Клімактеричне лікування
Фабіо Санчес, м.д. *
* Регулярний професор та доцент гінекології. Університет Антіокія. Медельїн.
Замісна гормональна терапія під час менопаузи
Замісна гормональна терапія під час менопаузи благотворно впливає не тільки на рівень фізичного самопочуття, але і на психологічну сферу, а також на вашу роботу та соціальні показники, однак цей гормонозамінник може спричинити побічні ефекти для їх запобігання або при наявності правильне поводження з ними.
Короткотермінові ефекти
Найбільш частими короткочасними ускладненнями є порушення менструального циклу та мастодинія.
Порушення менструального циклу.
Іноді пацієнтки консультуються з перших циклів через наявність метрорагії та міжменструальних слідів, пов’язаних із патологією матки або не. При попаданні в організм естрогенів збільшення обсягу матки було продемонстровано за допомогою ультрасонографії, яка переходить від 24,2 ± 6,3 см3 до 47,1 ± 8,2 см3, збільшення на 100% і зменшення індексу периферичного опору на рівні матки артерії. вимірюється пульсом маточної артерії, який у жінок в період гормональної менопаузи переходить від 3,11 до 0,93, ніби існує пряма залежність між ростом матки та зменшенням периферичного опору.
Цей посилений кровотік може бути пов'язаний з геморагічними процесами, особливо якщо існує супутня патологія матки, така як міогіпертрофія, інтрамуральні або підслизові міоми та аденоміоз, і в цьому випадку найбільш доцільною поведінкою для вирішення цієї проблеми буде її порядок:
Зупиніть ліки з побічними ефектами, які вони виробляють у короткостроковій та довгостроковій перспективі,
Терпіти вагінальні кровотечі у разі низької інтенсивності та після виключення карциноми ендометрія за допомогою біопсії, і
Переважно гістеректомія, поведінка, яку слід приймати з пацієнтом, попередня та адекватна інформація від лікаря.
У деяких випадках діагностується атрофія ендометрія, оцінена за допомогою ультразвуку та доповнена біопсією ендометрія, в цьому випадку буде вводитися більш висока концентрація естрогенів, а введення прогестагенів буде призупинено на кілька днів; або може бути розглянута абляція ендометрію.
При діагностиці шляхом біопсії ендометрія, гіперплазії ендометрія з антипіями слід вводити більш високу концентрацію прогестагенів і протягом часу, що перевищує 14 днів на цикл. Якщо є атипія або бл. Перед продовженням гормональної терапії необхідно провести ендометрій додатковою гістеректомією, яка має більше корисних, ніж шкідливих ефектів.
Мастодинія.
Гормональна терапія може спровокувати мастодинію, яка коливається від легкої до важкої та інвалідизуючої, із суб’єктивним та об’єктивним збільшенням молочної залози. Іноді посилюються синдром тієце та неврит міжреберних нервів, що є диференціальним діагнозом для виключення.
Мастодинія покращується при прийомі депамінергічних препаратів, головним чином бромоергокриптину та гестагенів із сімейства норестероїдів, таких як норетистерон. При міжреберному невриті зазвичай застосовують тіамін 300 мг на добу та 150 мг вітаміну В6 протягом 2 - 3 місяців, тоді як при синдромі Тіце призначають знеболюючі засоби, інфільтрації, ультразвук і навіть кальцитонін.
Довгострокові ефекти
Карцинома ендометрію.
Це було одне з основних ускладнень, яке було описано при замісній терапії в середині 70-х років, у жінок з наявністю матки, яким естрогени вводили більше 5 років без додаткових прогестинів, вони представляли відносний ризик перенесеного захворювання від 4 до 8 разів - ризик, який залежав від тривалості та дози естрогенів.
Хоча бл. Естроген-індукований ендометрій не дуже агресивний, оскільки його діагностують на початкових стадіях, він має низький ступінь злоякісності та має меншу міометріальну інвазію, вони мають нижчий прогноз, ніж у жінок, які не використовують естрогенну терапію, хоча це може бути непередбачуваним його розвитком.
Цього ризику можна уникнути циклічним введенням протягом мінімум 14 днів або продовжувати з гестагенами, з якими досягається відносний ризик 1,0.
