Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

revista

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Іспанський журнал ревматології є офіційним органом Іспанського товариства ревматологів.

Продовження публікації як "Клінічна ревматологія"

Слідкуй за нами на:

Глюкокортикоїди (ГХ) застосовуються при лікуванні великої кількості запальних захворювань. Сприятливі ефекти, що виникають від його введення, є безперечними, і після введення їх у клінічну практику прогноз цих процесів значно покращився. На жаль, багаторазові побічні ефекти виникають при введенні ГК.1; остеопороз є найпоширенішим і одним з найбільш спотворюючих якість життя пацієнтів 2 .

Проблема набуває великого виміру, якщо взяти до уваги, що частота використання перорального ГК протягом принаймні 3 місяців наближається до 0,5% серед загальної сукупності та 1,4% у осіб старше 55 років 3. У цільової популяції, як і у пацієнтів з ревматоїдним артритом, відсоток значно зростає 4. Таким чином, індукований ГХ остеопороз є третьою за частотою причиною остеопорозу після остеопорозу в постменопаузі та старечого остеопорозу.

Втрата кісткової маси залежить від дози і спостерігається у приблизно 33% пацієнтів, які отримували низькі дози, 71% - помірні та 80% - високі. Шкідлива дія не є рівномірною протягом усього періоду прийому: говорять про початкову фазу швидких втрат, яка триває кілька місяців і може призвести до втрати 12%, а потім повільної фази із втратою від 2 до 5 % на рік 6 .

У пацієнтів, які отримують пероральне лікування ГХ, спостерігається підвищена частота переломів, які трапляються переважно в перші місяці лікування та на ділянках скелета з високим вмістом трабекулярної кістки. 7; ризик перелому зростає протягом усього діапазону доз 8. У дослідженні, яке проаналізувало 669 пацієнтів з остеопоротичним переломом хребця, діагностованим протягом 10 років, у 117 пацієнтів було виявлено історію тривалого лікування ГХ у 9. Зв'язок між мінеральною щільністю кісткової тканини (МЩКТ) та ризиком переломів при остеопорозі ГХ не є лінійною; У той час як при остеопорозі в постменопаузі зменшення одного стандартного відхилення T-показника еквівалентно подвоєнню ризику переломів, при остеопорозі, викликаному КГ, ризик помножується на 6 10 .

Остеопенізуюча дія перорально введеного ГК пропорційна протизапальній дії, і введення в інші дні не представляє ніякої користі для кістки. Місцеве або розділене застосування не визначає відповідних системних ефектів. Інгаляційні ГК, хоча вони можуть бути пов’язані з певним зменшенням кісткової маси, схоже, не збільшують частоту переломів 11 .

У пацієнта, який приймає ГХ, також необхідно враховувати шкідливий вплив, який чинять фактори, властиві людині або пов'язані із захворюванням, що вимагає лікування стероїдами. Ступінь втрати кісткової маси, спричинена ГХ, є більш інтенсивною у дітей, жінок у постменопаузі та літніх людей. Подібним чином гормональні розлади, спричинені основним захворюванням, системний ефект медіаторів запалення або дія інших препаратів, що вводяться одночасно, можуть пояснити частину мінливості МЩКТ у пацієнта, який отримує ГХ. З цієї причини, паралельно зі своїм шкідливим ефектом, ГК може чинити сприятливу дію на кісткову масу, допомагаючи контролювати активність основного захворювання 12 .

Геномні ефекти починаються принаймні через 30 хв після введення ГХ. Вважається, що існують 2 негеномні механізми дії. Неспецифічний негеномний механізм дії починається через секунди після введення ГХ і може відбуватися безпосередньою взаємодією з клітинною мембраною. Специфічні негеномні ефекти починаються через кілька хвилин після введення ГХ і виробляються шляхом зв’язування з мембранними рецепторами. В різних некісткових клітинних лініях показано, що проапоптотичні ефекти корелюють з експресією мембранних рецепторів для GC. ГХ продукують апоптоз остеобластичних клітин за невідомим механізмом, що, як можна припустити, є специфічним негеномним механізмом 21 .

Загальний результат - кістка, яка за допомогою гістоморфометрії має більш тонку, ніж перфоровану трабекулу, і в якій товщина остеоїду та швидкість мінералізації зменшуються. Фундаментальна зміна остеопорозу, спричиненого ГХ, полягає у зменшенні кісткового утворення, а не в збільшенні резорбції 21. Крім того, ГК сприяють апоптозу остеобластів і остеоцитів 22. Вважається, що остеоцити відповідають за виявлення мікроскопічних пошкоджень кісток і передачу відповідних сигналів для початку процесу відновлення. Помітне зменшення кількості остеоцитів призведе до зміни цього механізму та більшої крихкості кісток. Апоптоз остеоцитів є ключовим елементом пояснення дуже швидкого збільшення ризику переломів, що виникає після початку терапії ГХ 23 .

