Ігнасіо Яра Зозая
Хосе Марія Бонелл Гойтисоло
Лікарня UCCI Quirón Palmaplanas
Вступ
Гострий холангіт визначається як запалення жовчної протоки, вторинне внаслідок бактеріальної інфекції. Це суб’єкт з потенційними серйозними наслідками, тому важливо провести ранню діагностику та стратифікацію ризику, щоб мати змогу розпочати адекватне лікування антибіотиками та дренування жовчної протоки.
Етіологія та епідеміологія
Гострий холангіт виникає як наслідок обструкції жовчних проток та розмноження бактерій у жовчі (1). Основною причиною обструкції є камені в жовчному міхурі, поширеність жовчнокам’яної хвороби серед загальної популяції становить 10-15% (2). Пацієнти з безсимптомним жовчнокам’яним захворюванням мають 1-3% річного ризику розвитку ускладнень (холецистит, холангіт, панкреатит). Отже, холедохолітіаз є найчастішою причиною холангіту (становить понад 50% випадків). Інші причини є вторинними щодо обструкції внаслідок новоутворень (підшлункової залози, дванадцятипалої кишки, жовчного міхура, жовчної протоки, печінки), запальних процесів, доброякісних пухлин, паразитів, фіброзу сосочків та вторинних результатів при виконанні ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ERCP) або пошкодження після хірургічна жовчна протока (1) .
Прогноз покращився за останні 30 років завдяки все частішому застосуванню ендоскопічних дренажних технік, до 1980 р. Смертність була вище 50%, між 1980-1990 рр. Вона становила 10-30%. Частота випадків важкого гострого холангіту становить 12,3%, а нинішня смертність - 2,7-10% (1).
Патофізіологія
Розвиток холангіту вимагає двох основних факторів - бактеріальної колонізації жовчі та закупорки жовчної протоки, що спричинює підвищення тиску всередині неї.
Пацієнти з гострим холангітом можуть переходити від легких та самообмежених до критичних ситуацій, що загрожують життю, що залежить від попередньої супутньої патології пацієнта та типу обструкції, оскільки воно може бути повним або неповним і постійним або тимчасовим, причому більшість випадків відповідають важкі до повної та постійної обструкції (що вимагатиме дренування жовчної протоки), тоді як тимчасові перешкоди можуть створити умови, які добре прогресують при лікуванні.
Таким чином, патогенезом гострого холангіту є жовчна інфекція, пов’язана з частковою або повною закупоркою жовчної протоки різної етіології. Обструкція спричиняє підвищення тиску в жовчних каналах до рівня, який спричинить транслокацію бактерій та ендотоксинів у кровоносну та лімфатичну системи (холангіовенозний та холангіолімфатичний рефлюкс), і холангіт може перерости з місцевої інфекційної картини в ситуацію системного запального процесу відповідь із можливим ураженням багатьох органів (5).
Клінічні прояви та діагностика
У 1877 р. Шарко описав цю сутність, називаючи її "гарячкою печінки". Наявність жовтяниці, лихоманки та болю в правому верхньому квадранті становить так звану тріаду Шарко, яка присутня у половини пацієнтів (1). Наявність гемодинамічної нестабільності та зміненого рівня свідомості разом із тріадою Шарко називається пентадою Рейнольдса і передбачає важкий холангіт. Лихоманка та біль у животі - найчастіші клінічні прояви, кожен з яких проявляється більш ніж у 80% випадків. Жовтяниця спостерігається дещо рідше, вона спостерігається у 60-70% (6). Тріада Шарко виглядає приблизно на 50%, а пентада Рейнольдса рідкісна 3,5-7,7% (2,6). Озноб, який зазвичай пов’язаний з бактеріємією, з’являється у 65% (2). У пацієнтів літнього віку та у пацієнтів із пригніченим імунітетом клінічні прояви можуть бути мінімальними або атиповими та мати низьку температуру або погіршення загального стану або гіпотонію неясного походження, тому зміна лабораторних досліджень гепатобіліарної системи повинна керувати діагнозом (2, 3).
Що стосується лабораторних висновків, то виділяються дані про системне запалення, такі як лейкоцитоз та підвищений С-реактивний білок (СРБ), а з іншого боку, дані про холестаз. Трансамінази зазвичай мають незначне підвищення, хоча при раптовому підвищенні внутрішньобілічного тиску вони можуть досягати дуже високих рівнів (2).
