Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Сімейна медицина - SEMERGEN є засобом зв'язку Іспанського товариства лікарів первинної медичної допомоги (SEMERGEN) у його місії сприяти дослідженню та професійній компетентності лікарів первинної медичної допомоги для покращення здоров'я та догляду за населенням.
Сімейна медицина - SEMERGEN прагне визначити питання щодо первинної медико-санітарної допомоги та надання якісної допомоги, орієнтованої на пацієнта та/або громаду. Ми публікуємо оригінальні дослідження, методології та теорії, а також вибрані систематичні огляди, які базуються на сучасних знаннях для вдосконалення нових теорій, методів або напрямків досліджень.
Сімейна медицина - SEMERGEN - це рецензований журнал, який у своїй політиці публікацій прийняв чіткі та суворі етичні вказівки, дотримуючись вказівок Комітету з питань етики публікацій, і який прагне визначити та відповісти на питання щодо первинної медико-санітарної допомоги та надання високоякісних орієнтована на пацієнта та громадська допомога.

Індексується у:

MedLine/PubMed та SCOPUS

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

жінки

Це 28-річна жінка, яка консультувалась щодо секреції лактози з обох сосків протягом попередніх 15 днів, без будь-яких інших супутніх симптомів.

Він не посилається на особисту чи сімейну історію, що його цікавить: у нього немає алергії, він не проходив відповідних хірургічних втручань і раніше не надходив до лікарні. Вона відвідує консультацію з питань планування сім'ї щорічно для щомісячного внутрішньом'язового контролю протизаплідних засобів із комбінацією естрадіолу енантату 10 мг та ацетофеніду алгестону 150 мкг протягом 2 років. Ви не приймаєте ніяких інших препаратів.

У пацієнтки регулярні менструальні цикли, які тривають 28-30 днів. У нього не було вагітності. Гінекологічні огляди були нормальними для пацієнта.

Фізичний огляд зафіксував: вагу 70 кг, зріст 157 см, артеріальний тиск 115/75 мм рт.ст. та пульс 70 ударів/хв. Голова і шия в нормі; гірсутизм не цінується; і він не представляє неврологічних вогнищ. Огляд і пальпація обох молочних залоз - це нормально; Після натискання на соски виділень не спостерігається, а також маси або пахвової або надключичної аденопатії. Решта фізичного огляду приладів нічим не примітна.

Потрібна загальна біохімія, гемограма та гормони щитовидної залози, які були нормальними. Крім того, запитували гормональний профіль, який показав нормальний фолікулостимулюючий гормон (FSH) та лютеїнізуючий гормон (LH) та пролактин (PRL) 58 нг/мл.

Враховуючи описані висновки, його скерували до кабінету ендокринології для вивчення галактореї-гіперпролактинемії. Запрошено краніальну магнітно-резонансну томографію (МРТ), яка показала зображення, сумісне з мікроаденомою гіпофіза (малюнки 1 та 2). Ендокринолог приймає очікувальну позицію: додаткове фармакологічне лікування не розпочато, а попереднє протизаплідне лікування відмінено - рекомендує використовувати бар’єрні методи. В даний час галакторея стихла.

Рисунок 1. Магнітно-резонансне зображення коронального розрізу, що показує область меншого захоплення з правого боку залози (стрілка).

Малюнок 2. Магнітно-резонансне зображення сагітального розрізу, що показує те саме ураження гіпокаптанта в нижній ділянці залози.

Галакторея визначається як наявність рідкого секрету молочного вмісту з грудей, який виникає через сосок поза фізіологічними періодами - вагітністю, післяпологовим періодом та абортом. На це припадає 1% гінекологічних консультацій, але, за оцінками, 20-25% жінок мають галакторею в певний момент свого життя 1. Немолочні виділення - зеленувато-коричневі, криваво-повільні - не пов’язані з ендокринопатією, і слід шукати інші причини (новоутворення молочної залози, мастит тощо). Вважається, що в більшості випадків галактореї спостерігається підвищення рівня PRL; однак до половини пацієнтів з галактореєю мають нормальний рівень PRL у сироватці крові 2 або принаймні періодичні піки. Ці випадки пояснюються підвищеною чутливістю молочної залози до циркулюючого PRL або зміною циркадного ритму секреції PRL.

