Рекомендувати документи
РЕЗЮМЕ КОМУНІКАЦІЯ І РЕЗЮМЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
Гастрит та гастропатії Mihály Emese dr.1 ■ Micsik Tamás dr.2 ■ Juhász Márk dr.1 Herszényi László dr.1 ■ Tulassay Zsolt dr.1, 3 1
Університет Земмельвейса, медичний факультет, II. Кафедра внутрішніх хвороб, 2І. Інститут патології та експериментальних досліджень раку, Будапешт 3 MTA - SE Molecular Medicine Research Group, Будапешт
Абревіатури СНІД = синдром набутого імунодефіциту; AMAG = аутоімунний метапластичний атрофічний гастрит; ЦМВ = цитомегаловірус; DCAG = дифузний атрофічний гастрит корпусу; ECL = ентерохромаф fi n-подібний; EBV = вірус Епштейна-Барра; HD5 = людський дефенсин 5; ГАВЕ = шлункова антральна судинна ектазія; GVHD = хвороба трансплантат проти господаря; HH = Helicobacter heilmannii; Hp = Helicobacter pylori; IDDM = інсулінозалежний діабет DOI: 10.1556/OH.2014.29807
цукровий діабет; ІМ = кишкова метаплазія; EGFR = реле епідермального фактора росту; MAG = мультифокальний атрофічний гастрит; МОЛОД = асоційована зі слизовою лімфоїдна тканина; micro-NET = мікронейроендокринна пухлина; НПЗЗ = нестероїдні протизапальні препарати; OLGA = Оперативне посилання з оцінки гастриту; PDGF = похідний тромбоцитами фактор росту; ФГ = флегмонозний гастрит; ІПП = інгібітор протонної помпи; PTEN = фосфатаза і гомолог тензину; TNF-α = фактор некрозу пухлини-α 43
Том 155, No2
Я ТЕБЕ ЗАМІТЕЛ
Гастрит - це назва, яка часто використовується як у публічному дискурсі, так і в медичній мові. Однак немає єдиного розуміння змісту позначення, і воно часто використовується різними медичними дисциплінами для опису різних явищ. Неоднозначність, пов’язана з різними інтерпретаціями, також відображається в тому факті, що до цього часу зроблено майже 200 спроб класифікувати гастрит. Більш точне розуміння патологічних деталей патологічних процесів, що розвиваються в слизовій оболонці шлунка, виявлення нових явищ та оцінка їх клінічного значення вимагають періодичного перегляду та переосмислення позначки гастриту та відповідних знань. Резюме робить спробу цього огляду.
Форми гастропатій
Реактивна (хімічна) гастропатія
НПЗЗ, аспірин Ефір Алюміній опромінення
Вправа ішемія в літньому віці
Шлунково-антральна вазодилатація (судинна ектазія, ГАВЕ) Портальна гіпертензія
Аспекти класифікації гастриту
Діяльність Атрофічна неатрофічна метаплазія Особливі форми
Антрум Корпус Мультифокальний Пангастрит
- Інфекція - Аутоімунний процес - Системні захворювання
можна виділити геморагічну, судинну та гіпертрофічну гастропатії [2] (табл. 1). Таким чином, гістологічні аномалії слизової оболонки шлунка можна відрізнити від гастриту із запальною гістологічною картиною та гастропатій з менш запальною реакцією, ніж з різними структурними аномаліями.
