Звіт про справу

тика

Гетеротопія підшлункової залози при поліпі шлунка. Презентація справи

Випадок гетеротопічної підшлункової залози при поліпі шлунка

Гетеротопія підшлункової залози при поліпі шлунка. Презентація справи

Колумбійський журнал гастроентерології, вип. 34, ні. 3, 2019

Колумбійська асоціація гастроентерології

Прийом: 22 лютого 2018 року

Схвалення: 09 травня 2018 року

Анотація: Гетеротопія підшлункової залози - рідкісна, іноді випадкова знахідка, яку можна спостерігати на будь-якому рівні травного тракту і навіть поза ним; він вроджений і його патогенез обговорюється. Незважаючи на те, що форма його подання є повільною та прогресивною, а поведінка доброякісною та безсимптомною, вона іноді може спричиняти обструктивні, геморагічні, запальні та неопластичні прояви. В останньому випадку істотне значення має гістопатологічний діагноз. Ми представляємо випадок із симптоматичним пацієнтом із гетеротопією підшлункової залози на рівні пілоруса шлунка, місце розташування якого є досить рідкісним.

Ключові слова: гетеротопічна підшлункова залоза, поліп шлунка.

Анотація: Гетеротопія підшлункової залози зустрічається рідко і іноді виявляється випадково. Це може статися в будь-якому місці травного тракту і навіть поза ним. Гетеротопічна підшлункова залоза вроджена, але її патогенез обговорюється. Хоча він розвивається повільно і поступово, його поведінка є доброякісною і безсимптомною. Тим не менше, це може проявлятися в перешкодах, крововиливах, запаленнях та новоутвореннях. В останньому випадку істотне значення має гістогістологічна діагностика. Ми представляємо випадок із симптоматичним пацієнтом із гетеротопією підшлункової залози на пілорусі шлунка, дуже рідкісне місце.

Ключові слова: Гетеротопічна підшлункова залоза, шлунковий поліп.

Гетеротопічна або позаматкова підшлункова залоза (РН) характеризується наявністю нормальної тканини підшлункової залози в іншій анатомічній структурі або ділянці без судинної, нейрональної або анатомічної безперервності з підшлунковою залозою. Автори, з якими проконсультувались, вказують на Шульца як на відповідального за перший опис PH у 1727 р., Вони також погоджуються, що Клоб перший запропонував гістопатологічне підтвердження в 1859 р .; тоді як Очкін був нагороджений в 1916 р. першим повідомленням про РН в жовчному міхурі 2. Частота цієї знахідки обчислюється між 0,11% -13,7%, вона буває випадковою при аутопсійних дослідженнях або під час хірургічних процедур і рідко навмисно через пошук захворювання, пов'язаного з нею (3). Найчастіше місця локалізації - дванадцятипала кишка (30,3%), шлунок (26,5%), тонка кишка (16,3%), клубова кишка (5,8%) та дивертикул Меккеля (5,3%). Це також відбувається в жовчному міхурі, позапечінкових жовчних протоках, ампулах Ватера, брижі, сечовому міхурі, легенях, стравоході, щитовидній залозі, товстій кишці та селезінці 3 .

Фон Генріх 4 класифікував цю сутність за її морфологічним аспектом на три різновиди: тип I, коли вона має всі елементи нормальної підшлункової залози; тип II, за відсутності острівців підшлункової залози; і ІІІ типу спостерігаються лише протоки, оточені переплетеними пучками гладкої мускулатури. Останній тип відомий як мукоепітеліальна аденомія або гамартома 3. Були вказані й інші класифікації, наприклад класифікація Bromberg et al. 5 у 2010 р., Яка мала декількох послідовників.

Хоча типові ендоскопічні ультразвукові особливості ектопічної підшлункової залози включають гетерогенну ехогенність, нечіткі межі та розташування в межах 2 або більше шарів, вона також може виявляти однорідну гіпоехогенну ехогенність та чітку межу в межах четвертого ультразвукового шару (muscularis propria), подібну до ендоскопічного ультразвуку., характерний для шлунково-кишкових стромальних пухлин 6 .

