intramed

Вступ

Пневмонія та хвороби серця є головними причинами захворюваності та смертності у всьому світі. У США на пневмонію, що набула суспільство (CAP), страждає понад 5 мільйонів дорослих, спричиняє понад 1 мільйон госпіталізацій та 60 000 смертей на рік, тоді як хвороби серця страждають понад 30 мільйонів дорослих. Це є причиною 5 мільйонів госпіталізацій та більше 300 000 смертей щороку. У Європі цифри подібні.

Пневмонія та хвороби серця часто співіснують у одного і того ж пацієнта. Наприклад, більше половини пацієнтів літнього віку, госпіталізованих з приводу пневмонії, також мають хронічні захворювання серця - асоціація, яка стане більш поширеною у міру старіння населення.-.

Дослідники повідомили про високу частоту серцевих ускладнень під час перебігу АПС і показали, що вони незалежно пов'язані зі збільшенням короткочасної смертності. Маючи на увазі цю асоціацію, важливо повною мірою оцінити масштаб проблеми та зрозуміти серцево-судинні наслідки цієї інфекції.

Тягар серцевих ускладнень у хворих на пневмонію

Протягом декількох десятиліть дослідники спостерігали, що гострі респіраторні інфекції, такі як пневмонія, часто передують гострим серцевим подіям, таким чином припускаючи причинно-наслідковий зв'язок. У конкретних випадках гострих коронарних синдромів ця асоціація додатково задовольняє критерії причинності причин Бредфорд-Хілл.

Висока поширеність серцевих аритмій після епізоду пневмонії та терміни виникнення цієї асоціації також свідчать про те, що пневмонія є причиною цих аритмій. Хоча аргументи щодо зв'язку між пневмонією та серцевою недостатністю можуть бути подібними, ці відносини, ймовірно, є більш складними.

Результати клінічних досліджень свідчать про те, що у пацієнтів із серцевою недостатністю знижується імунна реакція, а експериментальні дані вказують на те, що застій легенів може сприяти росту таких звичайних бактерій, як Streptococcus pneumoniae та Staphylococcus aureus в легенях.

Епідеміологічні дані також свідчать про те, що наявна серцева недостатність є фактором ризику розвитку пневмонії. Отже, причинно-наслідковий зв’язок між пневмонією та серцевою недостатністю може бути двонаправленим. Також пропонується причинно-наслідковий зв’язок між інфекціями інших органів (наприклад, сечовивідних шляхів або шлунково-кишкового тракту) та гострими серцевими явищами, але досі не описаний.

Хоча з початку 20-го століття гострі серцеві події були визнані основними ускладненнями у хворих на пневмонію, масштаби цієї проблеми лише недавно почали повністю оцінювати.

У пацієнтів, госпіталізованих із запаленням легенів, мета-аналіз 25 досліджень, що повідомляли про частоту серцевих подій протягом 30 днів з моменту встановлення діагнозу, повідомляв про кумулятивні показники новоутворення або погіршення серцевої недостатності (14%; діапазон 7-33%) або погіршення аритмії (5%, діапазон 1-11%) та гострих коронарних синдромів, інфаркту міокарда або нестабільної стенокардії (5%, діапазон 1-11%).

Однак більшість досліджень не використовували чітких визначень для досліджуваних результатів і базувалися на ретроспективному огляді медичних записів для перевірки, або були обмежені групами ризику (наприклад, ветерани, пацієнти з діабетом та літні люди).

У своєму аналізі 2012 року перспективного, багатоцентрового, когортного дослідження, яке включало 2344 невибраних пацієнтів із АПК (1343 госпіталізованих та 944 амбулаторних), Corrales-Medina et al. повідомляли про частоту чітко визначених серцевих ускладнень через 30 днів.

У групі госпіталізованих пацієнтів показники становили: серцева недостатність - 21%; новоутворення або гірші аритмії 10% та інфаркт міокарда 3%; в амбулаторній групі показники становили 1,4%, 1,0% та 0,1% відповідно.

Загалом, серцеві ускладнення (визначені як будь-які із вищезазначених подій) розвинулись у 27% госпіталізованих пацієнтів та 2% амбулаторних пацієнтів. До 3% пацієнтів, які потрапили до лікарні з ВПП, зазнали зупинки серця.

Поява двох або більше типів серцевих подій у пацієнта з пневмонією не є рідкістю і спостерігається у 20-40% пацієнтів, у яких розвинулися серцеві ускладнення. У цьому контексті діагностиці інфаркту міокарда зазвичай передує діагностика інших серцевих подій (69% пацієнтів). На відміну від цього, спочатку розпізнаються серцева недостатність та новоутворення або погіршення аритмії, або єдині серцеві події, в більшості випадків пов’язані з пневмонією (85% та 69% відповідно).

Ризик серцевих ускладнень стає більшим протягом декількох днів після діагностики пневмонії; майже 90% подій розпізнаються протягом 7 днів після встановлення діагнозу, а більше половини виявляються протягом перших 24 годин.

фактори ризику серцевих ускладнень - це похилий вік (майже 86% серцевих ускладнень виникає у людей ≥60 років), проживання в геріатричному закладі, наявні серцево-судинні захворювання та більший ступінь тяжкості пневмонії.

