Вступ

кишкова

Ендометріоз характеризується наявністю функціональної тканини ендометрія, що складається з залоз та/або строми, розташованих поза маткою [1]. Це хворобливе хронічне захворювання, яке зустрічається у 5% - 15% менструаційних жінок [1-3].

Повідомлена поширеність ендометріозу становить 1% –20% у безсимптомних жінок, 10% –25% у безплідних пацієнтів та 60% –70% у жінок із хронічними тазовими болями [4,5].

Ендометріоз можна розділити на внутрішньоочеревинну або позаочеревинну локалізацію. У порядку зменшення частоти внутрішньочеревно розташовані: яєчники (30%), матково-крижові та широкі зв’язки (18-24%), маткові труби (20%), тазова очеревина, дугласова труба та шлунково-кишковий тракт (ШКТ). ). Екстраперитонеальні локалізації включають шийний портик (0,5%), піхву та ректовагінальну перегородку, круглі зв’язки та паховий грижовий мішок (0,3-0,6%), пупок (1%), рубці на животі після гінекологічних операцій (1,5%) та кесарів розтин ( 0,5%). Ендометріоз рідко вражає позачеревні органи, такі як легені, сечовидільну систему, шкіру та центральну нервову систему [6-9].

Ураження шлунково-кишкового тракту ендометріозом виявлено у 3% -37% жінок, найчастіше в сигмовидної кишці, прямій кишці та кінцевій клубовій кишці [10-13].

Автори повідомляють про випадок, коли інфільтрація ендометрія тонкої кишки спричинила гостру обструкцію, що вимагала екстреної операції. Діагноз ендометріоз клубової кишки був поставлений при патологічному дослідженні резектованого шматка.

Презентація справи

44-річну жінку направили в лікарню через дифузний біль у животі, пов’язаний з діареєю, що чергується із запорами.

Пацієнт починав із легкого дискомфорту в животі дев'ять місяців тому і мав нерегулярно повторювані епізоди болю, останні кілька годин до прийому та не пов'язані з менструацією. У неї було 2 нормальні пологи у віці 30 і 32 років, регулярні менструації та відсутність диспареунії в анамнезі. У нього не було інших симптомів, а решта історії хвороби не була суттєвою.

Три місяці тому на іспиті у її лікаря первинної ланки виявилися нормальні лабораторні тести та УЗД. Тест на стілець був негативним для паразитів та прихованої крові. Були введені спазмолітичні препарати, але пацієнт відчував поступове погіршення судомного болю в животі і почав із запору.

Фізичне обстеження показало помірний дифузний біль у животі. Жодних пухлин та збільшених лімфовузлів не пальпували. Аускультація виявила посилення шумів і перистальтики повітря-рідини. Було заплановано колоноскопію та комп’ютерну томографію черевної порожнини (КТ). Однак через 48 годин пацієнт вимагав екстреного прийому для оклюзії тонкої кишки. Прямі черевні плівки показали розширені петлі тонкої кишки, у яких немає повітря в товстій кишці, а КТ виявила нерегулярну масу, що залучає клубову кишку, з розширенням тонкої кишки. Для уточнення діагнозу була проведена колоноскопія, яка виявила товсту кишку нормальною, але клубова кишка, приблизно на 5 см від ілеоцекального клапана, показала щільне зовнішнє здавлення з неушкодженою слизовою.

Оперативне втручання було проведено негайно, і виявлено 5-сантиметрову масу із залученням дистальної частини клубової кишки з дифузним розширенням тонкої кишки. Проведена права геміколектомія з 25 см кінцевої клубової кишки. Жодних доказів грубих уражень не виявлено в інших органах черевної порожнини та тазу. Післяопераційна еволюція була нормальною, і пацієнт покинув лікарню через 9 днів.

Гістологія резектованого зразка показала ендометріоз, що вражає клубову кишку та викликає її стеноз. Стінка кишечника була інфільтрована, але слизова не виразкована. Ендометріоз переважав переважно у muscularis propria та в підслизовій оболонці. Залучення слизової показало запалення та зміни залози (рис. 1). Проводили імуногістохімію з цитокератином (СК) різної молекулярної маси (СК7 та СК20). Залози ендометрію та епітелій кишечника мали позитивний вміст на CK7 та CK20 відповідно (рис. 2). Також виявлено ураження ендометрію лімфатичних вузлів з кістозним залозистим малюнком (рис. 3).

• ФІГУРА 1: Гістологія клубової стінки, що показує тканини ендометрія в м’язовому шарі з вогнищами ураження слизової.

• РИСУНОК 2: Гістопатологія, що показує імунозабарвлення CK20 кишкового епітелію (A) та CK7 залоз ендометрія (B).

• РИСУНОК 3: Ендометріоз із залученням лімфатичних вузлів з кістозним залозистим малюнком.