Незважаючи на розробку сучасних діагностичних процедур, таких як трансендоскопічне ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія (КТ) та гастродуоденоскопія, діагностика залишається складною.

Безсимптомні пацієнти з позитивним діагнозом повинні залишатися під наглядом лікаря та регулярно перевірятися. Пацієнтам без симптоматичних ускладнень слід вирізати ураження, бажано шляхом місцевої резекції. У місцях, доступних для фіброскопа, у досвідчених руках та у відповідних установах, ендоскопічне висічення може бути успішно проведене у вибраних пацієнтів. Застосування ендоскопічного ультразвуку при такому втручанні має важливе значення 7 .

Ускладнення, описані в РН, подібні до тих, що виникають у нормальній підшлунковій залозі, і включають гострий панкреатит, рак підшлункової залози, інсуліноми, гастриноми та кістозну дегенерацію. 2, 3, 8, 9 .

Метою даної роботи є представити випадок із пацієнтом, який мав прояви верхніх відділів травлення, стійкі до звичайного лікування, що призвело до проведення ендоскопії травлення, при якій було виявлено поліпоїдне потовщення шлунка, а наявність панкреатичної гетеротопії підтверджено гістопатологічним дослідженням. дослідження, що вкрай рідко.

Це 66-річний чоловік, пенсіонер, з дегенеративним остеоартритом в анамнезі, який лікувався нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ) у максимальній дозі. Він потрапив до лікарні з приводу пекучого болю в епігастрії через два місяці еволюції і посилювався при вживанні їжі, що супроводжувалось задньогрудним печінням та шлунково-стравохідною регургітацією. Його оцінювали спільно зі спеціальністю гастроентерології, а діагноз гастропатії укладали НПЗЗ, тому було розпочато лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП) та агоністами дофаміну. Через 20 днів він повернувся через постійність симптомів, не зазнавши жодних поліпшень.

Ожиріння, шкіра та слизові оболонки без змін, підшкірна клітинна тканина (SCT) не інфільтрована.

Частота дихання (RR): 19 вдихів на хвилину (bpm), нормальний везикулярний шум, відсутність хрипів, центральний пульс (HR): 96 ударів на хвилину (bpm), артеріальний тиск (BP): 125-85 мм рт.

Клубочковий, м’який, стискається живіт, ніжний до глибокої пальпації в епігастрії та мезогастрії; відсутність вісцеромегалії, відсутність маси живота та шуми в животі.

Решта фізичного огляду не показала змін.

Гемоглобін (Hb) 125 г/л, лейкоцити 9 × 10 9 г/л з нормальною диференціальною формулою. Швидкість осідання еритроцитів 55 мм/першу годину. Холестерин, тригліцериди, глюкоза в крові, сечова кислота, сечовина, креатинін, загальні та фракціоновані білки та печінкові проби були нормальними. Політика лікарні також вказувала серологічний тест на сифіліс (VDRL), який не реагував, та вірус імунодефіциту людини (ВІЛ; ІФА), який був негативним.

Рентген грудної клітки був нормальним, а УЗД черевної порожнини з дифузною ехогенною печінкою без розширення жовчних проток. Підшлункова залоза була незмінною. Нирки були нормальних розмірів, без літіазу та розширення. Сечовий міхур і простата не мали змін. Рентген стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки не був вирішальним для діагнозу.

Шлунок: в області антрального відділу виявлено поліпоїдне потовщення 1,5 см, приблизно такого ж кольору, що і навколишня слизова, екзофітне без присутності ерозій із центральною депресією через вихід каналу (рис. 1). Була проведена біопсія ураження, яка повідомила про наявність гетеротопії підшлункової залози I типу (рис. 2 та 3). Стравохід: перша та друга частина дванадцятипалої кишки без змін.

