ішемічна

В
В 		В

Послуги на вимогу

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Стаття у форматі xml
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть цю статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO
  • Статистика доступу

Пов’язані посилання

  • Подібні в SciELO

Порівняти

Коста-риканський кардіологічний журнал

Версія для друку ISSN 1409-4142

В даний час гомоцистеїн визнаний новим незалежним фактором ризику розвитку атеротромбозу. (1)

Це речовина, отримана в результаті проміжного метаболізму метіоніну, незамінної амінокислоти в раціоні, яка міститься у більших концентраціях у бананах, злакових культурах, таких як рис, кукурудза, горох та риба.

Рекомендована доза для прийому з раціоном становить 0,9 г/день, а середнє споживання в США - 2 г/день. (два)

Підвищення рівня гомоцистеїну в крові є багатофакторним, це може бути пов’язано з різними причинами, такими як високий прийом метіоніну, зниження метаболізму, генетичні зміни або через ліки. (два)

Серед причин генетичних змін, пов'язаних з гіпергомоцистеїнемією, є близько 60 мутацій генів, які беруть участь у його метаболічному шляху, основними з яких є:

а- термостабільний фермент (9 невідповідних мутацій) (3)
b- термолабільний фермент (виявлено 1 мутацію)

3-) Метилтетрагідрофолат - гомоцистеїнметилтрансфераза (метіонінсинтетаза) (3)

Дефіцит першого пов'язаний з вивихом кришталика, який може виникнути при гострій глаукомі зі зниженою гостротою зору, розумовою відсталістю та появою тромботичних подій або раннього артеріосклерозу (32).

Ця мутація розташована в хромосомі 21 і успадковується аутосомно-рецесивним шляхом, поширеність становить 1 200 000-300 000, у своїй гомозиготній формі вона виробляє помітно високі значення до 400 ммоль/л, виробляючи висічення в сечі, що називається гомоцистинурією (11.12).

Взаємозв'язок між існуванням гіпергомоцистеїнемії та розвитком тромбозів був запропонований понад 25 років тому Мак-Каллі, який продемонстрував стійкий зв'язок між гіпергомоцистеїнемією та атеросклеротичними судинними захворюваннями (9,10)

5-10 дефіцит метилентетрагідрофолат-редуктази, де описано до 14 рідкісних мутацій, усі вони викликають зміни в активності ферментів. Це призводить до помітного відновлення 5-меттетрагідрофолату, необхідного для перетворення гомоцистеїну в метіонін, що призводить до гіпергомоцистеїнемії. Описані дотепер мутації цього ферменту мають різні зміни, є термостабільними та термолабільними та представляють різні зміни в послідовності амінокислот.

Одним із цих варіантів є той, що описаний Kang (1988), який вважається загальною мутацією гена цього ферменту, який має особливість бути варіантом з активністю менше 50% при 37 ° C і зниженою термостабільністю при 46 ° C по відношенню до нормального ферменту (34). Це точкова мутація (C677T), яка спричиняє заміщення валіну аланіном. Цей варіант успадковується аутосомно-рецесивно, його частота гомозиготності серед кавказьких груп становить від 5 до 15%, 1,4% серед афроамериканців, а в нашій країні поширеність становить 23% серед загальної популяції та до 44,7% в автохтонних корінних групах (33).

Важливим фактом є внесок Frosst та співавт. (1995) повідомляють, що рівень гомоцистеїну в два рази вищий у гомозигот цього варіанту, ніж у неносіїв (28). Недавні дослідження показують, що гомозиготні концентрації гомоцистеїну в плазмі крові пов'язані з рівнем фолатів і вітаміну В12, інші міжнародні дослідження обговорювали їх можливу зв'язок із підвищеним ризиком передчасної ішемічної хвороби (26,27,28,29,30,31).

Щодо високої частоти гомозиготності цього варіанту в загальній популяції та у пацієнтів з ІХС, його виявлення може бути важливим для профілактичної медицини, хоча деякі автори не вважають цей варіант досить значущим як незалежний фактор ризику (33).

Механізми, за допомогою яких гомоцистеїн виробляє атеросклероз та тромботичні явища, були добре вивчені, хоча відповідальні сторони ще не з'ясовані:

Можливі механізми ураження ендотелію

5- Завдяки зв’язуванню тромбіну з тромбомодуліном утворення антикоагулянта Білок С змінюється та гальмує активацію тромбіну з фібриногеном (23,24,25).

6- Дефіцит тромбомодуліну змінює утворення фібрину (29,30). Усі ці події ефективно змінюють баланс коагулянтів та антикоагулянтів, і відбувається збільшення споживання Антитромбіну III, саме тому ці речовини можуть зменшуватися в крові пацієнтів (29,30).

7- На рівні ендотелію гіпергомоцистеїнемія призводить до зменшення вироблення оксиду азоту, що може спричинити спазм коронарних судин у цих пацієнтів, а інші ролі оксиду азоту на рівні мозку та шлунку також змінені (29,30).

8- Крім того, гомоцистеїн виробляє потовщення судинних клітин гладкої мускулатури. (4).

9 - Зменшує вироблення природного антикоагулянтного білка S, який при лікуванні вітамінними добавками може повернутися до нормального рівня (29,30).

Важливою знахідкою, яку слід зазначити у дослідженні, яке проводиться у наших коронарних хворих, є те, що значення вітаміну В12 помітно низькі, навіть при звичайній дієті.

Що вказувало б на те, що у пацієнта може бути пов'язаний дефіцит внутрішнього фактора.

Важливо говорити про гомоцистеїн та його супутні фактори - фолієву кислоту та вітамін B 12 та роль цих речовин в організмі.

Пам'ятайте, що дефіцит будь-якого з цих вітамінів може розвинути мегалобластичну анемію між 20 і 40% усіх пацієнтів з дефіцитом, і в деяких статтях говориться, що анемія є дуже запущеною стадією захворювання.

Сьогодні відомо, що частина дефіциту В12 не проявлятиметься як мегалобластна анемія, а з’являтиметься як неспецифічні розлади втоми, м’язових болів, парестезії, запаморочення або тромбоемболічних явищ, ішемічної хвороби серця тощо.

Дієта, рекомендована Американською асоціацією серця для лікування гіпергомоцистеїнемії, заснована на цитрусових фруктах, помідорах, овочах та цільнозернових продуктах та продуктах на основі клітковини. (16)

Слід зазначити, що серед продуктів з найвищою концентрацією фолієвої кислоти є апельсиновий сік, каші по 100 мкг, салат (1 склянка) 98 мкг, шпинат 82 мкг і вітамін В6 міститься у більших концентраціях у злаках з 50 мкг. (п'ятнадцять)

Рекомендований щоденний прийом фолієвої кислоти становить 180 мкг, але максимальна здатність поглинання фолієвої кислоти слизовою оболонкою шлунка становить 400 мкг. Для пацієнтів з дефіцитом ферментів рекомендації щодо прийому різняться залежно від дослідження, і правильна доза ще не стандартизована.

Слід пам’ятати, що в межах характеристик цих вітамінів є те, що вони термочутливі, а це означає, що при перегріванні їжі вони стають денатурованими, інша полягає в тому, що на їх молекулярну структуру також впливає використання мікрохвильовки.

З цієї причини FDA (Управління з контролю за продуктами харчування, США) впроваджує збагачення цим вітаміном в їжу з 1998 року як політику профілактики для зменшення серцевих нападів (31).

Фолієва кислота представлена ​​на фармацевтичному ринку у двох формах по 1 мг та 5 мг, а також фолієва кислота у кількості 1000 мкг.

Пацієнтами, які безумовно потребують добавок фолієвої кислоти, є ті, хто перебуває на лікуванні такими препаратами: Фенітоїн (взаємодіє з метаболізмом фолієвої кислоти і може спричинити помірну гіпергомоцистеїнемію), (16,17), вальпроєва кислота, циклоспорин, примідон, барбітурати та метотрексат, які виснажуються фолат і ко-субстрат для метіонінсинтетази, що спричиняє тимчасові підвищення рівня гомоцистеїну (16,17).

Лікарня Сан-Хуан-де-Діос, C.C.S.S., Сан-Хосе, Коста-Рика, має такий протокол для ведення цих пацієнтів:

При надходженні до коронарного відділення вимірюють класичні фактори ризику та рівні гомоцистеїну, фолієвої кислоти, вітаміну В12 і на основі результатів відновлюють.

Завжди відновлюйте вітамін В12 спочатку, використовуючи таку схему:

Доза просочення включає використання 2000 мкг на день для половини 5 внутрішньом’язових доз, потім 2000 мкг на тиждень для 5 доз внутрішньом’язово, а потім 2000 мкг на місяць, якщо рівень В12 був менше 200 мг. Наприкінці першого місяця фолієву кислоту вводять у дозі 1 мг на добу як безперервне лікування.

Для фолієвої кислоти ми використовуємо таблетку по 1 мг з контролем через місяць лікування, якщо рівень не нормалізувався, ми переходимо до прийому полленової кислоти.

Запобіжні заходи, які слід вживати при введенні вітаміну В 12 цим пацієнтам, - це суспензія діуретиків та забезпечення адекватного прийому калієвої їжі, оскільки аритмії можуть виникати через гіпокаліємію.

Під час спостереження за пацієнтами з дефіцитом В 12 контроль рівня проводиться кожні 6 місяців, якщо ми перевіримо, що після просочення воно залишається нормальним, ми переходимо до пероральних вітамінних добавок.

Вважається, що при генетичних мутаціях лікування вітамінними добавками має бути постійним.

Цей новий фактор ризику здається важливим для серцево-судинних захворювань, особливо, оскільки він може бути настільки шкідливим, як інші фактори ризику. Важливо пам’ятати, що його можна запобігти збалансованим харчуванням та обережністю не призначати препарати, які можуть рівні гомоситеїну у коронарних хворих.

1 Франклін Х. Епштейн та ін. Гомоцистеїн та атеротромбоз N Engl J Med.41-14: 9 1998. [Посилання]

2A.EllenL. Mayer та співавт. Гомоцистеїн та коронарний атеросклероз. JACC Vol 27. No. 3 березня 1996 р.: 517-27. [Посилання]

2B.Ueland PM, Refsum H, Brattstrom L Гомоцистеїн плазми та серцево-судинні захворювання. В: Френсіс Р Б молодший редактор. Атеросклетотичні серцево-судинні захворювання, гемостаз та ендотеліальна функція. Нью-Йорк: Марсель Делкер, 1992: 183-236. [Посилання]

3. Susan C. Guba, et al Гіпергомоцистеїнемія Am J Clin Pathol 1996; 105: 709-722. [Посилання]

4. Фонсека В. Губа СК, Фінк Л. М.: Гіпергомоцистеїнемія та ендокринна система: наслідки для атеросклерозу та трихобозу. Endocrine Rev 1999,20: 738-756. [Посилання]

5. Mudd S H, Skovby F, Levy Hl та ін. Природний анамнез гомоцистинурії через дефіцит цистатіоніну В-синтази. IS J Hum Genet 1985, 37: 1-31? [Посилання]

6. Уеландський прем'єр-міністр, Refsum H, Stabler S P, Malinow MR, Andersson A, Allen RH. Загальний гомоцистеїн у плазмі або сироватці крові: методи та клінічне застосування, Clin Chem 1993; 39: 1764-79. [Посилання]

7. Finkelstein JD, Martin JJ, Harris BJ. Метаболізм метіоніну у ссавців: метіонінзберігаючий ефект цистеїну. J Biol Chem 1998; 263: 11750-43 [Посилання]

8. Браттстрем Л.Є., Ізраельссон Б; Джеппссон Джо, Хультберг Б.Л. Фолієва кислота - нешкідливий засіб для зниження плазмового гомоцистеїну. Scand J Clin Lab Invest 1988; 48: 215-21. [Посилання]

9.McCully KS. Судинна патологія гомоцистеїну: наслідки для патогенезу атеросклерозу. Am. J. Pathol 1969; 56: 111-128. [Посилання]

10- Маккаллі К.С. Гомоцистеїн та судинні захворювання Nature Med 1996; 2,386-389. [Посилання]

11. Малінов М.Р., Бостом А.Г., Краус Р.М. Гомоцистеїн, дієта та серцево-судинні хвороби. Тираж 1999; 99: 178-182. [Посилання]

12. Hankey GJ, Eikelboom J. Гомоцистеїн та судинна хвороба Lancet 1999; 354: 407-413. [Посилання]

13 Saltzman E, Mason JB, Jacques Pf, et al. Добавки вітаміну групи В знижують рівень гомоцистеїну при серцевих захворюваннях. Scand J Clin Lab Invest 1988; 48: 215-21 [Посилання]

14.Wenstrom KD, Johaninng GL, Johston KE, Du Bard M. Асоціація мутації C/T метилентетрагідрофолат-редуктази та підвищеного рівня гомоцистеїну з вродженими вадами серця. Am J Obstet Gynecol 2001 Apri; 184 (5): 806-12.121- [Посилання]

15. Ван дер Пут, Н.М., ван Страатен, HW, Трейбельс, Ф.Я., Блом, Х.Я. Дефекти фолієвої кислоти, гомоцистеїну та нервової трубки: огляд. Exp Biol Med (Maywood) 2001 Aphri; 226 (4): 243-70. [Посилання]

16. Raijmakers Mt, Zusterzeel PL, Steegers EA, Peters WH. Гіпергомоцистеїнемія: фактор ризику гестозу? Eur J Звіт про акушерську гінекологію Biol 2001, квітень; 95 (2): 226-8 [Посилання]

17. Соломон Х. Снайдер та Девід С. Бредт. Біологічні функції оксиду азоту. Дослідження і наука 1992 Хуліо; 12-20. [Посилання]

18. Вальтер Олександр. Рекомендації Американської асоціації серця щодо дієти та вітамінів для пацієнтів із кардіологією високого рівня гомоцистеїну сьогодні, Vol2 N02, лютий 1999 р .; 25. [Посилання]