Захворюваність Са на ендометрій у США за 1972 р. Така:
Прогестини надають сприятливу дію при застосуванні разом з естрогенами, знижуючи ризик розвитку карциноми ендометрія за кількома механізмами: 1. Він трансформує естрадіол в естрон, збільшуючи синтез рецепторів естрадіолу на рівні ендометрію, і 3. Зменшує гіперплазію та гіпертрофію. клітин ендометрію.
Карцинома молочної залози.
Багато дискусій сплетено щодо цієї патології та гормональної терапії. За підрахунками, у США 10% жінок хворіють на рак молочної залози протягом свого життя і що захворюваність зростає з 27/100 000 у віці від 30 до 34 років до 423/100 000; від 65 до 74 років, у 15,66 рази більше, незалежно від гормональної терапії.
За оцінками річна смертність жінок у віці від 65 до 74 років становить 102/100 000, тоді як споживачі естрогену збільшаться на 39 із 100 000, що еквівалентно відносному ризику 1,39. У дослідженні мета-аналізу в 50 публікаціях між 1970 і 1991 роками відносний ризик (rr) коливався між 1,06 для всіх статей, 1,01 для випадків та контролів та 1,16 для когорт.
Інший мета-аналіз говорить про RR 1,3 і стосується дослідження медсестер у США 1,11. Деякі дослідники, такі як гамбрелл, вважають, що естрогени навіть мають захисну дію на захворюваність на ca. Грудей.
Що стосується прогестинів, немає жодних доказів того, що вони можуть чинити захисний ефект на захворюваність на ca. Грудей.
Атеросклероз та артеріальна гіпертензія:
При застосуванні синтетичних естрогенів в оральних контрацептивах часто повідомляється про наявність численних ускладнень у серцево-судинній системі, таких як артеріальна гіпертензія та тромбоемболічні явища, у дозах від 10 до 20 мкг етинілестрадіолу, як наслідок посиленого синтезу. білки печінки, такі як деніновий субстрат, який згодом призведе до ангіотензину II, потужного судинозвужувального засобу, що викликає гіпертонічну хворобу та різні фактори згортання, явище, яке посилює тромбоемболічну хворобу.
Оскільки етинілестрадіол є дуже стабільною сполукою і більш стійким, ніж ендогенна деградація естрадіолу, але з однаковою спорідненістю до рецепторів на цільові органи, такі як статеві органи, печінка, кістки та мозок. Як наслідок, необхідні невеликі дози, щоб зайняти рецептори і таким чином отримати максимальну відповідь.
Це явище, яке є вигідним для пероральних антисептиків, не є вигідним для замісної гормональної терапії, оскільки ризик більший за рахунок зміни факторів згортання крові та гіпертонії, а також захворювань печінки, каменів у жовчному міхурі та приблизно. Ендометрій.
Навпаки, природні естрогени та кон’югати є менш потужними, ніж синтетичні естрогени, крім використовуваних доз, вони незначно збільшують субстанцію реніну, не змінюють фактори згортання крові, а отже, не збільшують ризик тромбоемболічної хвороби.
Гормональна терапія природними та кон'югованими естрогенами та у рекомендованих дозах надає захисну дію на гіпертонічну хворобу з показником RR 0,5.
Цей захисний ефект є результатом його дії на декількох рівнях:
На судинному рівні він виробляє розширення судин за рахунок збільшення синтезу простациклінів, оксиду азоту та внаслідок дії антагоніста кальцію.
На гематологічному рівні синтез тромбоксану на рівні тромбоцитів зменшується, а отже, адгезивність тромбоцитів зменшується.
Рівень ліпідів збільшує синтез hdl і підвищує тригліцериди, шкідливий ефект, який контролюється при прийомі всередину 17 гідроксипрогестерону, ефекту, який посилює захисну дію замісної гормональної терапії.
І хоча описані негативні ефекти через його роль на рівні печінки у синтезі ренінового субстрату, цей ефект виникає лише при пероральному застосуванні високих доз естрогенів, що не рекомендується при замісній гормональній терапії.
Існують також дані про захисний ефект, який екзогенні естрогени надають жінкам, які вже страждали на серцево-судинні захворювання, ефект більший, ніж у здорових жінок. У пацієнтів з ангіографічним діагнозом серцево-судинних захворювань ризик повторного захворювання знизився до 84%.
Прогестини благотворно впливають на серцево-судинні захворювання, оскільки зменшують гіпертригліцеридеміс, індукований естрогенами.