Після встановлення діагнозу захворювання дози препаратів були модифіковані, прийом НПЗЗ призупинений і встановлена ​​дата хірургічного лікування. Беручи до уваги гістопатологічний результат цього зв’язку та стійкість симптомів, ділянку вирізали сегментом шлункової стінки, в який імплантували ектопічну тканину, резекуючи 3 см здорової тканини навколо неї.

Це хвороба, пов’язана з органогенезом, яка, хоча зазвичай виявляється у зрілому віці, як правило, присутня з народження як доброякісна та безсимптомна істота. Він переважає у чоловіків, хоча частіше зустрічається у жінок у педіатричному віці та у випадку жовчного міхура РН 3, 5; цей пацієнт був чоловіком і 66 років.

Щодо патогенезу, з’явилося кілька гіпотез, які намагаються пояснити це явище, з’явившись такі інтерпретації, які направляють до гамартоматозного походження, такі як вогнищева залозиста гіперплазія, реактивні зміни у відповідь на стійкий пошкоджуючий подразник, дивертикулярна інвагінація або фіброаденоматозна інволюція, пов’язані зі старістю 10 .

Цитокератини, виявлені імуногістохімічним методом в аденоміомі, подібні до тих, що виявляються в нормальних жовчовивідних та підшлункових протоках, позитивні щодо цитокератину 7 та негативні для цитокератину 20 (CK 7 +/CK 20‒), тому при порівнянні цього профілю експресії з тим, що проявляється кишковий епітелій, спостерігається перевернутий малюнок (CK 7 -/CK 20+), продемонстрований Такахаші та Фукусато 8, на основі попередніх робіт Бабала, Хандра-Луки та Яо 9, 10, 11. Макроскопічно він виявляється як чітко визначений вузлик твердої консистенції, розмір якого становить від 1 мм до 5 см, одиничний - у нашому випадку він був розміром 1,5 см - або множинний, розташований на будь-якому рівні стіни вісцеральний, хоча його місце розташування - підслизова, поверхня зрізу якої біло-жовта; тверда або кістозна, яка впадає в просвіт - як це спостерігається у нашого пацієнта -; і він більший, якщо пов'язаний з дивертикулом Меккеля 11. Гістологічно компоненти екзокринної та ендокринної протокової системи розрізняють у різних пропорціях та поєднаннях, як у нашого пацієнта.

Більшість РН безсимптомні, рідко розпізнаються передопераційно і виявляються під час хірургічного втручання та гістологічного дослідження анатомічного зразка, дослідження черевної порожнини або під час розтину. У випадках підтвердженого діагнозу у безсимптомних пацієнтів рекомендація варіюється залежно від локалізації та критеріїв резектабельності; завжди враховуючи його потенціал для злоякісної пухлини 11. Іноді вказується пильне очікування, але якщо це випадковий хірургічний висновок, рекомендується повна інтраопераційна резекція, якщо це можливо, щоб уникнути пізніх ускладнень та необхідності повторної операції 12 .

Приблизно 30% -40% РН можуть спричинити шлунково-кишкові симптоми, як у цьому випадку, або спричинити такі ускладнення, як гострий панкреатит, рак підшлункової залози, інсулінома, гастриноми та кістозна дегенерація 9. Диференціальний діагноз слід проводити з лейоміомами, лімфомами, нейроендокринними пухлинами, шлунково-кишковими стромальними пухлинами та метастатичними ураженнями 2, 3 .

Основні діагностичні дослідження включають гастродуоденоскопію, КТ та ендоскопічне ультразвукове дослідження (останнє недоступне нам на момент дослідження), яке, як правило, є дуже корисним ресурсом для виявлення невеликих пухлин розміром менше 2 см, але не є специфічним: ні виключити інші патології, такі як карциноїди, фіброми, еозинофільні гранульоми або лейоміоми. У пацієнтів із симптомами зазвичай потрібне хірургічне дослідження для остаточного діагнозу та виключення інших видів уражень, включаючи неопластичні.

