Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Слідкуй за нами на:
Хронічна хвороба нирок (ХХН) у запущеній стадії, 5 стадії, з’являється, коли втрачено понад 85% функції нирок. За підрахунками, це вражає понад два мільйони людей у всьому світі та 22000 осіб в Іспанії. Поширеність зростає у всьому світі через збільшення віку населення та збільшення кількості пацієнтів з такими факторами ризику, як цукровий діабет, ожиріння та гіпертонія.
ХХН викликає ускладнення в різних системах організму, включаючи гіпертонію, анемію, гіпотрофію, захворювання кісток, нейропатію та зниження загальних функціональних можливостей та загального самопочуття.
Ці ускладнення погіршуються в міру прогресування захворювання, а нирка не може виводити токсини з організму або підтримувати мінеральний гомеостаз. Розвивається картина уремії та необхідна замісна ниркова терапія, щоб підтримувати пацієнта в живих.
Гомеостаз кальцію та фосфору
Нирка має видатну функцію, яка полягає в підтримці гомеостазу між кальцієм і фосфором в організмі. Потрапляючи в раціон кальцій і фосфор, всмоктуються в кишечнику і потрапляють у кров для виведення через нирки або зберігання в кістковій тканині. Гомеостаз кальцію та фосфору підтримується у людей з адекватною функцією нирок, незважаючи на коливання споживання фосфору та кальцію, завдяки взаємодії паратифоїдного гормону (ПТГ), що виробляється паращитовидними залозами, та кальцитролу, який є активним метаболітом вітаміну D, що виробляється нирки.
Скелет відіграє важливу роль у мінеральному обміні. Він передбачає відкладення 80% фосфату в організмі та 99% кальцію. Складний механізм зворотного зв'язку призводить до негайного викиду кальцію в кров через динамічний обмін кісткової тканини, коли концентрація кальцію низька. Фосфор у сироватці крові відіграє важливу роль у підтримці гомеостазу кальцію. Висока концентрація фосфату стимулює секрецію ПТГ, що збільшує вивільнення кальцію з кісткової тканини та зменшує його ниркову екскрецію.
У хворих на ХХН, оскільки функція нирок знижується і в кінцевому підсумку відмовляє, нормальні механізми, що контролюють кальцій і фосфор, порушуються, включаючи ті, що опосередковані ПТГ і кальцитролом. Відправною точкою є зменшення вироблення кальцитролу нирками, що спричиняє зменшення всмоктування кальцію в кишечнику і, як наслідок, може зменшити концентрацію кальцію в сироватці крові. Це зниження стимулює секрецію ПТГ, завдяки чому кальцій переноситься з кісткової тканини в сироватку для підтримання гомеостазу, збільшуючи тим самим кістковий обмін та реконструкцію.
Розширений ХХН представляє високу концентрацію фосфатів у сироватці крові понад 4,5 мг/дл у дорослих та 6 мг/дл у дітей та підлітків.
Гіперфосфатемія пов’язана з безліччю несприятливих наслідків та підвищеним ризиком захворюваності та смертності. Контроль рівня фосфору в сироватці крові є життєво важливим при лікуванні ХХН. Гіперфосфатемія викликає підвищену концентрацію ПТГ і подальший розвиток вторинного гіперпаратиреозу.
Результатом є розвиток ниркової остеодистрофії, яка є частиною системного клінічного синдрому, що визначається як ХХН - мінерально-кістковий розлад. Термін CKD-MBD використовується для визначення системного розладу мінерального та кісткового метаболізму внаслідок ХХН з такими елементами:
- Аномалії обміну кальцію, фосфору, ПТГ або вітаміну D.
- Аномалії кісткового обороту, мінералізації, обсягу, лінійного зростання або міцності
- Кальцифікація судин або інших м’яких тканин.
- Ниркова остеодистрофія (ОДР) може бути представлена у декількох категоріях, виходячи з трьох кісткових параметрів:
- Кістковий оборот.
- Мінералізація.
- Обсяг.
