26. Обмеження росту плода та адаптація плода до гіпоксії
- Визначення, епідеміологія, патофізіологія, класифікація (за ступенем тяжкості, часом початку, симетричним та асиметричним, прогнозом, факторами ризику та діагностикою обмеження росту плода
- Критерії направлення, оцінка прогресування та тяжкості, ведення, прогноз та ускладнення обмеження росту плода
Внутрішньоматкове обмеження росту плода (IUGR) становить одне з основних ускладнень вагітності, оскільки воно пов'язане з підвищеним ризиком перинатальної захворюваності та смертності, а також пов'язане з довготривалими негативними ефектами, що поширюються на життя дорослого.
Внутрішньоматкове обмеження росту було визначено як неможливість досягти оптимального внутрішньоутробного росту через його генетичний потенціал.
Американський коледж акушерів-гінекологів вирішив визначити IUGR як '' Плід з розрахунковою вагою нижче 10-го процентиля для гестаційного віку '', оскільки перинатальна смертність та захворюваність зростають, коли вага при народженні нижче цього процентиля.
Вважається, що 2/3 плодів IUGR (згідно з пк10 для GA) будуть конституційними, і лише 1/3 відповідає справжньому IUGR. (Посібник PUC 2014)
Щоб вважатися справжнім IUGR:
- Зростання плода до нижче 10-го процентиля для терміну вагітності з ознаками компромісу плода в тому числі аномалії фетально-плацентарного кровообігу, виявлені за допомогою доплерографії, зменшення навколоплідних вод або зміни в тестах на благополуччя плода (біофізичний профіль плода, нестресовий моніторинг).
- Плід з вага менше 3-го процентиля для гестаційного віку, розрахованого за допомогою УЗД .
- Плід з окружність живота нижче 2,5 процентиля для гестаційного віку без змін інших біометричних параметрів
Плід малого для гестаційного віку (СГА) - це той, у якого вага плода становить від 3-го до 10-го процентиля, демонструє нормальну анатомічну оцінку ультразвуку, має нормальні тести на благополуччя плода, а на перспективній оцінці зберігається у подібних процентилях росту.
- Симетричний (тип I): надається, всі сегменти тіла менші.
- Асиметричний (тип II): виснажений плід, зменшений обхват живота, але нормальний череп і стегно.
- Важка, низький 3-й процентиль
- Рано, до 28 тижнів
- Пізніше, через 28 тижнів
IUGR можна вважати синдромом з різною етіологією, і прогноз якого залежить від його причини.
Причини IUGR можна згрупувати за механізмом пошкодження на: гіпоксичні, вади розвитку, інфекції та, врешті-решт, нормальний варіант росту плода, тобто плоди, які повністю відповідають своєму генетичному потенціалу росту, нижче 10-го процентиля.
Причини розвитку плода
- Хромосомні аномалії та генетичні синдроми: трисомії 21, 18 та 13 або моносомія (Sd. De Turner) зазвичай ростуть під 10 шт.
- Вроджені вади розвитку: майже у 1/3 з них присутній IUGR
- Інфекції: такі як TORCH (токсоплазмоз, інші, такі як вітрянка та сифіліс, краснуха, цитомегаловірус та простий герпес); зазвичай присутній сильний IUGR до 24-26 тижнів.
- Багатоплідна вагітність: 20-25% присутніх IUGR.
Причини плаценти:
- Плацентарна недостатність: це нездатність плаценти правильно виконувати свої функції харчування та оксигенації плода. Можна ідентифікувати за допомогою допплерографії артерії пуповини, з підвищеним опором.
Материнські причини:
- Хронічні медичні патології: вони можуть виробляти IUGR через плацентарну недостатність (HTN, діабет до вагітності, ниркова недостатність) через низьке споживання поживних речовин або хронічну гіпоксію матері (ціанотична хвороба серця у матері).
