асцит та гепато-нирковий синдром, що є ускладненнями, пов’язаними з високою короткочасною смертністю.9 Згідно з останніми рекомендаціями Європейської асоціації з вивчення печінки, асцит діагностується і здійснюється відповідно до рекомендацій, описаних у наступній таблиці.

У разі рефрактерного асциту лікування стає складнішим, а прогноз виживання помітно знижений, частково через його асоціацію зі спонтанним бактеріальним перитонітом, який, у свою чергу, асоціюється в 30% випадків з гепато-нирковим синдромом високої смертності7. -9

Печінкова енцефалопатія.

В даний час він класифікується на три категорії (таблиця 4) і є ще одним з основних ускладнень цирозу, пов'язаних із втратою функціональної здатності клітин печінки та появою портосистемних шунтів, які піддають мозок різним токсинам, головним чином аміаку з кишкова область. Цьому явищу також сприяє виснаження м’язів, характерне для пацієнтів із розвиненим цирозом, що перешкоджає доступності м’язової тканини як органу підтримки для перетворення амонію в глутамін.10

Енцефалопатія пов’язана з поганим прогнозом. Його наявність при гострій печінковій недостатності (тип А) пов’язана з виживаністю від 10 до 40%. Енцефалопатія типу С також пов'язана з поганим прогнозом: виживання лише 42% через 1 рік і 23% через 3 роки після початку першого епізоду.

У пацієнтів з цирозом печінки існує чіткий зв'язок між прогресуванням портальної гіпертензії та особливо відкриттям портосистемних коротких замикань та появою печінкової енцефалопатії.11 На початку вона може бути епізодичною, пов'язаною з чітким осадженням фактор, або спонтанний, що відображає поширене ураження печінки та клітини із втратою амонійної детоксикаційної здатності, який вважається основним метаболітом, що бере участь у нервово-психічних симптомах захворювання.

Коли енцефалопатія повторюється, її можна класифікувати за ступенем тяжкості зміненого психічного стану. Критерії Вест-Хейвена є найбільш широко використовуваними в клінічній практиці в нашій країні. 10-11

Інфекції.

Бактеріальні інфекції є частим проявом цирозу печінки. Порівняно з 5-7% частотою внутрішньолікарняних інфекцій, описаною у загальній популяції, у пацієнтів з цирозом 30-40%. Найважливішими факторами ризику розвитку інфекцій є шлунково-кишкові кровотечі та глибоке погіршення функції печінки. Найбільш поширеними інфекціями є спонтанний бактеріальний перитоніт (25%), інфекції сечовивідних шляхів (20%), пневмонія (15%) та спонтанна бактеріємія (12%). Смертність у хворих на цироз печінки, у яких розвиваються бактеріальні інфекції, висока, між 25-50% .7,9,12

Гепатокарцинома

Рак печінки асоціюється з цирозом печінки в 70-80% випадків, саме тому цей стан вважається передопухолевим. П'ятирічне виживання становить лише 8,9%. Частота гепатокарциноми варіюється в залежності від причини цирозу та ступеня фіброзу, із частотою появи від 2,6 до 5,8% на рік.

Гепатокарцинома - явище, пов’язане з природною історією цирозу, особливо якщо його етіологія пов’язана з алкоголем, вірусами гепатиту В і С, гемохроматозом або пізньою порфірією печінки. Хоча спектр симптоматичних можливостей цієї пухлини широкий, деякі гепатоми можна діагностувати у безсимптомних пацієнтів, на фазі, коли операція з висічення, сама трансплантація або алкоголізація пухлини можуть стати лікувальними. Це досягається, коли своєчасно проводяться програми виявлення на основі результатів контрольних ультразвуків

Пацієнтам із цирозом печінки та навіть хворим на хронічний вірусний гепатит С із фіброзом 3 ступеня або хворим на хронічні вірусні захворювання В або С на печінці слід проводити раннє виявлення гепатокарциноми. Найкращий якісно-ціновий метод - це УЗД печінки, проведене досвідченим персоналом, і його ідеальна частота повинна бути кожні 6 місяців. Використання альфа-фетопротеїну як скринінгового маневру не рекомендується через низьку чутливість. Він може бути використаний як діагностичне доповнення або як спостереження у пацієнтів з підвищеними вихідними значеннями та у яких вирішено провести змішане спостереження (рентгенологічне та серологічне).

Прогностичні показники при цирозі печінки.

Оцінка прогнозу вважається практичною користю при прогнозуванні виживання пацієнта. Найбільш широко використовуваний індекс - індекс Чайлда-П'ю15, який відтворюється нижче.

У класі А смертність за один рік вважалася 0 і 15% за 2 роки; у класі В на один рік 20% і від 40% на 2 роки; у класі С смертність становила 55% на один рік і 65% на 2 роки.

Класифікація дитини - Turcotte & Pugh

У 1964 р. Чайлд і Туркотт опублікували систему класифікації, яка стала переважним методом оцінки прогнозу у хворих на цироз печінки. Вони стратифікували пацієнтів, які перенесли шунтову операцію, щоб полегшити портальну гіпертензію відповідно до ризику, емпірично вибравши 5 параметрів (сироватковий альбумін, білірубін в сироватці крові, асцит, енцефалопатія та стан харчування).

Кожну змінну поміщали в один із трьох шарів тяжкості, і один клас оцінювали як клас A (низький ризик), клас B (проміжний ризик) та клас C (високий ризик). Бали підсумовуються з результатом від 5 до 15. Запитання породжувались трьома параметрами (асцит, енцефалопатія та харчування), які вважалися дуже суб’єктивними, і кінцевий результат включає пацієнта у три класи, а не відображаючи спектр терміновості.

У 1972 році П'ю модифікував класифікацію Чайлда-Туркотта як інструмент для прогнозування результатів після портосистемних операцій. Він замінив харчування протромбіновим часом (ПТ), з таким балом: тривалий ПТ 6 с: 3. Для альбуміну температуру порізу було змінено з 3 г. до 2,8 г. І він перевизначив наступні класи А, В та С для загального балу: А: 5-6; В: 7-9 та С: 10-15.

Енцефалопатія, система оцінки така:

  • 1 ступінь (легка): зміни поведінки, зміна ритму сну.
  • 2 ступінь (середня тяжкість): Астериксис, сонливість, сплутаність свідомості.
  • 3 ступінь (важкий): ступор, астериксис, погана реакція на зовнішні подразники.
  • 4 клас (загрожує життю): їжте

Бібліографічні посилання

Навчальні матеріали:

Доктор Фернанда Гарсія Альварадо.
Редакційний комітет Amhigos del Lígado