Вторинний гіперпаратиреоз викликає збільшення кісткового обороту та наступні типи високооборотної ниркової остеодистрофії. ODR асоціюється зі значною захворюваністю, включаючи наявність болю в кістках, патологічних переломів та деформації скелета.
Метастатичні кальцифікації, осади фосфату кальцію в м’яких тканинах та васкуляризація виникають у пацієнтів із ХХН 5 стадії, коли рівень кальцію та фосфору підвищений. Кальцифікація коронарних артерій, виявлена за допомогою електронно-променевої комп’ютерної томографії, була описана у багатьох пацієнтів із ХХН 5 стадії. Дослідження показує, що у хворих на гемодіалізі концентрація кальцію вища, ніж у хворих на ішемічну хворобу серця. Інше дослідження показує кальцифікацію коронарних артерій у пацієнтів віком 20-30 років, які почали проходити діаліз у підлітковому віці.
лікування гіперфосфатемії
Гіперфосфатемія продовжує залишатися серйозною проблемою у хворих на діаліз. В аналізі пацієнтів із Сполучених Штатів приблизно 70% осіб із ХХН стадії 5 мали підвищений рівень фосфору в сироватці крові. Подібна тенденція спостерігається в Іспанії.
Європейські рекомендації рекомендують, щоб значення для пацієнтів із ХХН стадії 5 були:
- Концентрація фосфору в сироватці крові від 3,5 до 5,5 мг/дл.
- Значення кальцієво-фосфорного продукту нижче 55 мг2/дл2.
- Лікування складається з:
- Дієтичний контроль: споживання фосфору в їжі слід обмежити до 1000 мг/добу. Середня дієта містить від 1000 до 1800 мг/день фосфору, а основними продуктами, що містять його, є молоко, сир, горіхи, горох, риба, бобові та м’ясо. Під час обмеження споживання фосфору слід контролювати харчову цінність, оскільки пацієнти, які перебувають на діалізі, потребують великого споживання білка. Припущення становить 1,2 г білка на кг ваги.
- Діаліз: Звичайний діаліз виводить максимум 300 мг на тиждень фосфору, що робить його недостатнім навіть для пацієнтів, які харчуються дієтою з низьким вмістом фосфору. Зазвичай потрібна додаткова обробка фосфорними в’яжучими.
- Зв'язуючі фосфору: Зв'язуючі фосфору діють шляхом зв'язування з проковтнутим фосфором у травній системі та запобігання його всмоктуванню в кров. Фосфат швидко всмоктується з їжею, тому фосфорні в’яжучі речовини слід приймати під час їжі.
Хелатори фосфору поділяються на дві категорії: ті, що базуються на кальції - карбонаті кальцію та ацетаті кальцію - і ті, що не базуються на кальцію - гідроксиді алюмінію, севеламері гідрохлориді та карбонаті лантану.
В ідеалі, хелатор фосфору повинен мати високу специфічність зв’язувати фосфат у травній системі, дозволяти незалежний контроль кальцію та ПТГ, не всмоктуватися в травній системі, бути нетоксичним та незалежним від функції нирок для його виведення. Він також повинен мати простий у використанні режим дозування.
Жоден хелатор фосфору не відповідає усім цим критеріям.
Зв'язуючі фосфору на основі кальцію не дозволяють самостійно контролювати вміст кальцію та ПТГ, оскільки вони можуть спричинити надмірне зниження рівня ПТГ, підвищуючи концентрацію кальцію в сироватці крові.
Хелатори, не засновані на кальцію, вимагають встановлення лікування з високими дозами, що передбачає велику кількість щоденних таблеток, які, додані до всіх ліків, перешкоджають дотриманню терапевтичних процедур.
Карбонат лантану - це новий хелатор фосфору, який не містить кальцію і виявляє високу специфічність до фосфату в травній системі. Всмоктування ліків мінімальне і виводиться через печінку через лізосомальну транспортну систему.
Карбонат лантану знижує фосфор у сироватці крові у низьких дозах і добре переноситься. Він доступний у вигляді жувальних таблеток, і дозування становить одну таблетку з кожним прийомом їжі.