Однак майже третина серцевих ускладнень, пов’язаних з пневмонією, виникає у пацієнтів без клінічних захворювань серця в анамнезі; Чверть випадків трапляється у пацієнтів з низьким ризиком за оцінкою індексу тяжкості пневмонії, а приблизно три чверті випадків трапляються у пацієнтів, у яких перша оцінка не вказувала на необхідність госпіталізації.

Серцеві ускладнення мають важливий вплив на клінічний перебіг хворих на пневмонію. Серед пацієнтів, госпіталізованих з приводу запалення легенів, які клінічно не реагують на лікування, майже у третини є серцеві ускладнення. До 50% пацієнтів з пневмонією, які потребують лікування ВІТ протягом 24 годин після госпіталізації, відповідають діагностичним критеріям інфаркту міокарда.

Серцеві ускладнення також є прямою або основною причиною 27% смертей, пов’язаних з пневмонією. Смерть протягом 30 днів після діагностики пневмонії у 5 разів частіше спостерігається у пацієнтів із серцевими ускладненнями, ніж у пацієнтів без цих ускладнень. Навіть після адаптації до базового ризику серцеві ускладнення асоціюються із 60% збільшенням смертності, пов’язаної з пневмонією в короткостроковій перспективі, і відповідають за 1 з 4 повторних госпіталізацій після госпіталізації через пневмонію.

Вплив пневмонії на серцево-судинну систему

Сучасні знання про серцево-судинну реакцію на інфекції у людей, включаючи пневмонію, походять переважно з досліджень критично хворих із септичним шоком. Цей розлад характеризується:

а) Неможливість периферичної судинної системи скорочуватися, незважаючи на підвищені концентрації катехоламінів та активність системи ренін-ангіотензин-альдостерон.

б) Систолічна та діастолічна дисфункція міокарда, особливо лівого шлуночка, з деякою травмою міокарда, вираженою підвищенням концентрації тропоніну в сироватці крові, за відсутності впізнаваних гострих коронарних синдромів.

в) Серцева вегетативна дисфункція.

г) Суттєві зміни гемостазу, в основному спричинені активацією зовнішнього шляху коагуляції та придушенням фібринолізу.

д) Погіршення гемостатичних функцій ендотелію судин.

f) Ниркова дисфункція, яка, мабуть, виникає внаслідок багатьох із зазначених вище процесів або інших первинних порушень функції нирок.

Хоча септичний шок трапляється у меншості пацієнтів із пневмонією, які госпіталізовані (4%), у цьому огляді автори звертаються до даних досліджень пацієнтів із пневмонією, які не є обов’язково критично хворими.

Ендотелій судин та периферичні судини

У пацієнтів із пневмонією спостерігається тимчасове збільшення рівня ендотеліну-1 в сироватці крові, специфічного для ендотелію судинозвужувального пептиду. Під час госпіталізації концентрація циркулюючого ендотеліну-1 пов'язана з тяжкістю та прогнозом пневмонії, про що також повідомляється про адреномедулін, інший пептид, що продукується ендотеліальними клітинами, але має судинорозширювальний ефект. Тимчасові розлади судинної реакції на відновлення кровотоку (тобто реактивна гіперемія) та оксиду азоту під час гострої фази пневмонії також свідчать про деякі судинні дисфункції, пов'язані з пневмонією.

Нормою під час гострої фази пневмонії у пацієнтів молодого та середнього віку є зниження опору периферичних судин. Однак збільшення периферичного судинного опору лише частково досягається при збільшенні об’єму і може спостерігатися приблизно у третини пацієнтів середнього віку.

Цей висновок вказує на те, що вазоактивні реакції, що призводять до збільшення серцевого перенавантаження (тобто, збільшення периферичного судинного опору), можуть також виникати у пацієнтів літнього віку з пневмонією, яка потенційно є протипродуктивною у пацієнтів з хронічними порушеннями функції міокарда. Подальші дослідження необхідні для характеристики системної судинної реакції на гостру пневмонію у пацієнтів літнього віку.

Міокард

Приблизно у третини людей середнього віку з пневмонією спостерігається минуще зниження функції лівого шлуночка навіть без хронічних захворювань серця, нирок, печінки чи легенів; це також було описано у здорових молодих популяціях. Концентрації натрійуретичного пептиду в сироватці крові зростають під час гострої фази пневмонії, і його величина залежить від тяжкості та перебігу інфекції.

Невідомо, наскільки дисфункція лівого шлуночка під час пневмонії є вторинною для прямого депресивного впливу циркулюючих медіаторів запалення (цитокінів, ендотоксинів або обох), із судинними реакціями або без них, що впливають на перенавантаження серця або попереднє навантаження.

У деяких пацієнтів із пневмонією резистивне перевантаження збільшується, тоді як пульсуюче перенавантаження, яке може негативно змінюватися у відповідь на інші гострі запальні подразники і є дуже важливим для взаємодії між шлуночком та артеріями, не оцінювалось у цьому контексті.