Класифікація та діагностика Гастрит можна класифікувати за кількома критеріями. У цих аспектах оцінка гістологічних ознак є основною, але класифікація може базуватися на тривалості, анатомічному розташуванні та патогенезі запалення. Аспекти класифікації гастриту зведені в таблицю 2. Існують також паралелі та перекриття між різними класифікаціями [3]. Наприклад, гастрит, викликаний інфекцією, може бути як гострим, так і хронічним, а атрофія може бути однорідною в тілі і мультифокальною по всьому шлунку. Один і той же патогенний фактор (наприклад, алкоголь, ліки тощо) може спричинити як гостру, так і хронічну гастропатію. Антрум-домінантна форма хелікобактерної інфекції не пов'язана з атрофією, тоді як форма пангастритів викликає атрофію. Останній за44
РЕЗЮМЕ Таблиця 3
Гістологічне дослідження гастриту та гастропатій
Оглядова класифікація гастриту
І. Гострий інфекційний гастрит
Helicobacter pylori Інші бактерії Віруси Паразити Гриби
II. Хронічний гастрит
- Аутоімунний атрофічний гастрит (тип “А”) - Гастрит хелікобактер пілорі (тип “В”) III. Інші форми хронічного гастриту
Гастрит внаслідок інших інфекцій Гранулематозний гастрит Лімфоцитарний гастрит Колагеновий гастрит Еозинофільний гастрит Гастрит cystica profunda Гастрит GVH Алергічний гастрит
Рекомендовані місця для біопсії слизової шлунка: антральний відділ (мала і велика кривизна), корпус (мала і велика кривизна), розріз
2014 ■ Том 155, No2
Я ТЕБЕ ЗАМІТЕЛ
Пошкодження епітеліальних клітин Пошкодження поверхневих епітеліальних клітин може спостерігатися при всіх формах гастриту, але найпоширенішими реакціями є гастрит Hp та хімічна (жовч, алкоголь, нестероїдні протизапальні) гастропатії. При Hp-інфекції білки VacA та CagA бактерії, уреаза та аміак безпосередньо шкодять клітинам, тоді як індукований бактеріями фактор росту тромбоцитів (PDGF-) викликає агрегацію тромбоцитів та утворення тромбозів. Це призводить до ішемічного пошкодження мікроциркуляції і, отже, до цілісності епітеліальної поверхні. У разі рефлюксу жовчі пошкодження відбувається внаслідок прямої пошкоджуючої дії ферментів у соку, жовчних кислот, тоді як у випадку нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) це відбувається через зменшення синтез простагландинів. Незалежно від походження пошкодження, процес може включати некроз епітеліальних клітин та появу ерозій. Вони також можуть виглядати як невеликі плоскі плями, але можуть також стати помітними при хронічних пошкодженнях (Нр) внаслідок регенерації навколишнього середовища. Так звані еозинофільний некроз характеризується ураженням лікарськими засобами. При незначному пошкодженні клітин, крім зменшення продукції слизу, клітини стають плоскими і спостерігаються одноклітинні мікроерозії.
Фовеолярна гіперплазія Фовеолярна гіперплазія - це реактивне ураження, спричинене пошкодженням клітин та слизової, що свідчить про посилену регенерацію слизової. При оцінці більш легких випадків нам може допомогти викривлення поверхневих залозистих ходів і поява більше чотирьох поперечних зрізів в одному відділі. Гіперхромні ядра та мітотичні форми також більш поширені, а дозрівання клітин порушено (зменшення продукування слизу, вищий коефіцієнт ядра/цитоплазми, кубічні клітини). Ця реакція характерна для рефлюксу жовчі, ефекту НПЗЗ. Отже, з огляду на виражену фовеолярну гіперплазію, ми повинні думати переважно про реактивну/хімічну гастропатію.
Лімфоїдний агрегат Маленькі лімфоїдні агрегати, розташовані поблизу слизової оболонки lamina muscularis, також можуть з’являтися в інтактній слизовій оболонці тіла. Вторинні лімфоїдні фолікули з центральними гермінативами є ознаками інфекції Hp. Це більш виражено в підлітковому віці, що іноді може надати слизовій вузликовий характер (гастрит фолікулярний). При впертих інфекціях лімфатичні фолікули стають великими, і може статися пошкодження лімфоепітелію, що також може викликати підозру на МАЛТ-лімфому.
Гіперемія та набряки
Гіперемія та набряк власної пластинки найчастіше зустрічаються при реуксгастриті, і, як правило, спричинені дегрануляцією тучних клітин. Концентрація білірубіну в рефлюксній рідині паралельна тяжкості гіперемії. Однак якщо це супроводжується інфільтрацією клітинної частки, це більш свідчить про Hp-інфекцію.
Атрофія слизової оболонки шлунка означає зменшення маси залози, хоча в деяких інтерпретаціях вона використовується переважно для виснаження оксинтичних клітин. Після запалення регенерація слизової може бути ідеальною, але слизова пристосовується до періодичних пошкоджуючих ефектів, і під час регенерації залози можуть бути замінені іншими клітинами, fi бробластами, позаклітинним матриксом. Інший спосіб адаптації - трансформація та метаплазія залоз (псевдопілорична та кишкова метаплазія). Атрофія є найбільш важкою при аутоімунному гастриті, але також може бути характерною для хронічного гастриту Нр. Для визначення ступеня атрофії рекомендується трибальна шкала, але найважливішими є метапластичні (з’являються інші типи залоз), а не метапластичні-
Інфільтрація лейкоцитів Нейтрофільна інфільтрація лейкоцитів відноситься до активності запалення, причиною якого є інфекція Hp. При Hp-інфекції порини, що виділяються з неінвазивних бактерій, є основними хемотаксичними молекулами, які транспортують гранулоцити через власну пластинку в 2014 році ■ Том 155, номер 2.
Я ТЕБЕ ЗАМІТЕЛ
поділ форм (менше, але оригінальних залоз у fi broticus/тонша слизова).
