Доктор медицини та хірургії, факультет медичних наук, Національний автономний університет Гондурасу, Тегусігальпа, Гондурас
* Автор-кореспондент: Марієла Алехандра Марадяга-Монтойя
Доктор медицини та хірургії
Факультет медичних наук
Національний автономний університет Гондурасу
Тегусігальпа, Гондурас
Електронна пошта: [електронна пошта захищена]
Дата прийому: 04 травня 2016 р .; Дата прийняття: 07 травня 2016 р .; Дата публікації: 24 травня 2016 р
Анотація
Ключові слова
Венозний тромбоз; Тромбоз глибоких вен; Підлітковий; Педіатрія
Вступ
Існує багато диференціальних діагнозів болю в нижніх кінцівках у дітей, тому підозра на тромбоз глибоких вен, як правило, низька, що часто є певним у педіатрії, і для його діагностики необхідний високий показник клінічної підозри, що робить дослідження та повідомлення про ці випадки необхідний для отримання наукових знань, що призводять до своєчасної та ранньої діагностики, і таким чином забезпечують адекватне лікування цієї зростаючої хвороби в галузі педіатрії [2,8].
Виклад клінічного випадку
Представлений випадок пацієнта чоловічої статі 15 років, який лікувався в лікарні для матері та дитини в місті Тегусігальпа, Гондурас. У неї була шестиденна історія сильного болю в нижній лівій кінцівці, переважно в області стегна, іррадійована на всю кінцівку, яка не була послаблена нестероїдними протизапальними анальгетиками (НПЗЗ) і посилювалася при ходьбі, їй неможливо ходити. Він також відзначив збільшення обсягу та легкі парестезії в ураженій кінцівці. За тиждень до цього пацієнт повідомив, що отримав легку травму нижньої лівої кінцівки внаслідок зіткнення з іншою дитиною під час гри у футбол. Очевидних травм не було, тому він не відвідував лікаря. Пацієнт з анамнезом правої нефректомії у віці 18 місяців, мати не знає причини. Гіпертонія та сімейні гематологічні захворювання в анамнезі відсутні.
Фізичне обстеження виявило пацієнта вагою 55 кг, 168 см, температурою 37,5 ° C, із збільшенням розміру в нижній лівій кінцівці порівняно з правою (Фігура 1), поверхнева судинність спостерігалася по всій кінцівці та генералізований набряк; Позитивна ямка, жар у всій кінцівці, інтенсивний біль при цифровому тиску, особливо в стегні, зниження пульсу по відношенню до нижньої правої кінцівки та обмежена рухливість ураженої кінцівки. Почервоніння лівої стопи, адекватне заповнення капілярів, Глазго 15. Пальці без втрати рухливості, відсутність дистального холоду або ціанозу.
Фігура 1: Еволюція набряків.
Початкові лабораторні дослідження виявили лейкоцитоз 15,4 × 103 мм 3, реагенти гострої фази VES 38 мм/год та позитивний CRP 192 мг/л, пацієнт TP 12,5 с. TP Control 12,7 с. ТТП пацієнта 24,4 с. Контроль TTP 24,3 с. 1,09 індійських рупій У нас немає D-Dimer Нормальне УЗД черевної порожнини.
Він потрапив із підозрою на септичний артрит лівого стегна, розпочато покриття антибіотиками Оксациліном 150 мг/кг/добу, наступного дня було проведено УЗД лівого стегна, яке повідомило про нормальний лівий тазостегновий суглоб, без збору та кальцифікації, за відсутності клінічного поліпшення, було проведено доплерографічне дослідження УВЛ лівої нижньої кінцівки, яке повідомило: загальні, поверхневі, глибокі та підколінні вени стегнової кістки з відсутністю стисливості, розширені за наявності гетерогенного ехогенного матеріалу всередині та без потоку до доплерівського дослідження, це зображення відповідає тромбу, який простягається від проксимального кінця до середнього кінця гомілки. Наявність колатеральних вен також спостерігалося по всьому глибокому венозному тракту, немає жодних доказів зовнішньої компресії або іншої доданої патології. Що підтвердило діагноз тромбозу глибоких вен.