T-Bil, загальний білірубін; FA, лужна фосфатаза; GGT, гамма-глутамілтранспептидаза; AST, аспартатамінотрансфераза; АЛТ, аланінамінотрансфераза; ULN, верхня межа норми * Токійські рекомендації (6)
Оцінка тяжкості
Пацієнти з гострим холангітом можуть подавати клінічні картини, які можуть варіюватися від самообмежених до важких випадків, останній особливо, коли є повна закупорка жовчної протоки. Багато випадків сприятливо реагують виключно на медичне лікування, однак менший відсоток випадків має швидке клінічне погіршення, що переростає у важкий сепсис та ураження багатоорганів, ці випадки потребуватимуть термінового дренування жовчної протоки. З цієї причини важливо ранньо провести стратифікацію за тяжкістю, яка матиме терапевтичні наслідки з точки зору прийняття рішення про проведення дренажу жовчних шляхів та ступеня терміновості (6).
Гострий холангіт класифікують за трьома ступенями тяжкості. Важкий холангіт (III ступінь) передбачає наявність порушення функції органів. При помірному холангіті (ІІ ступінь) саме той, який без відмови органу, має високий ризик поганого розвитку, якщо жовчна протока не дренується. Легкий холангіт (I ступінь) - це той, який не відповідає критеріям жодного з двох інших. Ця класифікація важлива для виявлення особливо помірних випадків, які можуть перерости у важкі без дренажу жовчі, саме тому були виявлені деякі фактори ризику поганого розвитку (гіпоальбумінемія, вік, ступінь лейкоцитозу, висока температура та рівень білірубіну) (6). У таблиці 2 показано стратифікацію ступеня тяжкості.
* Токійські рекомендації (6)
Загальне лікування гострого холангіту
Лікування гострого холангіту базується на тяжкості клінічної картини. Дренаж жовчних шляхів (контроль вогнища) та лікування антибіотиками - найважливіші елементи. Коли діагноз встановлений, слід розпочати медикаментозне лікування, яке включає рідинну терапію, знеболення та антибіотики. Оцінку ступеня тяжкості слід проводити під час діагностики та переоцінювати протягом наступних 48 годин (рис. 1)
При легкому холангіті у багатьох випадках може бути достатньо первинного лікування антибіотиками, що прогресує сприятливо, але якщо еволюція не є хорошою протягом перших 24 годин, слід розглянути питання про раннє дренування жовчі (7). Пацієнтам середнього ступеня тяжкості (ІІ ступінь) разом із лікуванням антибіотиками слід проводити раннє дренування жовчі (протягом 48 годин). У найсерйозніших випадках (ІІІ ступеня) розпочнеться адекватне органічне підтримуюче лікування, а коли пацієнт стабільний, буде проведено термінове дренування жовчі (через 24 години) (7). У ІІ та ІІІ ступенях, якщо жовчний проток неможливо дренувати через відсутність засобів, буде вказано переведення у відповідний центр.
Остаточне етіологічне лікування (наприклад, холецистектомія) буде проводитися після того, як гострий стан буде вирішено.
Рис. 1 Загальний алгоритм управління гострим холангітом.
Лікування антибіотиками
Поряд із жовчним дренажем, лікування антибіотиками має важливе значення для контролю системної запальної реакції та контролю місцевих ускладнень (абсцесів). Лікування антибіотиками слід розпочинати рано, при важких формах його слід починати, як тільки виникає підозра на діагноз.
Вибір емпіричного лікування антибіотиками базуватиметься на врахуванні різних факторів, таких як захист від найчастіше задіяних мікроорганізмів, місцеві закономірності чутливості до антибіотиків, місцеве або внутрішньолікарняне походження, тяжкість клінічної картини, попереднє застосування антибіотиків, анамнез маніпуляцій з жовчними протоками, попередня супутня патологія пацієнта (2.8).
Ідентифікація мікроорганізмів має важливе значення, посіви жовчі позитивні в 59-90% (тому завжди пам’ятайте про взяття проб жовчі під час дренажу жовчі), а мікроорганізми виділяють у 21-71% посівів крові (8).
Основні виділені бактерії відповідають флорі шлунково-кишкового тракту, причому найчастіше виділяють кишкову паличку (E. coli) (25-50%), далі йдуть клебсієла (15-20%) та ентерокок (10-20%) . Рідше виділяють інші ентеробактерії, такі як Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp. Або Morganella spp., Особливо в лікарняних умовах. Синьогнійна паличка виявляється при внутрішньолікарняних інфекціях та при тих, що пов’язані з попередніми маніпуляціями жовчної протоки. Анаероби можуть бути присутніми у складі змішаної полімікробної інфекції, хоча відсоток ізоляції в культурах не високий, частота зараження ними може бути занижена за допомогою стандартних методів посіву. Виявлення Candida spp. в жовчі зустрічається рідко.