- Гіпотрофія та низька вага матері
- Токсичний
- Захворювання нирок матері
- Низький соціально-економічний статус
- Вживання алкоголю
- Куріння (пов'язане із збільшенням ризику IUGR на 35%)
- Ожиріння (ІМТ> 29 збільшує ризик розвитку IUGR в 4 рази)
У жінок з факторами ризику допплерівське дослідження маткових артерій слід проводити протягом періоду 11-13 тижнів + 6 днів та спостереження через 20-24 тижні. (Перинатальний посібник 2015)
Це робиться за допомогою ультразвуку, оскільки це найбільш точний і чутливий метод. Щось дуже важливим є те, що ви повинні мати якомога точнішу оцінку терміну вагітності. (Перинатальний посібник 2015)
Для діагностики IUGR потрібні внутрішньоутробні закономірності зростання (криві ваги для гестаційного віку), з якими можна порівняти оцінку ваги плода за допомогою УЗД. (Посібник PUC 2014)
У Чилі є 2 часто використовувані криві
Основна увага приділятиметься патофізіології плацентарної недостатності.
Реакція плода на:
Найкращий спосіб оцінки - допплерографія судинних територій:
| Доплерографія: | Виміряйте |
| Маткова артерія | Опір плацентарної території |
| Пупкова артерія | Опір плацентарної території |
| Середня мозкова артерія | Опір території мозку |
| Проток | Опір правого шлуночка. |
В IUGR ми говоримо про фази або моменти вимірювання:
- Оцінюють артеріальну фазу на матковій артерії та артерії пупка
- Фаза перерозподілу оцінює середню мозкову артерію
- Венозна фаза à оцінює пупкову вену, нижню порожнисту вену та проносну протоку
- Серцева фаза à вважається термінальною або незворотною.
Прогрес компромісу в IUGR буде в такому порядку: збільшення опору в матковій та пупковій артеріях, тоді, коли відбудеться перерозподіл потоку, спостерігатиметься збільшення діастолічного потоку в середній мозковій артерії. Якщо компроміс продовжиться, скорочувальна здатність серця буде порушена, і буде постраждала венозна територія (нижня порожниста вена, пупкова вена та прохідна протока). Якщо компроміс нарешті такий, що коли серце скорочується, кров повертається на венозну територію, буде видно зворотний проток венозної протоки.
(взято з класів Occidente та доктора Муньоса Норте 2015)
У рамках доплерівського дослідження RCF можна ідентифікувати ранні зміни Y пізні зміни. Ранні зміни передують виникненню гіпоксемії та ацидемії плода на 7-10 днів; поки пізні зміни передують загибелі плода на 4-5 день.
Ранні зміни:
- Збільшення показників у пупковій артерії через збільшення судинного опору плаценти
- Зниження показників середньої мозкової артерії (МЦА): плід адаптується до
гіпоксемія, перерозподіл потоку до критичних областей (мозок, серце, наднирники) та зменшення потоку до інших областей (це генерує менше зростання та олігоамніози). Перерозподіл потоку до мозку (бережливий для мозку), розширення судин середньої мозкової артерії можна визначити в доплерографії МКА.
- Втрата діастолічного потоку пупкової артерії (FDA).
Пізні зміни:
- Втрата хвилі скорочення передсердь у проносній протоці, що відображає
порушена функція міокарда.
- Зміна RBNE та PBF
- Зворот потоку пупкової артерії (FDR).
- Інверсія передсердної хвилі на рівні венозної протоки.
- Пульсуючий потік у пупковій вені
- Втрата механізмів саморегуляції мозку (щадить мозок), породжуючи видиму нормальність у доплерівській морфології MCA.
(взято з Manual PUC 2014)
Після постановки діагнозу IUGR слід зробити наступне:
- Зробіть правильну класифікацію
- Пошук основних захворювань матері та плода
- Проведіть тести на самопочуття плода
Все це для того, щоб визначити діагноз і сприятливий момент для закінчення вагітності.
Управління кожним плодом за допомогою IUGR повинно бути індивідуальним і залежить від його вірогідної етіології.
Залежно від ступеня гемодинамічної дисфункції на момент постановки діагнозу пропонуються:
IUGR БЕЗ ознак плацентарної недостатності.
Звичайний допплер
-Акушерський критерій на термін
- Контролюйте FCF кожні 30 хвилин у латентній фазі та кожні 15 хвилин у активній фазі.
IUGR із зміненим доплерівським методом.