На різних рівнях тяжкості пневмонії також спостерігалися підвищені концентрації тропоніну в сироватці крові за відсутності впізнаваних гострих коронарних синдромів, і поки невідомо, чи є це проявом інфарктів міокарда або неішемічних уражень міокарда, які не проявляються в Інший спосіб.

Ішемія міокарда може виникати внаслідок закупорки коронарних артерій, вогнищевого спазму, важкої дифузної дисфункції мікросудин або гіпоксемії з підвищеними метаболічними потребами міокарда або без них у пацієнтів із раніше існуючим коронарним стенозом.

Однак низька частота клінічно виявлених ішемічних подій міокарда порівняно із частотою серцевої недостатності у хворих на пневмонію свідчить про те, що найчастішими причинами є неішемічні механізми (зміни навантаження, нейрогормональна гіперактивність або неішемічна травма міокарда).

Неішемічні ураження міокарда можуть бути викликані гострим міокардитом. Багато збудників, що викликають пневмонію, також спричиняють міокардит - в першу чергу віруси, такі як вірус грипу, респіраторно-синцитіальний вірус, аденовіруси та ентеровіруси, але бактерії, такі як Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Staphylococcus aureus, пневмококи та Legionella, також мають відношення до цього.

Майже у третини дорослих із САР тести на основі ПЛР виявляють вірусну причину. Детальне дослідження розтину 67 хворих на крупозну пневмонію показало патологічні ознаки міокардиту у 39% пацієнтів.

Через труднощі в неінвазивній діагностиці запалення міокарда точна частота міокардиту при нефатальній пневмонії невідома. Однак для неінвазивної діагностики перспективним є розвиток магнітно-резонансної томографії серця із затримкою посилення гадолінію та Т2-зважених зображень.

Частота пульсу

Аритмії, що почалися або погіршуються, особливо фібриляція передсердь, є добре відомими ускладненнями гострої пневмонії, а також широким спектром гострих порушень електрокардіограми. Однак невідомо, чи пов'язані ці зміни з безпосереднім впливом пневмонії на серцеві провідні системи; супутні розлади міокарда, такі як ішемія або міокардит, або ураження перикарда, спричинене організмами, що викликають пневмонію.

Коронарні артерії

В атеросклеротичних бляшках у людей виявлено Chlamydophyla penumoniae, але причинно-наслідкових зв'язків встановлено не було. Можливість того, що цей мікроорганізм може спричинити гострі коронарні синдроми незабаром після спричинення пневмонії, ще не досліджена.

Дослідження на аполіпопротеїнових Е-дефіцитних мишах показали, що грип може сприяти гострому запаленню, проліферації гладком'язових клітин та відкладенню фібрину в їх атеросклеротичних бляшках.

Невелике посмертне дослідження пацієнтів з сепсисом різних причин виявило збільшення запальних інфільтратів у коронарних та адвентиційних атеросклеротичних бляшках порівняно з пацієнтами, які померли від неінфекційних причин. На основі цих результатів дослідники припускають, що гострі інфекції можуть впливати на стабільність коронарних атеросклеротичних бляшок у людини.

Легеневий кровообіг

У пацієнтів з гострою пневмонією гіпоксемія, консолідація легеневої паренхіми та місцеві адаптаційні регуляторні механізми, спрямовані на зменшення легеневих вентиляційно-перфузійних порушень (наприклад, шунтування), можуть впливати на опір кровообігу в легеневій судинній системі. Дослідження у пацієнтів молодого та середнього віку з пневмонією показали збільшення тиску в легеневій артерії, пропорційне ступеню обмеження вентиляції та гіпоксемії.

Серцева вегетативна функція

У пацієнтів літнього віку з гострою пневмонією спостерігається минуще погіршення серцево-судинних вегетативних рефлексів, про що судять за нижчою реакцією серцевого ритму на маневр Вальсальви, більш вираженим падінням систолічного артеріального тиску в положенні стоячи та меншим підвищенням діастолічного артеріального тиску під час стійкий маневр рукостискання.

Коагуляція

Майже у 90% пацієнтів, госпіталізованих з приводу пневмонії, спостерігається підвищена активація згортання крові, що проявляється принаймні в одній із таких ситуацій:

• Підвищена активність антитромбіну.
• Зниження активності фактора IX.
• Підвищена концентрація тромбін-антитромбінового комплексу.
• Підвищена концентрація димеру або інгібітора активатора плазміногену.

Пацієнти з гострими коронарними синдромами, ускладненими пневмонією, мають більшу агрегаційну активність тромбоцитів та відсутність реакції на аспірин у порівнянні з пацієнтами з гострими коронарними синдромами, не ускладненими інфекцією, що вказує на те, що гостра пневмонія також спричиняє зміни в агрегації тромбоцитів.

При введенні плазми хворим на пневмонію мишам індукується протромботична активність, що також було описано у пацієнтів із запущеним раком легенів. Однак цей ефект зникає, якщо плазму пацієнтів використовують після закінчення лікування пневмонії. Ендотеліальна дисфункція пневмонії, ймовірно, також включає погіршення антикоагулянтних властивостей ендотелію, сприяючи подальшому стану прокоагулянта.