РН рідко діагностується. Зазвичай це виявляється в дванадцятипалій кишці, шлунку, тонкій кишці, клубовій кишці та дивертикулі Меккеля; хоча він може мати й інші місця поза шлунково-кишкового тракту. Остаточний діагноз часто буває важким, і в цьому випадку це було підтверджено гістопатологічними дослідженнями.

Yuan Z, Chen J, Zheng Q, Huang XY, Yang Z, Tang J. Гетеротопічна підшлункова залоза в шлунково-кишковому тракті. Світ J Gastroenterol. 2009; 15 (29): 3701-3. https://doi.org/10.3748/wjg.15.3701.

Watanabe M, Shiozawa K, Kishimoto Y, Arai T, Nakano S, Kikuchi Y, et al. Гетеротопічна підшлункова залоза порожньої кишки, випадково виявлена ​​передопераційною КТ черевної порожнини: звіт про два випадки та огляд літератури. Справа Rep Gastroenterol. 2012; 6 (3): 576-82. https://doi.org/10.1159/000343093.

Karpińska MS, Nienartowicz M, Markowska-Woyciechowska A, Budrewicz-Czapska K. Гетеротопічна підшлункова залоза в шлунку (тип II за Генріхом) - огляд літератури та звіт про випадок. Пол Пшегл Чир. 2011; 83 (3): 171-4. https://doi.org/10.2478/v10035-011-0026-4.

Фон Генріх Х., Beitrag Zur Histologie des Sogen: akzessorischen Pankreas. Арка Вірчоуса A Pathol Anat Histhopathol. 1909; 198: 392-401. https://doi.org/10.1007/BF02085327.

Bromberg S, Neto C, Borges A. Панкреатична гетеротопія: клініко-патологічний аналіз 18 пацієнтів. Преподобний полковник бюстгальтерів Cir. 2010; 37 (6): 413-9. https://doi.org/10.1590/S0100-69912010000600007.

Чоу Дж. В., Ченг К.С., Тінг К.Ф., Фен К.Л., Лін Ю.Т., Хуан В.Х. Ендосонографічні особливості гістологічно доведеної позаматкової шлункової підшлункової залози. Gastroenterol Res Pract. 2014; 2014: 160601. https://doi.org/10.1155/2014/160601.

Bromberg SH, Camilo Neto C, Borges AF, Franco MI, França LC, Yamaguchi N.Гетеротопії підшлункової залози: клініко-патологічний аналіз 18 пацієнтів. Преподобний полковник бюстгальтерів Cir. 2010; 37 (6): 413-9.

Такахасі Ю, Фукусато Т. Аденомія тонкої кишки. World J Gastrointest Pathophysiol. 2011; 2 (6): 88-92. https://doi.org/10.4291/wjgp.v2.i6.88.

Babál P, Zaviacic M, Danihel L. Докази того, що аденоміома дванадцятипалої кишки - це позаматкова підшлункова залоза. Гістопатологія. 1998; 33 (5): 487-8. https://doi.org/10.1046/j.1365-2559.1998.0491d.x.

Handra-Luca A, Terris B, Couvelard A, Bonte H, Flejou JF. Аденоміома та аденоміоматозна гіперплазія системи Ватеріана: клінічні, патологічні та нові імуногістохімічні особливості 13 випадків. Мод Патол. 2003; 16 (6): 530-6. https://doi.org/10.1097/01.MP.0000073525.71096.8F.

Яо Дж. Л., Чжоу Х, Рош К., Бангару Б.С., Гінзбург Н, Греко М.А. Аденоміома, що виникає в дивертикулі меккеля: звіт про випадок та огляд літератури. Педіатр Дев Патол. 2000; 3 (5): 497-500. https://doi.org/10.1007/s100240010097.

Lasky Davio M, Melgoza C, Benbassat M, Rescala E, Baquera J.Гетеротопічна підшлункова залоза жовчного міхура. AMCE. 2004.5 (2): 107-9.