Підвищений опір в артерії пупка
IUGR зі зміненим доплером
Підвищений опір в артерії пупка та церебральна вазодилатація
IUGR із зміненим доплерівським методом
Відсутній/зворотний потік в артерії пупка
Зміна в проносній протоці
Пульсаційний потік пуповинної вени
Більше або дорівнює 34 тижням, негайне переривання.
28-34 тижні: дозрівання та переривання легенів.
Існує також лікування відповідно до адаптації плода до гіпоксії.
*** Коли діагноз ставлять до 24 тижнів, поведінка є суперечливою і вимагає міждисциплінарного управління акушерством, неонатологією та родиною.
** Подальші заходи та управління взяті з посібника з перинатального лікування 2015 року, який значно відрізняється від рекомендованих Посібником PUC 2014 року.
Через IUGR спостерігається збільшення перинатальної захворюваності та смертності у плодів або новонароджених, яке збільшується із зменшенням маси ПК та більшою недоношеністю.
Плоди або новонароджені з ІУГР плацентарної етіології мають перинатальну смертність у 7-8 разів вищу, ніж плоди з нормальним ростом.
терморегуляція
Відразу при народженні слід уникати тепловтрат, поміщаючи їх під променями тепла і висушуючи, оскільки вони мають відносно велику площу поверхні тіла по відношенню до ваги з дефіцитним жировим паникулюсом і тому схильні до втрат тепла.
задуха
Це частіше, особливо у новонароджених з ПЕГ з важкою формою IUGR.
гіпоглікемія
Гіпоглікемія дуже поширена при ПЕГ РН. Це відбувається через зменшення глікогену в печінці та м’язах, що супроводжується зниженою концентрацією таких субстратів, як жирні кислоти та лактат. Випуск катехоламінів поганий у періоди гіпоглікемії. Глікемію слід вимірювати рано на 2 годині життя та підтримувати на рівні, що перевищує 45 мг/дл. Раннє ентеральне годування може запобігти його появі, а у менш зрілих новонароджених або з додатковими проблемами глюкозу слід вводити при навантаженнях 4-8 мг/кг/хвилину та регулювати відповідно до реакції.
поліглобулія
Можливо, це пов’язано з хронічною гіпоксією внутрішньоутробно, що призводить до посилення еритропоезу. Частота такої ситуації у цій групі новонароджених зростає з 5 до 18% порівняно із загальною популяцією в НБ. Ця патологія може сприяти гіпоглікемії, гіпоксії та підвищеному ризику некротизуючого ентероколіту.
** взято з неонатологічної лікарні Клініко Університет Чилі, 2005 рік.
Очікується, що деякі СГА через сімейну схильність до невеликого зросту можуть отримати повний потенційний ріст нейророзвитку. З іншого боку, якщо у НБ спостерігається пізнє обмеження зростання, він має розумний потенціал для прискореного зростання та нормального розвитку.
НБ із специфічними хромосомними помилками або значними вродженими інфекціями, ймовірно, зазнають непоправних наслідків зростання та розвитку. НБ, які мають симетричне обмеження зростання, можуть мати мало шансів досягти прискореного зростання. Поганий ріст черепної кістки плода або мікроцефалія при народженні мають поганий прогноз нейророзвитку. Якщо прискорене зростання черепа не відбулося у віці 8 місяців, це є негативним предиктором у тестах інтелекту на 3 роки. Ця кореляція, здається, не залежить від інших екологічних ризиків.
Окрім неврологічного прогнозу, довгострокове зростання, ймовірно, залежить від етіології та тяжкості обмеження росту. Багато новонароджених дітей залишаються низькими і важкими навіть у підлітковому віці.
У той час як нормальні НБ демонструють швидке зростання протягом перших трьох років. Помірно уражені СГА (пізнє обмеження росту) дотримуються моделі під час нормального росту, але, як правило, прискорюють темпи зростання протягом перших шести місяців життя, а деякі продовжують робити це до однорічного віку.
Примітка Емілі Оссе
Бібліографія: Перинатальний посібник 2015, Посібник з гінекології та акушерства PUC 2014, RCIU та PEG Семінар для V курсу медицини, д-р Родріго Рамірес; Лікарня з неонатології Клініко Університет Чилі 2001; Класи Occidente та RCIU Dr Muñoz 2015.