PRL - це білок (198 амінокислот, 21 500 кДа), який секретується в лактотропних клітинах передньої частини гіпофіза. Його головним механізмом центрального контролю є інгібітор, і саме дофамін, що виділяється в гіпоталамусі, відповідає за придушення його вивільнення. 3; будь-яка причина, яка перешкоджає синтезу, транспорту до гіпофіза або дії на дофамінові рецептори, спричиняє гіперпролактинемію 4. Верхньою межею норми концентрації ПРЛ вважається 20 нг/мл у чоловіків та 25 нг/мл у жінок.

Гіперпролактинемія може виникати, незалежно від фізіологічних причин (вагітність та лактація), головним чином за трьома механізмами: збій нормального гіпоталамічного інгібування вивільнення PRL, збільшення факторів, що вивільняють PRL, або автономна секреція PRL пухлинами, хоча можуть бути й інші причини (таблиця 1). Найважливішою причиною гіперпролактинемії є PRL-секретуюча лактотропна аденома гіпофіза (пролактинома); 90% пролактиноми - це внутрішньопотокові мікроаденоми; У жінок більше 90% становлять мікроаденоми, особливо у віці від 20 до 40 років, тоді як у чоловіків 60% цих пухлин є макроаденомами (вважається, що ця невідповідність може бути обумовлена ​​дефіцитними симптомами, затримкою консультацій щодо еректильної дисфункції або збільшення темпів зростання) 4. Найпоширенішою причиною гіперпролактинемії є прийом ліків 4 (таблиця 2); як правило, концентрація PRL у сироватці крові підвищується протягом декількох годин або днів після введення препарату та нормалізується через 2-4 дні після його придушення. Беручи до уваги рівень PRL, якщо він перевищує 100 нг/мл, найчастішою причиною є секреторна аденома гіпофіза, тоді як якщо він нижчий, найчастішим походженням є прийом препаратів 5 .

Таблиця 1. Причини гіперпролактинемії 4,5

Таблиця 2. Препарати, що викликають гіперпролактинемію 4,10,15

Клінічні прояви гіперпролактинемії зазвичай легко розпізнати. Типовими симптомами є безпліддя, олігоаменорея та галакторея. Також можуть спостерігатися збільшення ваги та легкий гірсутизм, сухість піхви, диспареунія та втрата лібідо. Клінічні прояви, як правило, пов'язані зі ступенем підвищення рівня PRL: підвищення, що перевищує 100 нг/мл, пов'язане з явним гіпогонадизмом та інфранормальною секрецією естрадіолу з аменореєю, остеопорозом, припливами та сухістю піхви, тоді як нижчі рівні - 20-50 нг/мл, може спричинити недостатню секрецію прогестерону з укороченням лютеїнової фази менструального циклу та безпліддям - яке може відбуватися навіть без відхилень циклу. Неврологічні симптоми можуть проявлятися при макроаденомах 4. Після виключення вагітності на гіперпролактинемію припадає 10-20% випадків аменореї 6. Іншою причиною легкої гіперпролактинемії та безпліддя є синдром полікістозу яєчників, при якому вони пов'язані з гірсутизмом 7 .

Що стосується діагностики цих ситуацій (табл. 3), слід провести детальний фізичний огляд, наголошуючи на даних хіазматичного ураження (бітемпоральна геміанопія), головного болю (внутрішньочерепного ураження), оцінки грудної стінки (ураження оперізувального герпесу) та виявлення ознак гіпогонадизму гіпотиреоз та ниркова недостатність. В рамках додаткових обстежень, про які ми вимагаємо, ми повинні визначити концентрацію PRL у сироватці крові, загальну біохімію, гормони щитовидної залози, FSHLH та тест на вагітність 4,8 .

Таблиця 3. Діагностичні стадії гіперпролактинемії

Коли є гіперпролактинемія, дослідження фокусується на пошуку пухлини гіпофіза, коли виключені фармакологічні причини та гіпотиреоз. Низький рівень PRL може існувати разом із випадково виявленими пухлинами гіпофіза (інциденталомами) 14, які можуть давати помилкові діагнози мікропролактиноми. Бувають також випадки гіперпролактинемії з мінімально підвищеними значеннями та пухлиною гіпофіза більше 1 см: у цих випадках ми повинні проводити диференціальний діагноз з іншими типами пухлин у гіпоталамо-гіпофізарній області та з не секретуючими макроаденомами, які можуть спричинити високі значення PRL (зазвичай нижчі 200 нг/мл) при стисненні стебла гіпофіза (їх називають псевдопролактиномами) 15 .

