Нефрологія - офіційне видання Іспанського товариства нефрології. Журнал публікує статті про основні або клінічні дослідження, пов’язані з нефрологією, високим кров’яним тиском, діалізом та трансплантацією нирок. Журнал відповідає положенням системи рецензування, завдяки чому всі оригінальні статті оцінюються як комітетом, так і зовнішніми рецензентами. Журнал приймає статті, написані іспанською або англійською мовами. Нефрологія відповідає стандартам публікацій Міжнародного комітету редакторів медичних журналів (ICMJE) та Комітету з етичних публікацій (COPE).

Індексується у:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus та SCIE/JCR

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

прояв

Гематома прямого м’яза живота - вторинна умова при розриві судин на рівні згаданого м’яза живота в результаті травми, дискразії крові, антикоагулянтних методів лікування або спонтанно, прогноз яких сприятливий.

Дифузна посттрансплантаційна лімфопроліферативна хвороба (ЛПНЩ) - навпаки, важке ускладнення трансплантованого пацієнта, яке проявляється або станом, схильним до інфекційного мононуклеозу, або появою солідних пухлин на рівні різних органів.

Ми описуємо випадок реципієнта трансплантованої нирки, який показав гематому прямого м’яза живота як перший прояв ПТЛД.

Гематома переднього прямого м’яза - це клінічна сутність, яка виникає внаслідок розриву епігастральних судин або самого прямого м’яза, як правило, вторинна внаслідок травми, дискразії крові, інтенсивних фізичних навантажень або лікування антикоагулянтами. Навпаки, він може виникати спонтанно, особливо у літніх або вагітних пацієнтів, у зв'язку з мінімальними зусиллями, такими як кашель, чхання або дефекація 3,4 .

Клінічно це проявляється болем і розтягненням живота з швидким початком, показуючи відчутну масу на рівні середньої лінії живота. Диференціальний діагноз включає різні пухлинні процеси черевної порожнини передньої стінки, такі як ліпома, гемангіома, нейрофіброма, лімфоми або метастатичні пухлини. Лікування консервативне, прогноз сприятливий 4 .

Дифузна лімфопроліферативна хвороба після трансплантації (PTLD), навпаки, є серйозним ускладненням трансплантованого пацієнта, смертність від 50% до 80% 5,6. Це наслідок невизначеної проліферації В-лімфоцитів, інфікованих вірусом Ебштейна Барра (EBV), які не можуть бути придушені Т-клітинами в рамках хронічної імуносупресії трансплантанта. Ця сутність проявляється або картиною, що накладається на картину інфекційного мононуклеозу, або появою солідних пухлин, розташованих на рівні різних органів. .

Ми описуємо випадок реципієнта трансплантата нирки, який мав передню ректальну гематому в бронхіальному стані, спочатку діагностований як спонтанний, але насправді був початковим проявом ПТЛД.

Пацієнт 58-ти років із хронічною нирковою недостатністю через IgA-нефропатію та на гемодіалізі протягом 3 років. Він отримав трансплантацію нирки померлому донору за 7 років до прийому, яка прогресувала без ускладнень. Він був носієм вірусу гепатиту С, не маючи ознак захворювання печінки. При лікуванні циклоспорином та преднізолоном, без прийому антитромбоцитарних препаратів або антикоагулянтів.

Він потрапив через появу респіраторного захворювання з кашлем без відхаркування, раптового болю в правому півкулі та навколочеревній області разом із появою пальпувальної маси на цьому рівні та подальшим розвитком навколопухирної шкірної гематоми.

При фізикальному огляді виявили масу в правому верхньому квадранті, дуже болючу при пальпації та навколобібільну гематому на лівому фланзі зі збереженою перистальтикою. Рентген грудної клітки був нормальним, а на УЗД черевної порожнини було виявлено гетерогенну фухсиформну ехоструктуру розміром 11,2 х 8,2 см у розташуванні правого переднього прямого м’яза, що свідчить про гематому (рис. 1). В аналітиці будьте об'єктивними. Htco: 33%, Hb 11 г/дл, Leuc: 8400/мкл, Cr у плазмі. 1,4 мг/дл, сечовина: 60 ​​мг/дл, GOT: 55 од/л GPT: 38 од/л, LDH: 743 од/л, BT: 2,8 мг/дл, BD, 2,4 мг/дл. E. коагуляція. APTT. 33, І. Швидкий. 100%, TT: 19,6. Plaq: 128000/мкл. Тест на агрегацію тромбоцитів показав дефіцит агрегації до інгібіторів АДФ, колагену, арахідонової кислоти та нормальність агрегації з ристоцетином.