Обговорення

Ендометріоз - поширене захворювання невідомої етіології. Для пояснення цієї умови пропонується багато теорій. Найбільш широко прийнятою є теорія ретроградних менструацій Сампсона: під час менструації імплантація рефлюксу тканини ендометрія через маткові труби зростає на серозній поверхні органів черевної порожнини та малого тазу [14,15].

Як варіант, позаутробний ріст ендометріотичної тканини може відбутися в результаті метапластичної трансформації плюрипотенціального перитонеального мезотелію (теорія Міна) [16].

Інша теорія передбачає міграцію клітин через лімфатичну систему або шляхом гематогенного поширення [17]. Dones та ін. [18] припустив, що вузлики ендометрію можуть розвинутися внаслідок метаплазії залишків Мюллера. У деяких випадках вони можуть бути результатом ятрогенного зміщення децидуї під час кесаревого розтину [19].

«Неврологічна гіпотеза» - це нова концепція в патогенезі ендометріозу: ураження, як видається, інфільтрують стінку тонкої кишки вздовж нервів, на відстані від первинного ураження [20]. Однак інші фактори, імунологічні, генетичні та сімейні, можуть брати участь у патогенезі цієї хвороби [21-23].

Ендометріоз зазвичай починається, очевидно, у репродуктивні роки, коли ураження стимулюються гормонами яєчників. У 40% пацієнтів циклічно проявляються симптоми, які, як правило, пов'язані з менструацією [24]. У пацієнта, представленого в цій роботі, симптоми проявлялися нерегулярно і не були пов'язані з менструацією.

В даний час поверхневий ендометріоз вважається нормальним явищем у жінок гестаційного віку, тоді як глибокий інфільтративний ендометріоз (ПІД) та кісти ендометрію яєчників є важкими та болючими проявами цього захворювання [25]. ПІД зустрічається у 30% -40% пацієнтів з ендометріозом [26].

Тазовий біль, безпліддя та диспареунія є характерними симптомами цього захворювання [25], але клінічна картина часто є неспецифічною.

Позамизовий ендометріоз вражає шлунково-кишковий тракт у 5% жінок із цим захворюванням [27]. Ректосигмоїд є найпоширенішим місцем кишкового ендометріозу, оскільки він є причиною 70% усіх випадків, тоді як ураження тонкої кишки, як правило, обмежене дистальним відділом клубової кишки, рідше (1% -7%) і ексклюзивне розташування в клубова кишка зустрічається дуже рідко (1% -7%) [13]. Різні показники захворюваності на ендометріоз у різних місцях можуть бути пов’язані з тим, що ендометріоз часто є випадковою знахідкою під час операції [9].

Спочатку симптоми циклічні, але можуть набувати постійного характеру в міру прогресування травми.

Важко встановити передопераційний діагноз ендометріозу шлунково-кишкового тракту, оскільки симптоми шлунково-кишкового тракту можуть імітувати широкий спектр захворювань, включаючи синдром роздратованого кишечника, інфекційні захворювання, ішемічний ентерит/коліт, запальні захворювання кишечника та новоутворення [10,30, 36.37] . У пацієнтів із шлунково-кишковим ендометріозом спостерігаються періодичні напади болю в животі, здуття живота, тенезми, запори та діарея [9]. Також можуть виникати ректальні кровотечі та біль під час дефекації [38].

Ендометріоз, що проникає в muscularis propria, може призвести до локалізованого фіброзу в стінці кишечника, стенозу та обструкції тонкої або товстої кишки [9,10].

Справжня частота ендометріозу, що спричиняє кишкову непрохідність, невідома [11], хоча повна непрохідність просвіту кишки зустрічається менш ніж в 1% випадків [39].

Ендометріоз дистальної частини клубової кишки є рідкісною причиною кишкової непрохідності, коливається від 7% до 23% усіх випадків із ураженням кишечника [31,33,40,41].

Частота резекції кишечника з метою обструкції становить 0,7% серед пацієнтів, які перебувають на хірургічному лікуванні абдоміно-тазового ендометріозу [39].

У цьому випадку, як і в інших раніше повідомлених літературних джерелах, було неможливо встановити своєчасний і точний передопераційний діагноз через нечіткість симптомів, подібно до інших випадків кишкової непрохідності.
Однак ендометріоз тонкої кишки слід запідозрити у молодих пацієнтів, що не народжують новонароджених, болі в животі разом із ознаками обструкції [12]. Мусса та співавт. [42], повідомляв про випадок ендометріозу тонкої кишки з кишковою непрохідністю, ентеропатією, що втрачає білок, та анасаркою. Вонг та ін. [45], описав випадок ендометріозу тонкої кишки, що імітує панкреатит.

Рідко ендометріоз кишечника може виникати при перфорації [44,45]. Рак зафіксовано у 0,7% -1% пацієнток, а в 78,7% випадків він виникає в яєчниках [46]. Товста кишка і пряма кишка задіяні лише у 5% пацієнтів [47].