МРТ - це метод візуалізації, який слід проводити у випадку будь-якого ступеня незрозумілої гіперпролактинемії, щоб виключити етіологію в гіпоталамо-гіпофізарній зоні 6,16 .

Лікування гіперпролактинемій є етіологічним (рис. 3), тому плюси і мінуси відміни препарату необхідно враховувати, коли їх походження є ятрогенним.

Рисунок 3. Алгоритм лікування гіперпролактинемії4,5. PRL: пролактин; МРТ: магнітно-резонансна томографія.

Якщо ураження гіпофіза немає, можна вважати, що його не лікувати, проводячи щорічне визначення PRL (з практикою МРТ, якщо рівні підвищуються) та денситометрію у випадках аменореї в постменопаузі 5 .

Макроаденоми слід завжди лікувати, застосовуючи медичне та/або хірургічне лікування. Медикаментозне лікування агоністами дофаміну є вибором при цих пухлинах. Ці препарати досягають зниження рівня PRL у сироватці крові за 2-3 тижні та зменшення розміру пухлини за 6 тижнів. Хірургічне втручання призначене для випадків, коли спостерігається непереносимість або недостатня ефективність агоністів дофаміну, а також у пацієнтів зі стійкою втратою зору, стійких до медикаментозного лікування. Іноді великі пухлини з легкою гіперпролактинемією гірше диференціюються атиповими пролактиномами, що робить їх менш чутливими до лікування агоністами дофаміну та більш сприйнятливими до хірургічного лікування 4,13. Більш суперечливим є припинення медикаментозної терапії при макроаденомах; це можна розглядати лише при пухлинах розміром 1-1,5 см із стійкою нормопролактинемією протягом щонайменше 2 років і відсутністю ознак пухлини під час лікування. В інших макроаденомах лікування слід підтримувати постійно навіть після менопаузи, оскільки існує високий ризик рецидиву гіперпролактинемії та відростання пухлини 4 .

Ми повинні провести диференціальний діагноз між клінічно нефункціональними та великими пухлинами, які спричиняють помірну гіперпролактинемію (як правило, менше 150 нг/мл) через стиснення стебла гіпофіза та макропролактиному (більше 250-300 нг/мл). Якщо ми знаходимо значення в проміжних межах, ми повинні встановити пробне фармакологічне лікування та дослідити нормалізацію концентрації PRL та зменшення розміру пухлини. Якщо чіткого скорочення обох немає, це більше на користь першого варіанту.

Зі все більш широким використанням МРТ порівняно часто виявляються гіпоінтенсивні зображення (невеликі несекретуючі аденоми, кісти або інфаркти), які неможливо відрізнити від мікропролактиноми; якщо в цій ситуації спостерігається легка гіперпролактинемія, наприклад, індукована ліками, існує ризик інтерпретувати зображення як мікропролактиному 16. Диференціальна діагностика складна, і лише еволюційний контроль може її пояснити.

Інтерес нашої справи полягає у подвійності основної причини цієї гіперпролактинемії. Пацієнт приймав протизаплідні засоби, і це може пояснювати рівень PRL у крові та галакторею. Однак наявність мікроаденоми гіпофіза робило доцільним подальше спостереження. Послідовний контроль нормального рівня сироваткового рівня крові може призвести до припущення, що виявлення мікроаденоми є випадковим (інциденталома) і що походження гіперпролактинемії пов'язане виключно з контрацептивами. Підтримуваний високий рівень PRL сприяв би мікроаденомі як відповідальній за стан, продовжуючи оцінювати корисність спочатку медичного та хірургічного лікування на основі еволюції пацієнта. Підтримуваний рівень PRL у середньо-низькому діапазоні із симптомами компресії стебла гіпофіза та бітемпоральної геміанопією сприяв би аденомі, що не секретує PRL. Тільки еволюція допоможе нам поставити діагноз.

Лікар первинної ланки повинен знати вказівку на запит про визначення рівня PRL у сироватці крові, після виявлення, направити діагноз 2 і, при необхідності, звернутися до ендокринолога для використання методів, не доступних у медичному центрі, і початку лікування.

Автори висловлюють подяку Дра Гільєрміні Монтоліу Форнас, керівнику відділу магнітного резонансу лікарні Universitario La Fe (Валенсія), за допомогу в підготовці цієї роботи.

Листування: M.Á. Розеро Арени. Авда, доктор Песет Алейксандре, 81, двері 21. 46007 Валенсія. Іспанія. Електронна адреса: [email protected]

Надійшла 07.12.2007; прийнято до друку 23.04.2008.