Гастрит, викликаний інфекцією
Helicobacter pylori Helicobacter heilmannii Streptococcus Escherichia coli Enterobacter Haemophilus Staphylococcus Proteus Mycobacterium tuberculosis Actonomyces israelii Treponema pallidum Acinetobacter Sarcina ventriculi Clostridium Welchii Інші бактерії
Цитомегаловірус (CMV) Простий герпес Varicella zooster Ентеровірус Вірус Епштейна-Барра (EBV) Гриби
Candida Гістоплазма Фікомікоз Aspergillus Паразити
Cryptosporidium Strongyloides stercoralis Anisakis Ascaris lumbricoides Ancylostoma duodenale
Подібне явище можна спостерігати в інших реактивних гастропатіях та в запалених ділянках, близьких до виразки. Серед ініціаторів є фактор росту, одержуваний тромбоцитами (PDGF).
Гіперплазія ендокринних клітин Гіперплазія ендокринних клітин розвивається як наслідок хронічного гастриту і найчастіше зустрічається при аутоімунному гастриті. Гіпо/ахлоргідрія призводить до розвитку реактивної гіперплазії G-клітин і підвищення рівня гастрину в сироватці крові, що призводить до гіперплазії ентерохромаффіноподібних клітин. Імуногістохімічні методи (хромогранін-А, синаптофізин, CD56) застосовуються для виявлення ендокринної клітинної гіперплазії. У їх класифікації ми розрізняємо просту, лінійну, мікронодулярну та аденоматозну гіперплазію, а також дисплазію та неоплазію [8].
Гострий гастрит Гостре запалення слизової шлунка може бути спричинене інфекціями. Пошкодження слизової оболонки, спричинене різними іншими пошкоджуючими факторами (наприклад, ліками, алкоголем тощо), не характеризується переважно запаленням, і тому узагальнюється як гостра гастропатія. Інфекції, що викликають гострий гастрит, проілюстровані в таблиці 4, найпоширенішою з яких є Helicobacter pylori (Hp). Клінічними симптомами гострого гастриту є раптові болі в епігастрії, нудота, блювота, лихоманка, рідко приховані слизові кровотечі. При різних інфекційних захворюваннях характерні симптоми інфекції можуть бути пов’язані з гострим гастритом як частина клінічної картини. У цих випадках можна зустріти різноманітні клінічні прояви, при яких характерні загальні симптоми інфекції є помітними [9].
Міжфовеолярна гіперплазія гладких м’язів У нормальній слизовій оболонці шлунка волокна слизової оболонки lamina muscularis проходять паралельно поверхні, тоді як в першу чергу в хімічних гастропатіях ці волокна закрадаються до фовеоли, коли стають перпендикулярними до поверхні. МЕДИЧНИЙ ТИЖДЕНЬ
2014 ■ Том 155, No2
Я ТЕБЕ ЗАМІТЕЛ
Природний перебіг хелікобактерної інфекції в шлунку
Симптоми та гістопатологія гострого гастриту менш відомі, оскільки відбір проб відбувається рідко, оскільки переважна більшість пацієнтів стає безсимптомною протягом декількох днів. Без лікування може розвинутися спонтанне одужання або хронічний Гпгастрит (рис. 2). Особливо в умовах імунодефіциту вірус також може викликати гастрит, виявлення якого може бути виявлено за допомогою характерного цитомегаловірусу (ЦМВ), включень вірусу герпесу в епітеліальних або стромальних клітинах. При вірусної інфекції можна навіть підозрювати значну інфільтрацію моноцитів при лімфомі, особливо при інфекції вірусом Епштейна-Барра (EBV). При сифілісі може виявитися різноманітна картина: значна змішана клітинна інфільтрація, гранулематозна реакція, апоптоз, загибель залози. Виявлення збудника є ключовим.
Гістологічне дослідження виявило поліморфно-ядерну інфільтрацію в набряковій підслизовій оболонці з низкою грампозитивних та негативних збудників, а також тромбоз судин. Широкий некроз розвивається в слизовій. Смертність від флегмонозного гастриту становить близько 70%, що часто можна пояснити неправильним діагнозом та пізнім початком лікування антибіотиками. Відповідне лікування - це антибіотик широкого спектра дії з високими дозами, який також ефективний проти стрептококів, кишкової палички, ентеробактерій, гемофільного протея, інших грамнегативних збудників та золотистого стафілокока. Неефективність лікування антибіотиками також може вимагати проведення резекції шлунка [1]. Гострий некротизуючий гастрит з гангреною шлункової стінки, часто летальний, та емфізематозний гастрит, спричинений газоутворюючим Clostridium Welchii або Proteus, останнім часом вважаються різновидами флегмонозного гастриту.