Профілактика та лікування

Втрата кісткової тканини, спричинена ГХ, є оборотним явищем, коли лікування призупинено 24, і його можна в значній мірі уникнути. Майже всі препарати, доступні для лікування остеопорозу, були протестовані при лікуванні втрати кісткової тканини, спричиненої ГХ, але не для її профілактики. Загалом, це короткочасні дослідження, в яких мінеральна щільність кісткової тканини, оцінена за допомогою денситометрії, є основним кінцевим показником результату. Існує небагато досліджень з оцінки профілактики переломів, викликаних ГХ. Показано, що лише комбінація кальцію та вітаміну D та бісфосфонатів (етидронат, алендронат та ризедронат) є ефективною для запобігання переломів, спричинених ГХ 25 .

У дослідженні щодо економічної ефективності профілактики переломів хребців у жінок, які отримували ГХ, було вивчено економічну ефективність одного року лікування добавками кальцію та вітаміну D, циклічним етидронатом та алендронатом/ризедронатом для профілактики переломів. у 4 групах жінок без остеопорозу різного віку та початкової МЩКТ, які розпочали лікування помірними дозами ГХ. Автори дійшли висновку, що введення недорогих добавок кальцію та вітаміну D та бісфосфонатів знижує ризик переломів хребців за прийнятну ціну і що їх застосування слід оцінювати при початку лікування ГХ у жінок, які не мають остеопорозу 26. Профілактика переломів при остеопорозі, спричиненому ГХ, є більш економічно ефективною, ніж при постменопаузальному остеопорозі, оскільки профілактичне лікування може бути обмежене періодом впливу ГХ, оскільки ризик переломів вищий і оскільки перелом може з’явитися дуже скоро.

Що стосується лікування остеопорозу ГХ, то в останні роки була перевірена ефективність різних методів фармакологічного втручання. Випробування з вітаміном D та кальцієм 27, етидронатом 28-35, алендронатом 36-39 та ризедронатом 40-43 показали здатність збільшувати МЩКТ та зменшувати ризик переломів хребців. Замісна гормональна терапія (ЗГТ) здатна збільшити МЩКТ, але досі невідомо, чи ефективно вона зменшує ризик переломів 44-46; Немає опублікованих досліджень, що оцінювали б ефективність ралоксифену. Кальцитонін, що вводиться парентерально або інтраназально, збільшує МЩКТ у поперековому відділі хребта 47-53. Паратиреоїдний гормон може бути корисною альтернативою для лікування остеопорозу, спричиненого ГХ, проте наявна інформація все ще обмежена 54,55. Здається, фтор підвищує МЩКТ у поперековому відділі хребта 56-59 .

Перш ніж переходити до рекомендацій щодо профілактики та лікування остеопорозу внаслідок ГХ, необхідно підкреслити необхідність сенсибілізації клініцистів до цієї проблеми. Недавні дослідження 60,61 показали, що все ще залишається дуже мало пацієнтів, які постійно лікуються ГХ, які отримують певний тип втручання, спрямованого на зменшення шкідливої ​​дії цих препаратів на кістку.

У всіх випадках слід застосовувати комплекс нефармакологічних заходів, які є особливо корисними. Пацієнту буде наказано не палити, приймати помірний алкоголь, дотримуватися дієти з низьким вмістом натрію та регулярно займатися спортом. Наскільки це можливо, слід уникати діяльності, яка створює надмірне навантаження на хребет. Якщо очевидно, що міопатія встановлюється, будуть запрограмовані конкретні вправи для зміцнення м’язів. Необхідно комплексно діяти щодо ризику падіння, особливо коли основне захворювання вражає опорно-руховий апарат.

Американський коледж ревматологів (АКР) рекомендує застосовувати нефармакологічні заходи та забезпечувати правильне споживання кальцію та вітаміну D у всіх пацієнтів, яким призначена ГК. Потрібна потреба в кальції 1500 мг/добу, з цієї причини зазвичай слід використовувати фармакологічні добавки; Його вводять разом з вітаміном D у дозах 400 ОД/добу пацієнтам у віці до 60-65 років та 800 ОД/добу людям похилого віку. Якщо на початку лікування очікується, що воно триватиме більше 3 місяців, а дози будуть перевищувати 5 мг/добу преднізолону, ACR рекомендує вводити бісфосфонат. Коли пацієнт вже проходить лікування ГХ, показання до лікування бісфосфонатом рекомендується лише в тому випадку, якщо T-показник поперекового відділу хребта нижче 1. ЗГТ призначена для пацієнтів із симптомами гіпогонадизму та кальцитоніну, у разі непереносимості бісфосфонатів 25 .