Під час перебування в лікарні він двічі піднімав температуру, не страждав від респіраторного дистрессу. Його лікували компресійними панчохами в ураженій кінцівці та Беміпарином 115 МО/кг/добу, що продовжували протягом 10 днів. Пацієнт розвивався задовільно, зменшуючись набряки нижньої кінцівки (Фігура 1), також біль значно зменшився, дозволяючи амбулаторію. Він проходив амбулаторне лікування варфарином 5 мг перорально щодня, Daflon® 500 мг перорально щодня, еластичними панчохами середнього тиску та спостереженням в амбулаторії судинної хірургії. Не вивчався на предмет тромбофілії.
Обговорення
Етіологія тромбозу глибоких вен у педіатричної популяції є багатофакторною, і два або більше фактори ризику в переважній більшості випадків породжують подію. Найбільш поширеним етіологічним фактором (більше 50%) є наявність центральної катетеризації, іншими супутніми захворюваннями є рак (22,6%), вроджена вада серця (14,6%), травма (14,6%), загальне парентеральне харчування (8%), інфекція (7,3%), нефротичний синдром (5,8%), хірургічне втручання (5,8%), протизаплідні таблетки (5,1%), ожиріння (2,9%), слі (2,2%), серповидноклітинна анемія (1,5%) та печінкова недостатність ( 1,5%) [2,8,12].
Необхідно враховувати генетичні фактори при виробництві спонтанного тромбозу, перевіряючи, чи є у сімейному анамнезі ТГВ та легенева емболія (ТЕЛА), і в цьому випадку необхідно провести тромбофільне дослідження у дитини. На сьогоднішній день є клінічні докази, що підтверджують рутинне дослідження безсимптомних дітей з позитивною сімейною історією тромбофільного дефекту [3,4].
Симптоми ТГВ залежатимуть від уражених судин, зазвичай він знаходиться у верхній і нижній кінцівках, інші менш часті локалізації - це портальний та мезентеріальний тромбоз. У новонароджених найчастішими тромбозами, не асоційованими з ЦВК, є тромбоз нирок, оклюзія порожнистої вени та тромбоз ЦНС. Клінічні ознаки варіюються від болю, пухлини (набряку), спеки (підвищення місцевої температури). Однак, оскільки вони подібні до ознак та симптомів, представлених при опорно-руховому апараті нижніх кінцівок, багато лікарів не використовують протокол дослідження адекватної візуалізації виключити діагноз співіснування ТГВ [2,4,13].
Малюнок 2: Діагностичний алгоритм тромбозу глибоких вен.
В даний час нам бракує досліджень антикоагуляції в педіатрії, тому ці пацієнти отримують лікування відповідно до рекомендацій, заснованих на невеликих дослідженнях, та рекомендацій, адаптованих із протоколів для дорослих. Останні дані свідчать, що діти, особливо новонароджені, по-різному реагують на тромболітичну та антикоагулянтну терапію порівняно з дорослими [2,4]. Нефракціонований гепарин (НМГ), гепарини з низькою молекулярною вагою та антагоністи вітаміну К (ОК) є найбільш широко використовуваними препаратами. НМГ набув важливого значення щодо його використання у порівнянні з нефракціонованим гепарином та ОК завдяки легкому введенню та меншим вимогам моніторингу [2]. Згідно з дослідженням, проведеним у Канаді, вироблення тромбіну при низьких концентраціях гепарину (0,1 та 0,2 ОД/мл) зменшилось на 30% порівняно з дорослими та практично не виявилося при використанні більшої кількості гепарину (0,4 ОД/мл) [ п’ятнадцять]. Як правило, тривалість антикоагуляційної терапії повинна становити від 3 до 6 місяців при вторинному ТГВ та 6 місяців при ідіопатичному ТГВ [2,14].
Найважливіші ускладнення ТГВ включають рецидив захворювання 8,1%, посттромботичний синдром 12,4%, відсутність дозволу тромбу, що описується приблизно у 50% випадків у дитячого населення, та кровотечі, пов'язані з антикоагулянтним лікуванням. Зі смертністю, безпосередньо пов’язаною з ТГВ, 2,2% [2,10].
Конфлікт інтересів
Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів з публікацією цієї статті.