Флегмонозний гастрит Флегмонозний гастрит (PhG) - рідкісна гостра інфекція підслизової оболонки шлунка та м’язової власності, спричинена бактерією (багато, але також Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus та E. coli), яка відповідає появі некротизуючого фасциту в шлунку. Розвитку флегмонозного гастриту можуть сприяти значні кількості вживання алкоголю, їдких речовин, інфекція верхніх дихальних шляхів, синдром набутого імунодефіциту (СНІД), інші імунодефіцитні стани та інфекція перитонеоягулярного венозного шунту. Рідко інфікована ендоскопічна поліпектомія та забарвлення слизової оболонки індійським синім кольором також є можливими активаторами ятрогену. Клінічні симптоми характеризуються гострим болем в епігастрії, ознаками перитоніту, гнійним асцитом, лихоманкою, гіпотонією, шоком. Діагностиці допомагають процедури візуалізації. Стінка шлунка потовщена, набрякла, з множинними перфораціями, слизова оболонка гранульована, покрита зеленувато-чорним ексудатом. 2014 ■ Том 155, No2
Емфізематозний гастрит У контурі шлункової стінки видно бульбашки газу. Нещодавно описаним патогеном є грампозитивна, анаеробна бактерія, що продукує СО2, Sarcina ventriculi, яка найбільше осідає в слизовій під час тривалого спорожнення шлунка. Вони з’являються у типових групах по чотири, вісім, як невеликі коки, огранені один з одним [10].
Хронічний гастрит Діагноз хронічного гастриту ґрунтується на гістологічному дослідженні. Більшість хронічних гастритів не викликає клінічних симптомів, і їх значення надається тим фактом, що вони є фактором ризику для розвитку різних процесів захворювання. Гістологічне дослідження виявило запальну інфільтрацію клітин, переважно лімфоцитів і плазматичних клітин, з невеликою кількістю нейтрофільних гранулоцитів. Хронічний гастрит 48
Я ТЕБЕ ЗАМІТЕЛ
2014 ■ Том 155, No2
Я ТЕБЕ ЗАМІТЕЛ
У слизовій в слизовій є кілька еозинофільних лейкоцитів, які можуть мати алергічне походження
Хвороба Менетріє: мікроскопічне зображення потовщених складок показує подовження фовеоли, даючи зображення, що нагадує гіперпластичні поліпи
Перед початком тривалої терапії ІЦП рекомендується викорінення Нр [7].
НПЗЗ-асоційована виразка шлунка. а) Звичайна техніка. б) техніка НБІ
2014 ■ Том 155, No2
Я ТЕБЕ ЗАМІТЕЛ
а морфологічні ознаки не вказують в одному напрямку, гістологічне дослідження може бути виправданим через підозру на дифузний процес. Мікроскопія показує розширення і застій капілярів слизової, з набряками навколишньої слизової та різною кількістю інтерстиціальних крововиливів. Ішемічні ерозії незначні, а їх поверхня покрита помітними fi розсолами, часточковими некротичними залишками тканин. В оточуючих залозах може спостерігатися значна, іноді викликає занепокоєння регенеративна атипія [7].
Портальна гіпертонічна гастропатія Підвищений портальний тиск також впливає на слизову шлунка, що спостерігається в 65% випадків при цирозі печінки. Портал гіпертонічного гастромедицина ЩОДЕННИК
2014 ■ Том 155, No2
Я ТЕБЕ ЗАМІТЕЛ
Важкі симптоми, неконтрольована гіпоальбумінемія, іноді можуть вимагати резекції шлунка. Синдром Золлінгера-Еллісона - характерний синдром гастриноми підшлункової залози та дванадцятипалої кишки. Гіпергастрінемія також призводить до гіперплазії слизової оболонки оксинту та проліферації клітин ентерохромафіну. Провідним клінічним симптомом гастриноми є біль у животі, пов’язаний з виразковою хворобою. Переважна більшість виразок розташовані в дванадцятипалій кишці, часто знаходяться в декількох місцях і важко контролюються за допомогою ефективного лікування виразкової хвороби. Гістологічно можна спостерігати значну проліферацію оксинтичних клітин fi, внаслідок чого клітини досягають поверхневого шару слизової і повзуть прямо до фовеолярних клітин [54]. У разі виявленої гастриноми методом лікування є її видалення. Серед хірургічних методів повна гастректомія та ваготомія, що використовувались у минулому, відійшли на другий план після впровадження ефективної терапії гальмування секреції шлункової кислоти. При застосуванні більшої дози інгібітора протонної помпи пацієнти стають постійно безсимптомними, і хірургічного втручання можна уникнути [55].
(Д-р Міхалі Емезе, Будапешт, Сенткіралі, 46., 1088 електронна пошта: [електронна пошта захищена]) 61