Гістологічний диференціальний діагноз ендометроїдної аденокарциноми (СА) та CA товстої кишки є важким, оскільки CA товстої кишки має значний компонент слизової оболонки, тоді як ендометроїдний CA зазвичай залучає найвіддаленіші шари товстої кишки [45,47,48]. Імуногістохімічне фарбування для CK7 та CK20 виявляється корисним для диференціації між CA та ендометроїдами [49,50]. Приблизно 75% -95% первинних CA товстої кишки мають негативний фенотип CK7 та CK20, тоді як 80-100% CAs ендометрія мають позитивний CK7 та CK20 негативний фенотип [50]. Хоча повідомлялося про ендоскопічну діагностику ендометріозу товстої кишки [51], слизова зазвичай нормальна або має мінімальні відхилення [45,47,48], рихлість [52], зовнішній процес або фіброзний стеноз [53].

Ректальна кровотеча може бути спричинена пошкодженням слизової оболонки під час проходження стільця через стенозовану товсту кишку із збільшенням внутрішньомуральної ендометріотичної тканини під час менструації, якщо вона настає. Слизова оболонка товстої кишки швидко заживає, і ендоскопія не виявляє ознак, що виявляються [54].

Ендоскопічна біопсія зазвичай забезпечує недостатню кількість тканини для остаточного патологічного діагнозу, оскільки ендометріоз охоплює глибші шари кишкової стінки. Ендометріоз може спричинити зміни слизової оболонки без будь-якої специфічної закономірності, яка імітує результати інших захворювань, таких як запальні захворювання кишечника, ішемічний коліт або новоутворення [55].
Рентгенологічно ендометріотичні ураження є констриктивними або поліпозними або і тим, і іншим [54]. При дослідженнях барію рентгенологічні дані, спричинені імплантатами в клубовій кишці, схожі на дані в товстій кишці. Ректосигмоїдний або цекальний ендометріоз при дослідженнях з подвійним контрастом розглядається як зовнішня маса із спікуляцією та ретракцією країв [30,56].

Діагноз ендометріозу можна запідозрити на підставі історії хвороби [30]. Менш ніж 50% пацієнтів мають одночасний тазовий ендометріоз [57].

КТ не є першим методом візуалізації для оцінки кишкового ендометріозу, хоча іноді може продемонструвати ректосигмоїдну стенозуючу масу [58].

Мультиспіральна КТ (MSCT) має великий потенціал для виявлення змін стінок кишечника, особливо в поєднанні з ентероклизом (MSTCe), Biscaldi et al. [59] провів дослідження на 98 жінках із симптомами, що свідчать про колоректальний ендометріоз, і MSTCe виявив 94,8% кишкових ендометріотичних вузликів.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) має високу чутливість (77% -93%) при діагностиці ендометріозу кишечника [60,61].

Глибина інфільтрації в стінку прямої кишки при ендометріозі недостатньо визначена за допомогою МРТ. Нещодавно була запропонована комбінація МРТ та ендоскопічного ультразвуку прямої кишки (ЕЕР) [62]. Коли присутня інфільтрація в заочеревині, обов’язково потрібно знати, чи задіяна кишкова стінка, щоб визначити пацієнтів, яким потрібна резекція кишечника.

Як чутливість, так і негативне прогнозне значення EER коливаються від 92% до 100%. Специфічність та позитивна прогнозована цінність досить низькі, 66% -64% та 83% -94%, відповідно, як повідомлялося у 2 дослідженнях [63,64].

Існує великий інтерес до використання сироваткових маркерів для діагностики ендометріозу, але вони недостатньо точні для практичного клінічного використання [65].

Антиген раку СА-125 був використаний для моніторингу прогресу ендометріозу [66]. CA19-9 має нижчу чутливість, ніж CA-125, а цитозин інтерлейкін-6 може бути більш чутливим і специфічним, ніж CA-125,

У більшості випадків хірургічне втручання - це вибір лікування ендометріозу кишечника. Для випадкової знахідки без симптомів обструкції може бути розглянута гормональна терапія даназолом або аналогами гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) [9]. Хірургічне лікування повинно бути призначене жінкам з болем, кровотечами, зміною звичок кишечника та непрохідністю кишечника [51]. У тонкому кишечнику лікування ендометріозу - це хірургічна резекція ураженої кишки, тоді як медикаментозне лікування є лише тимчасовою терапією [12].

Кишковий ендометріоз може бути активним у періоди перименопаузи та постменопаузи, і для цих пацієнтів може знадобитися навіть операція [54].

У цій роботі автори повідомляють про рідкісні прояви ендометріозу, що характеризуються різким початком з оклюзією тонкої кишки. У цьому звіті зазначається, що ендометріоз залишається складною умовою для клініцистів, особливо якщо - як у цьому випадку - симптоми не пов'язані з менструацією. Кишковий ендометріоз слід враховувати у пацієнтів з епігастральним, черевним та/або тазовим болем, разом із ознаками обструкції.

Коментар та короткий зміст: доктор Родольфо Альтруді


→ Бібліографічні посилання у форматі PDF, натиснувши тут

Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут