гострі

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Аннали системи охорони здоров’я Наварри

друкована версія В ISSN 1137-6627

Anales Sis San NavarraВ т.27В в додатково.3В ПамплонаВ 2004

Гострі харчові проблеми у онкохворих

Гострі харчові проблеми у онкологічного пацієнта

Е. Орія, Е. Петріна, А. Зугасті

У онкологічних хворих часті зміни стану харчування є частими. Вони становлять важливу медичну проблему, яка в останні роки має тенденцію до зростання.
Деякі пухлини зазвичай частіше з’являються у людей із попереднім недоїданням або надмірним вживанням алкоголю або тютюну. Але крім того, або через хворобу, або через лікування, якому вони піддаються, часто трапляється так, що онкологічні пацієнти виявляють проблеми з знежиренням і вимагають розміщення зондів для ентерального харчування.
У цій роботі пропонується первинна оцінка стану харчування цих пацієнтів, а отже, і найважливіших проблем, які можуть виникнути у пацієнтів з ентеральним харчуванням у надзвичайних ситуаціях.

ОЦІНКА ХАРЧОВОГО СТАТУТУ ОНКОЛОГІЧНОГО ПАЦІЄНТА
Пацієнт з онкологією - це найбільш часте недоїдання серед усіх госпіталізованих пацієнтів та тих, хто відвідує екстрені лікарняні служби. Поширеність недоїдання за останні роки не зменшилася, а навпаки, демонструє тенденцію до зростання, коливаючи відсоткові показники, що відрізняються від одного дослідження до іншого, але які ніколи не бувають нижче 20% спостережуваних пацієнтів.

Недоїдання являє собою явне збільшення вартості та середнього перебування в лікарні, а також ускладнення захворювання та онкологічне лікування. За останні роки було опубліковано кілька досліджень, які вказують на зменшення цих проблем за умови вживання їжі (пероральна дієта та/або пероральні добавки, ентеральне або парентеральне харчування), хоча чітких висновків щодо статистичного збільшення тривалості життя немає 1 .

У онкологічного пацієнта може виникнути будь-який із описаних типів недоїдання.

Медичний огляд
Фізичне обстеження повинно включати дослідження наявності чи набряку, його локалізації та ступеня.

Хворі на рак, особливо якщо в анамнезі вживали значне вживання алкоголю, часто виявляють ознаки нестачі вітамінів або мінералів.

У людей, котрих не можна вирізати, прогнозний розрахунок можна зробити з відстані п’ят і колін, існує кілька формул для дітей, дорослих та літніх людей різних рас.

Можна використовувати динамометри, які вимірюють силу, яка може здійснюватися тиском кисті і яка пов’язана з м’язовою масою пацієнта. В аварійному відділенні роботи не виконується.

Екстрена лабораторна аналітика
Очевидно, що звичайний аналіз крові надає інформацію про харчовий статус щодо наявності або відсутності анемії, стану гідратації пацієнта, можливого хронічного вживання алкоголю (оцінюючи середній об'єм корпускули) тощо.

Альбумін є основним маркером гіпотрофії білка. Його визначення було неможливим у службах надзвичайних ситуацій нашої громади, хоча воно було доступне з поточної дати (листопад 2004 р.) У лікарні Наварри, завдяки наявності служби біохімії.

Період напіввиведення альбуміну становить 18-21 день, тому він не служить показником відновлення харчування, для якого шукали короткоживучі білки.

Протягом багатьох років застосовували трансферин із періодом напіввиведення 7-10 днів, але його застосування зустрічається рідше, оскільки відомі його важливі варіації, паралельні метаболічним змінам заліза та агресивності та резистентності до інсуліну, які є є нормою серед онкологічних хворих, особливо якщо вони проходять хірургічне або променеве лікування та/або страждають надзвичайними інфекціями. Значення нижче 200 мг/дл вважаються дефіцитними 2.3 .

Найбільш використовуваними є Індекс харчового ризику (NRI, Buzby, 1980), який враховує альбумінемію та зниження ваги; Поживний прогностичний індекс (PNI, Mullen, 1980), який враховує альбумінемію, трансферин, складку трицепса та реакцію гіперчутливості шкіри до кандиди або стрептокінази; індекс Маастрихту (Jong, 1985), що включає альбумінемію, кількість лімфоцитів, преальбумін і вагу; Індекс Макклаве (1992), що оцінює альбумінемію, преальбумін, трансферин та лімфоцити, та Індекс Нутрікса (1994), який стосується гемоглобіну, холестеринемії, загальної кількості лімфоцитів, окружності плечового суглоба, віку та статі. Індекс PINI (Ingenbleek, 1985) включає запальні білки (оросомукоїд, білок С, разом з альбуміном та преальбуміном) 2,3 .

Труднощі його використання у первинній медичній допомозі, у надзвичайних ситуаціях та у людей похилого віку призвели до пошуку суб’єктивних показників, які мають хорошу кореляцію з ними.

Кілька місяців тому іспанська робоча група запропонувала "Суб'єктивну глобальну оцінку, сформовану пацієнтом" (VGS-GP), яка враховує питання, пов'язані з вагою та харчуванням пацієнта, альбуміном та преальбуміном, а також деякі дані з фізичного обстеження (набряки, пролежні, лихоманка.) 6 .

ГОСТРІ ПРОБЛЕМИ ВНУТРІШНЬОГО ГОДУВАННЯ
Зростання ентерального харчування (EN) за останні роки відбувся переважно у галузі неврології, включаючи деменцію, та онкології. Пацієнтами з онкологічними захворюваннями, які найчастіше піддаються ЕН, є хворі на пухлини голови та шиї або через їх захворювання, або через одино-дисфагію, вторинну після лікування (хірургічне, хіміо- та/або променеве лікування) 7 .

Крім того, відомо, що пухлини голови та шиї часто спостерігаються у людей із поганим харчовим статусом, курінням та значним вживанням алкоголю.

Для інших пухлин НЕ показаний для підтримання життя до тих пір, поки лікування завершено або як спосіб гідратації та годування (мінімальний) при високорозвинених та/або термінальних процесах.

Матеріал і калібр носогастрального зонда
Дешеві пробірки з полівінілхлориду (ПВХ) слід викидати через ризик виразки або навіть некротизації та перфорації гастродуоденальних ділянок. Ці зонди, які, на жаль, все ще на місці, тверднуть, коли рН травлення змінюється, і потребують заміни кожні кілька тижнів 8,9 .

Важливо, щоб медперсонал знав довжину трубки, яку потрібно вставити (принаймні відстань вухо-ніс-мечовид) і щоб її розміщення було розташоване в шлунку. Дистальний кінець не повинен залишатися ні в стравоході, ні в дванадцятипалій кишці, як через його погану переносимість, так і через ризик ускладнень (рефлюкс і аспірація, якщо вона знаходиться в стравоході, діарея та біль, якщо в дванадцятипалій кишці).

Зонди, що перевищують 12 Fr, ніколи не слід використовувати для НЕ або інфузій лікарських засобів. Ці товсті пробірки будуть використовуватися лише для аспірації, ніколи для харчового введення.

Перевірка розміщення носогастральної трубки
Ці зонди є рентгеноконтрастними, оскільки їх місце розташування в шлунку повинно бути рентгенологічно перевірене, з дистальним кінцем нижче діафрагми.

Незважаючи на те, що повітрозабірник добре контролюється, кілька досліджень показують значні похибки, саме тому рентген дуже важливий.

Для їх розміщення в тонкій кишці використовуються довгі зонди (більше 100 см у дорослих), які потрібно вставити на 20 см більше відстані вуха-носа-мечоподібної зони. Вони є баластними зондами (зазвичай вольфрамовими, нешкідливими, якщо зонд ламається). Цей зонд, осідаючи в шлунку, проходить через вогонь за кілька годин. Повідомлялося, що через 4 години понад 75% цих зондів було поміщено в тонку кишку, через 24 години - більше 80%, а через 48 годин - більше 90% 7 .

Зазвичай калібру 8 Fr і більше 105 см, якщо ви хочете перевірити його розміщення, обов'язково проводите рентген.

Вони застосовуються у випадках сильного гастроезофагеального рефлюксу та/або високого ризику аспірації. Іноді їх розміщують ендоскопічно, залишаючи кінець за Кутом Трейца 8 .

Коли ставлять назо-ентеральні трубки, використання безперервних перфузійних систем НЕ є майже обов'язковим або за допомогою насоса, або за допомогою сили тяжіння (болюси в товстій кишці переносяться погано, часто супроводжуються болем, пітливістю, запамороченням, нудотою, подібною до демпінгу).

Завдяки системі внутрішньої та зовнішньої фіксації та тиску силіконової трубки шлунковий сік не повинен надходити до черевної стінки, оскільки це спричинить серйозні їдкі травми.

Досвідчені ендоскопісти розміщують ПЕГ приблизно через 15 хвилин, після введення сфери дії та визначення точки входу в систему шляхом просвічування 7,9 .

Зазвичай їх замінюють кожні 6 місяців, хоча є описані випадки, які тривають роками.

У дітей ці системи можуть супроводжуватися надколінком, що дозволяє вводити НЕ вночі, поки пацієнт спить і навіть рухається під час сну.

Характеристика систем єюностомії
Зазвичай їх застосовують у пацієнтів з великими пухлинами верхніх відділів травлення (глотка-стравохід-шлунок) або підшлунковою залозою. Харчування зазвичай вливається приблизно на 30-40 см більше дистально від Кута Трейца, прикріплюючи тонку кишку до черевної стінки. Система рухається, слідуючи перистальтиці кишечника.

Її можна розмістити хірургічно або рентгенологічно, і годувати можна починати рано, оскільки тонка кишка зазвичай зберігає перистальтичну та абсорбційну здатність.

Однак введення ЕН повинно проводитись, принаймні в перші тижні, безперервно (кишечник погано переносить годування болюсом і навіть водою, якщо його вводять із силою) і з розведеною дієтою або, принаймні, ізоосмолярною 7.11 .

Якщо вони не засмічені, ці системи зазвичай не замінюються.

Через їх щільний калібр їм не властиво створювати перешкод, але вони часто призводять до уражень шкіри та підшкірної клітковини через відтік шлункового вмісту, тому рекомендується регулярне використання омепразолу або подібних препаратів.

Проблеми з ентеральним харчуванням при ЕД

Заміна носогастрального зонда
Витік зонда або його перешкода - найчастіші проблеми, що мотивують його заміну.

Рутинна заміна безперешкодного поліуретанового зонда проводиться кожні 4-6 місяців 7,8 .

Заміна гастростоми
Хоча вони іноді можуть залишатися довшими, рентгенологічні зазвичай замінюють кожні 6 місяців або ендоскопічні кожні 8-10 місяців.

Це повинно робити спеціалізований персонал і необхідний подальший контроль правильного розміщення (ендоскопічний або рентгенологічний), оскільки ризик серйозних ускладнень високий (кровотеча, перитоніт, абсцеси).

Пацієнтам, які відривають систему, рекомендується фіксувати її швами 7,8 .

Видалення катетера або стомичної системи
Спробувати кілька разів водою, натискаючи. Якщо він не розблокується, найкращим є заміна.

Не використовуйте багато разів їдкі рідини, багаті фосфорною кислотою або кислотами, оскільки вони погіршують матеріал (наприклад, кока-кола). Наполягайте на очищенні водою (25-50 мл) після кожного прийому препаратів або годування 7,9 .

Діарея
Його визначення обговорюється, коли мова йде про СВ, хоча загальновизнано, що вони повинні перевищувати кількість 4 калу на день. У свою чергу, сильне недоїдання, тривалий кишковий відпочинок та гіпоальбумінемія можуть бути причинами діареї при нежирності.

Пейростомічні інфекції
Їх часто і часто важко відрізнити від механічних ерозій або подразнень.

Грибкові інфекції є частими, особливо якщо спостерігається перебільшена місцева гігієна із сироваткою, перекисом водню тощо. 7,8 .

Внутрішня фіксуюча пластина
Особливо це видно при ендоскопічних гастростомах (рентгенологічні, як правило, фіксуються балоном). Зменшення потоку слизової викликає біль, а іноді ішемію. Зазвичай це змушує вивести систему.

Це можна попередити, дозволивши невелику мобілізацію системи та змінивши її, коли пацієнт збільшує товщину черевної стінки, коли він набирає вагу 7 .

Бактеріальний перитоніт
Рідко, але серйозно, смертність становить близько 25%. Його лікування - хірургічне чищення та антибіотики iv 7 .

Абсцес черевної стінки
Рідкісні, але серйозні. Необхідно видалити систему стоми і часто проводити хірургічне чищення. Його існування підтверджується рентгенологією (введення контрасту) або ультразвуком 7 .

БІБЛІОГРАФІЯ

4. Маркос А. Оновлення щодо харчування, імунітету та інфекції. Панамерикана, Мадрид 2003: 151. [Посилання]

6. Луенго Л.М. Оцінка харчового статусу хворих на рак. Rev Oncol 2004; 6: 11-18. [Посилання]

7. Лазер С, Кеймлінг. Практика ентерального харчування. Барселона. Masson 2004: 288. [Посилання]

11. Gómez C, Sastre A. Харчова підтримка онкологічного пацієнта. Ти і ми, Мадрид 2002: 328. [Посилання]

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons