Чилійська Преподобна хірургія. Том 60 - № 1, лютий 2008 р .; П. 46-50
СТАТТІ ДО СЛІДУ
Гістологічні зміни, пов’язані з препаратом механіка в плановій колоректальній хірургії *
Зміни стінок кишечника, пов’язані з механічним очищенням кишечника перед плановою операцією на товстій кишці
Доктори ALEJANDRO BARRERA E. 1, PAULINA PEÑALOZA M. 2, GUILLERMO BANNURA C. 1, CLAUDIO ZÚÑIGA T. 3, JAIME CONTRERAS P. 1, SR. MIGUEL ANGEL CUMSILLE G. 1, DR. HÉCTOR CID B. 1
1 Служба та відділення хірургії, 2 Служба патологічної анатомії, 3 Школа громадського здоров’я, лікарня Clínico San Borja Arriarán, Campus Centro, Медичний факультет, Університет Чилі, Сантьяго, Чилі.
АНОТАЦІЯ
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Механічна підготовка товстої кишки, гістологічні зміни.
РЕЗЮМЕ
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Механічне очищення кишечника, гістологічні зміни в стінці товстої кишки.
ВСТУП
Механічна підготовка до антеграду (РМА) є загальноприйнятою практикою, яка використовується багатьма хірургами під час різних втручань на дистальному відділі травного тракту. Опитування колоректальних хірургів у США показало, що майже 100% з них використовували антеградний механічний препарат, а 87% пов’язували це із застосуванням системних антибіотиків 3 .
Колоректальна хірургія при травмах продемонструвала безпеку резекцій з анастомозом та швами, що виконуються переважно у пацієнта, у якого товста кишка не отримувала ПМА із застосуванням антибіотичної профілактики 4,5. Крім того, нещодавні дослідження продемонстрували безпеку планової колоректальної хірургії за відсутності РМА.
Показано, що очищення кишечника сольовими проносними має значні фізіологічні побічні ефекти, особливо при застосуванні фосфатів натрію, включаючи зниження фізичних навантажень, втрату ваги, збільшення осмолярності плазми, підвищення концентрації сечовини та фосфатів у плазмі крові та зниження вмісту кальцію та калію 6 .
Крім того, деякі автори пов'язують використання РМА з вищою частотою анастомотичної дегісценції та абдомінальних септичних ускладнень 78. Однак опубліковано небагато доказів, що свідчать про морфологічні зміни стінки товстої кишки, що підтверджують ці твердження 9. Це дослідження має на меті оцінити можливу появу гістологічних змін, пов'язаних з РМА товстої кишки, у проспективних та випадкових рядах.
МАТЕРІАЛ І МЕТОД
Протягом 10 місяців, з травня 2005 р. По лютий 2006 р. Включно, у це дослідження було включено 34 пацієнти. Вважалося, що критерієм включення є оперативна планова резективна хірургія товстої кишки або прямої кишки. Критеріями виключення було використання ПМА
за тиждень до операції, отримавши передопераційну променеву терапію та гостру або підгостру обструкцію як ознаку колоректального раку. Пацієнтів було рандомізовано на дві групи за допомогою комп'ютерної програми на веб-сайті. www.randomization.com. Вісімнадцять пацієнтів були віднесені до групи без РМА та 16 до групи, яка його отримала.
Ті, хто отримував ПМА, отримували ліки 90 мл розчину соди фосфату одночасно, за день до операції. Крім того, вони отримували парентеральну гідратацію, що складається з 5% розчину глюкози, до якого додавали 4 г NaCl і 3 г KCI. Усі пацієнти отримували рідку дієту за день до операції, а під час введення анестетика отримували антибіотикопрофілактику внутрішньовенно Цефазоліном та Метронідазолом. Зразки для патологічної анатомії фіксували 20% формаліном, розрізали і вкладали в парафін, а також фарбували гема-токсином та еозином для їх гістологічного аналізу.
Для оцінки змін, пов'язаних з РМА, відібрали зразок нормальної слизової оболонки товстої кишки на межі ділянки, найбільш віддаленої від ураження, що мотивувало операцію. Зразки були проаналізовані патологоанатомом, який не знав про використання РМА у кожного досліджуваного пацієнта.
Вплив ПМА на стінку товстої кишки визначали з урахуванням наступних параметрів:
1. Втрата поверхневого слизу
2. Втрата епітеліальних клітин
3. Набряк власної пластинки
4. Застій підслизової оболонки
5. Лімфоплазмоцитарна інфільтрація
6. Зменшення келихоподібних клітин
7. Інфільтрація ядром поліморфу
Напівкількісний метод, описаний Vanner 10 та Coskum 11, був використаний для оцінки наявності цих уражень, які класифікуються як легкі або інтенсивні.
Дані реєструвались у електронній таблиці Microsoft® Office Excel 2003, а статистичний аналіз проводився за допомогою тесту хі-квадрат за допомогою програмного пакету Stata 8.0. Значення р
РЕЗУЛЬТАТИ
Протягом зазначеного періоду було прооперовано 34 пацієнти, які відповідали критеріям включення в це дослідження. Двох пацієнтів було виключено, оскільки їм не проводили резекцію, а отже, не було гістології товстої кишки, як у групі, яка отримувала препарат товстої кишки, тому досліджувалося 32 пацієнти. Вони відповідають 17 жінкам та 15 чоловікам із середнім віком 67,5 років. У 17 випадках травма, яка призвела до операції, була в правій кишці. Характеристики кожної з груп представлені в таблиці 1.
Гістологічний аналіз показав поверхневу втрату слизу у 24 пацієнтів, поверхнева втрата клітин була інтенсивною у 21 випадку. У 20 випадках зареєстровано значний набряк власної пластинки, а в 18 - виражений лімфоплазмоцитарний інфільтрат. У 21 випадку було зафіксовано значну застій підслизової оболонки. У цій серії не було виявлено жодного випадку, коли б не було виявлено втрати келихоподібних клітин, інфільтрованих ядерними поліморфами, або поява пре-виразкових уражень. Аналіз цих результатів, порівняння їх за використанням РМА показано в таблиці 2.
Жодне з аналізованих змін не було виявлено частіше у групі, яка отримувала РМА, що можна перевірити за допомогою статистичного аналізу, не знаходячи р-значення
ОБГОВОРЕННЯ
Зростає знання того, що корисність рутинного використання механічного препарування товстої кишки не виправдовується доказами.
Незважаючи на це, опитування колоректальних хірургів у Сполучених Штатах Америки показало, що 97% з них використовували це як звичайну процедуру 3. Коли до тих самих хірургів зверталися, якщо вони застосовували антибіотикопрофілактику в колоректальній хірургії, відповідь була ствердною лише у 87% випадків, незважаючи на всі докази, що існують для його використання 10,11 .
Продемонстровано фізіологічні ефекти використання РМА у пацієнтів, які проходять ендоскопічні дослідження товстої кишки. Найважливішими висновками є зниження фізичних навантажень та втрата ваги, що пояснюється зневодненням, спричиненим профузною діареєю. Також спостерігали збільшення концентрації сечовини у плазмі та збільшення осмолярності, хоча суттєвих змін у розподілі рідин у організмі не було продемонстровано 6,12,13. Всі ці явища частішають на четвертий день після колоноскопії, тому, якщо ми будемо нагадувати це колоректальній хірургії, вони будуть проявлятися з більшою інтенсивністю в найближчий післяопераційний період.
Запальні зміни та пошкодження епітелію та власної пластинки були задокументовані на моделях тварин та у людей 9,14,15. Вони відображають структурні зміни в стінці товстої кишки, що характеризуються набряком, судинною закладеністю та запальним інфільтратом. Ці явища можуть бути причиною змін проникності слизового бар'єру та сприяти транслокації бактерій. Це могло б пояснити результати деяких перспективних серій, які показують більшу інфекційну захворюваність у тих пацієнтів, які отримували ПМА перед плановою колоректальною хірургічною операцією 7,9,17, включаючи більш високу частоту анастомотичної дегісценції, що пояснюється зміною процесу загоєння 18 .
Однак це не було продемонстровано в перспективних серіях, оскільки не вивчалося, чи мали ті пацієнти, які мали інфекційне ускладнення, більшу запальну активність у стінці резектованої товстої кишки. Крім того, слід враховувати, що пацієнтами з вищим ризиком дегісценції є пацієнти з низьким рівнем пухлини прямої кишки, у яких є інші фактори, які слід враховувати при появі будь-яких септичних ускладнень, таких як використання передопераційної променевої терапії, повна резекція мезоректум та відстань від анастомозу до анального краю.
У цій серії ми не виявили більш високої частоти серйозних гістологічних змін у пацієнтів, які отримували антеградний механічний препарат, факт, який не часто спостерігається в серіях, в яких використовували фосфати соди, але про це повідомлялося із застосуванням поліетилену гліколь 14, саме тому деякі автори використовують його на вибір при ендоскопічних дослідженнях пацієнтів із підозрою на запальні захворювання кишечника. У нас немає однозначної відповіді на цю відсутність запальних вогнищ. Можливо тому, що походження уражень може полягати в ішемічних явищах, зумовлених дегідратацією та низьким рівнем спланхнічного потоку у пацієнтів, які очевидно худнуть після вживання потужних проносних засобів, використання парентеральних розчинів під час їх введення, теоретично це могло б запобігти принаймні частково поява цих уражень.
Крім того, слід розглянути спосіб використання фосфатної соди, оскільки більшість авторів застосовують дві дози по 45 мл кожна по 15, з якими пацієнт, який вже зазнав дії потужного проносного, з наслідком впливу на воду в організмі, після кілька годин він отримує другу дозу в різних фізіологічних умовах, що зробить її більш сприйнятливою до пошкодження слизової. З цієї причини ми вважаємо за краще використовувати фосфат соди в одній дозі 90 мл за один прийом, з катартичним ефектом, подібним до використання двох доз.
Незважаючи на всі ці міркування, ми все ще не можемо з'ясувати фундаментальної проблеми, яка мотивує всі ці дослідження щодо корисності ПМА в колоректальній хірургії. Відсутність цих гістологічних змін та запалення слизової та підслизової оболонки товстої кишки не гарантує хорошого результату хірургічної резекції товстої кишки або відшкодування збитків анастомозу. Подібно до того, як деякі автори 4'519'20 продемонстрували безпеку анастомозу товстої кишки за відсутності механічної підготовки, не у всіх пацієнтів із запаленням стінки товстої кишки виникає розшарування або інше інфекційне ускладнення. Мабуть, єдине, що ми можемо сказати на цей час у цьому відношенні, - це те, що ПМА в елективній колоректальній хірургії не має такого значення, яке ми приписували 10 або 15 років тому.
ВИСНОВОК
У цій проспективній та рандомізованій серії не було виявлено гістологічних змін слизової та підслизової оболонки товстої кишки, пов’язаних із використанням РМА у плановій колоректальній хірургії.
ЛІТЕРАТУРА
1. - Бек DE, Фаціо VW. Сучасні передопераційні методи очищення. Результати опитування. Dis Colon Rectum 1990; 33: 12-15. [Посилання]
2. Ніколс Р.Л., Кондон Р.Е. Передопераційна підготовка товстої кишки Surg Gynecol Obstet 1971; 132: 323-337. [Посилання]
3. Ніколс Р.Л., Сміт Дж. В., Гарсія Р. Й., Вотерман Р.С., Холмс Дж. Сучасна практика передопераційної підготовки кишечника серед північноамериканських колоректальних хірургів. Clin Infect Dis 1997; 24: 609-619. [Посилання]
4. Curran TJ, Borzotta AP. Ускладнення первинного ремонту пошкодження товстої кишки. Огляд літератури 2964 випадків. Am J Surg 1999; 177: 42-47. [Посилання]
5. Конрад Ж.К., Паром К.М., Форман М.Л. Зміна тенденцій управління при проникаючій травмі товстої кишки. Dis Colon Rectum 2000; 43: 466-471. [Посилання]
6. Holte K, Nielsen K, Madsen J, Kehlet H. Фізіологічні ефекти підготовки кишечника. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1397-1402. [Посилання]
7. Zmora O, Mahajna A, Bar-Zakai B, Rosin D, Shabtai M, Kraus M та ін. Хірургія товстої та прямої кишки без механічної підготовки кишечника. Рандомізоване перспективне дослідження. Ann Surg 2003; 237: 363-367. [Посилання]
8. Bucher P, Gervaz P, Soravia C, Mermillod B, Erne M, Morel P. Рандомізоване клінічне випробування механічної підготовки кишечника в порівнянні з відсутністю препарату до планової лівосторонньої колоректальної хірургії. Br J Surg 2005; 92: 409-414. [Посилання]
9. Bucher P, Gervaz P, Egger JF, Soravia C, Morel P. Морфологічні зміни, пов'язані з механічною підготовкою кишечника перед плановою колоректальною хірургією: рандомізоване дослідження. Dis Colon Rectum 2005; 49: 109-112. [Посилання]
10. Пісня F, Гленні А.М. Протимікробна профілактика в колоректальній хірургії: систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень. Br J Surg 1998; 85: 1232-1241. [Посилання]
11. Gómez-Alonso A, Lozano F, Pérez A, Almazán A, Andel-lah A, Cuadrado F. Систематична профілактика гентаміцином-метронідазолом при апендектомії та колоректальній хірургії: проспективне контрольоване клінічне дослідження. Int Surg 1984; 69: 17-20. [Посилання]
12. Barker P, Trotter T, Hanning A. Дослідження впливу піколаксу на серцево-судинні показники маси тіла та концентрацію гемоглобіну. Ann R Coll Surg Engl 1992; 74: 318-319. [Посилання]
13. Ліберман Д.А., Баклі С.Є., Уорнер Б.А., Калпеппер Р.М. Біохімічні ефекти перорального фосфату натрію. Dig Dis Sci 1996; 41: 749-753. [Посилання]
14. Fa-Si-Oen PR, Penninckx F. Вплив механічної підготовки кишечника на тканину товстої кишки при плановій операції на відкритій товстій кишці. Dis Colon Rectum 2004; 47: 948-949. [Посилання]
15. Rejehrt S, Bures J, Siroky M, Kapacova M, Slezak L, Langr F. Проспективне спостережне дослідження патологій слизової оболонки товстої кишки, пов’язаних з пероральним введенням фосфату натрію для очищення товстої кишки перед колоноскопією. Gastroint Ezando 2004; 59: 651-654. [Посилання]
16. Берг Р. Бактеріальна транслокація для шлунково-кишкового тракту. Adv Exp Med Biol 1999; 473: 11-30. [Посилання]
17. Wille-Jorgensen P, Guenaga K, Castro A, Matos D. Клінічне значення передопераційного механічного очищення кишечника в плановій колоректальній хірургії: систематичний огляд. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1013-1020. [Посилання]
18. Баллантайн Г. Експериментальна основа швів кишечника. Вплив хірургічної техніки, запалення та інфекції на загоєння кишкової рани. Dis Colon Rectum 1984; 27:71. [Посилання]
19. Bucher P, Mermillod B, Gervaz P, Morel P. Механічна підготовка кишечника для планової колоректальної хірургії. Мета-аналіз Arch Surg 2004; 139: 1359-1364. [Посилання]
20. Guenaga KF, Matos D, Castro AA, Atallah AN, Wille-Jorgensen P. Механічна підготовка кишечника для планової колоректальної хірургії (Cochrane Review). У: Кокранівська бібліотека, випуск 1, 2006. Оксфорд: Оновлення програмного забезпечення. [Посилання]
Отримано 20 березня 2007 року та прийнято до друку 13 серпня 2007 року.
Листування: д-р Алехандро Баррера Е.
Апокіндо 8160 31 відділу, Лас-Кондес. e-mail: [email protected]
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons
Роман Діас # 205, оф. 401
Тел .: (56-2) 22362831
Факс: (56-2) 22351741
суспільство@cirujanosdechile.cl