19. Лена Беннет. Фолієва кислота та В6 для здоров’я Герата. Новини здоров’я: The New England Journal of Medicine, березень/квітень 1998; 3-4. [Посилання]

20. Ueland PM, Refsum H.Гомоцистеїнін у плазмі, фактор ризику для судинних захворювань: рівні в плазмі здоров'я, захворювання та медикаментозна терапія, J lab Clin Med 1989; 114: 473-501. [Посилання]

21. Уеландський ПМ, Refsum H, BrTTSTROM l. гомоцистеїн у плазмі крові та серцево-судинні захворювання. У: Френсіс Р Б молодший, вид. Атеросклеротичні серцево-судинні захворювання, гемостаз та ендотеліальна функція. Нью-Йорк: Марсель Деккер, 1992: 183-236. [Посилання]

22. Cohen HJ, Weinstein Wm, Marin ? Sorensen M. et al:
Гетерогенний шлунковий статус при харчовій мальабсорбції кобаламіну: У деяких пацієнтів нормальна секреція кислоти та гістологія шлунка Am J Clin Nutr 66: 206,1997 (abstr)

23 Stamler JS, Osborne JA, Jaraki O, Rabbani LE, Mullins M, Singel D, Loscalzo J Побічні судинні ефекти гомоцистеїну модулюються розслаблюючим фактором, одержуваним ендотелієм, та пов'язаним з ним оксидом азоту. J Clin Invest, 1993: 91, 308-318. [Посилання]

24. Welch GN, Upchruch GR, Loscalzo J. Гомоцистеїн; Окислювальний стрес та судинні хвороби. Hosp Pract 1997: червень; 81-92. [Посилання]

25. Краус Дж. П. Молекулярна основа експресії фенотипу при гомоцистеїнурії J Inherit Metab Dis 1994: 17; 383-390. [Посилання]

26.Ербе RW. Загальні аспекти метаболізму фолатів. Досягнення в генетиці людини 1979 293-354 Нью-Йорк Плену, 1979. [Посилання]

27.Россенблат Д.С. Спадкові порушення транспорту фолієвої кислоти та обміну речовин. Метаболічні та молекулярні основи спадкової хвороби. New York Mc GrawHill Inc. 1995; 3111-28 [Посилання]

28. Frosst P, Blom HJ, Milos R, Goyette P, Sheppard CA, Matthewes RG, Roers GJH; den Heijer M, Kluijtmans LAJ, van den Heuvel LP, Rozen R. Кандидат у генетичні фактори ризику судинних захворювань - загальна мутація метилентетрагідрофолат-редуктази. Nature Genetics 1995; 10: 111-113 [Посилання]

29. Фонсека В. Губа СК, Фінк Л. М.: Гіпергомоцистеїнемія та ендокринна система: наслідки для атеросклерозу та тромбозу. Endocrine Rev 1999, 20: 738-759 30. [Посилання] Tawakol A, Omland T, Gerhard M, et al: Гіпергомоцистеїнемія асоціюється із порушенням ендотеліозалежної вазодилатації у людей. Тираж 1997, 95: 1119-1121. [Посилання]

31. Джеффі А. Тіс, доктор медичних наук, Елізабет Росс та ін. Економічна ефективність вітамінної терапії для зниження рівня гомоцистеїну в плазмі для профілактики ішемічної хвороби серця. Яма 2001: 286: 936-943. [Посилання]

32. Салазар, Л. Інгібітори природної коагуляції, антифосфоліпідні антитіла та молекулярно-генетичні фактори при тромботичній хворобі. Магістерська робота, Система аспірантури, Університет Коста-Рики, 2000: 17-42 [Посилання]

33. MA J, Stamfer MI, Heennekens CH та ін. Поліморфізм метилентетрагідрофолат-редуктази, фолат плазми, гомоцистеїн та ризик інфаркту міокарда у лікарів США, Circulation 1996: 94: 3074-8 [Посилання]

34. Kang SS, Zhou J, Wong PWK, Kowaslisyn J, Strokosch G. Проміжна гомоцистеїнемія: термолабільний варіант метилентетрагідрофолат-редуктази. Am J.Hum Genet 1988 43: 414-421 [Посилання]

35 Kluijtmans LA, Vam dem Heurel LP. Boers GH et al: Молекулярний загальний аналіз при легкій гіпергомоцистеїнемії: загальна мутація гена метилентетрагідрофолат-редуктази є генетичним фактором ризику серцево-судинних захворювань. Am J.Hum Genet 1996 58: 355-341 [Посилання]

* Кардіологічна служба. Лікарня Сан-Хуан-де-Діос, C.C.S.S., Сан-Хосе, Коста-Ріка
** Університет Коста-Ріки, [email protected]

В Весь вміст цього журналу, за винятком випадків, коли зазначено інше, ліцензується за ліцензією Creative Commons Attribution