Пацієнта оцінювала Служба загальної хірургії, яка рекомендувала консервативне лікування. Під час його надходження на рентген грудної клітки на рівні верхньої правої та середньої частки спостерігали прогресивне збільшення холестазу та появу через 9 днів після надходження 2 легеневих вузликів. Згодом 2 нових вузлики спостерігали на рівні лівої верхньої частки, в язиці та вершині, разом з правим плевральним випотом, і пацієнт помер у наступні години.

Під час розтину було виявлено наявність двосторонніх білуючих легеневих вузликів із центральною ділянкою некрозу. Печінка мала зернисту поверхню. На рівні живота спостерігався навколопухинний екхімоз на правому боці та лівому стегні, з гематомами на обох передніх прямих відділах живота. Мікроскопічно виявився поліморфний інфільтрат середніх та великих лімфоцитів із явними ядерцями разом з імунобластами на рівні легені (рис. 2), печінки, лімфатичних вузлів та трансплантата нирки. Також спостерігалася значна лімфоцитарна інфільтрація на рівні стінки судин прямого м’яза живота (рис. 3). Імуногістохімічне дослідження було позитивним щодо CLA та CD20. Реплікація EBV спостерігалась у дослідженні ПЛР на ДНК, отриманій із ураженої тканини. Причиною смерті приписували PTLD щодо активної інфекції EBV.

Гематома прямого м’яза живота характеризується типовою клінічною картиною, але її етіологія різноманітна 1,2,4. Наш пацієнт не отримував антикоагулянтного лікування, а також не мав анамнезу травм живота або інтенсивних фізичних навантажень, тому після виключення дискразії крові анамнез бронхіту з кашлем передбачав початковий діагноз спонтанної гематоми прямого живота.

Наявність дискретної гіпербілірубінемії при надходженні пояснюється реабсорбцією гематоми в межах захворювання вірусу печінки С., але воно, мабуть, було вторинним у порівнянні з печінковою інфільтрацією лімфоцитів, яка була продемонстрована пізніше при вскрытті, хоча під час її розвитку пацієнт не проявляв симптомів відсутні ознаки печінкової недостатності.

Діагноз ЛПНЩ був поставлений посмертно через відсутність клінічних даних при надходженні, що дозволяють припустити такий діагноз, та його швидку подальшу еволюцію, яка перешкоджала проведенню трансторакальної пункції вузликів, що дозволило б встановити остаточний діагноз. Діагноз післясмертної ЛПНЩ відображається в різних серіях 5,9,10, оскільки іноді клінічна картина не дуже виразна, а еволюція швидко фатальна 11 .

PTLD має захворюваність у 30-50 разів вищу, ніж загальна популяція. Ризик розвитку цього захворювання відзначається загальною кількістю імуносупресії, отриманої пацієнтом, і про це свідчить переважно протягом першого року після трансплантації 12. Наш пацієнт не відповідав цій типовій схемі, оскільки він отримував легку імуносупресію без необхідності лікування гострого відторгнення, і симптоми з'явилися пізно під час його еволюції.

У нашого пацієнта спостерігалися дуже часті зміни агрегації тромбоцитів у популяції з хронічною нирковою недостатністю, 13 що з кашлем як пусковим фактором могло сприяти появі та продовженню кровотечі в прямій черевній порожнині живота, хоча це не було її первинною причиною.

Лімфопроліферативні процеси можуть бути джерелом геморагічного діатезу через вироблення антитіл-інгібіторів до комплексу фактора VIII і викликати набуту хворобу фон Віллебранда 14, однак у цього пацієнта ці аутоантитіла були відсутні, і це була інфільтрація стінки кровоносних судин. м'яз, що зумовило його розрив і вироблення прямої черевної порожнини гематоми, що, безсумнівно, було першим проявом ПТЛД у нашого пацієнта.

Поява гематоми прямого м’яза живота у реципієнта трансплантованої нирки повинно наводити на думку про основні сутності, такі як у нашого пацієнта, хоча частота її дуже низька.