Рекомендації щодо емпіричного лікування антибіотиками грунтовно базуються на тяжкості та внутрішньолікарняному або місцевому походженні (8,9). Однак лікування слід індивідуалізувати, враховуючи наявність факторів ризику стійких мікробів (попереднє лікування антибіотиками, маніпуляція жовчними протоками ...), місцеву епідеміологію та клінічну еволюцію. Засоби із середнім або широким спектром дії та з адекватною жовчовиділенням, такі як амоксицилін-клавуланат, піперацилін-тазобактам, карбапенем або асоціація метронідазолу з цефалоспорином або з хінолоном, найбільш використовуються як емпіричне лікування.
При легких формах спільноти можна застосовувати дещо вужчі схеми дії, такі як цефалоспорин (цефотаксим/цефтріаксон) або хінолон, асоційований з метронідазолом або амоксицилін-клавуланат. Однак в останні роки стійкість кишкової палички до амоксицилін-клавуланату (15-18%) і особливо до фторхінолонів (більше 20%) (8,9,10) зросла. Отже, амоксицилін-клавуланат слід вказувати лише у легких випадках, а фторхінолонів слід уникати або вказувати у легких випадках у пацієнтів з алергією на B-лактами або як цілеспрямоване лікування, коли мікробіологічні результати вже є. Цефалоспорини третього покоління продовжують підтримувати чудову активність проти кишкової палички з чутливістю більше 90% (10).
Ізоляція ентеробактерій, що продукують B-лактамазу, розширеного спектру (ESBL), частіше спостерігається у внутрішньолікарняних установах, проте останніми роками частота її зростання зросла на рівні громади (10,11,12). Таким же чином, псевдомонада не є загальним мікробом у холангіті, що перебуває у громаді, але не є винятковою (5%). Отже, при спільному холангіті ІІ ступеня та особливо ІІІ ступеня охоплення антибіотиками проти грамнегативів слід розширити за допомогою таких рекомендацій, як піперацилін-тазобактам або карбапенеми (крім ертапенему, який не охоплює псевдомонаду).
При внутрішньолікарняному холангіті при охопленні грамнегативних паличок слід враховувати типові внутрішньолікарняні патогени (Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella) та ентеробактерії, що продукують ESBL. Тому більшість рекомендованих рекомендацій включають асоціацію антипсевдомонічного цефалоспорину (цефепім, цефтазидим) або азтреонаму разом із метронідазолом, піперациліном-тазобактамом або карбапенемом. Слід враховувати, що ентеробактерії, що продукують ESBL, стійкі до цефалоспоринів та азтреонаму, а стійкість до піперациліну-тазобактаму висока (більше 20%) (10). Тому в найбільш серйозних випадках вибір карбапенемів (іміпенем, меропенем, доріпенем), за винятком ертапенему, який не забезпечує покриття проти псевдомонади або ацинетобактерів.
Загалом рекомендується захищатись від анаеробів, пам’ятаючи про збільшення стійкості Bacteroides fragilis за останні роки до кліндаміцину, тому в режимах, в яких пов’язаний анаеробіцид, метронідазол буде вибором (16).
Лікування антибіотиками слід модифікувати на основі мікробіологічних даних, отриманих із культур. Рекомендується підтримувати захист від анаеробів у важких випадках, у пацієнтів похилого віку або при попередніх маніпуляціях з жовчовивідною протокою, хоча ці мікроорганізми не були виділені в культурах (2).
Щодо тривалості лікування антибіотиками, це принципово залежить від того, чи був проведений адекватний контроль спалаху та клінічний розвиток. Зазвичай рекомендується підтримувати лікування протягом 4-7 днів після контролю спалаху, поки контролюються ознаки інфекції (8). Якщо є бактеріємія через грампозитивні коки (ентерококи, стрептококи), рекомендується мінімум два тижні через ризик ендокардиту (8).
Дренаж жовчної протоки
Дренаж жовчної протоки є основним засобом лікування гострого холангіту. Існує три режими дренування: ендоскопічний, черезпечінковий черезшкірний та хірургічний. Завжди показано дренування жовчної протоки, за винятком легких випадків, що забезпечують хороший розвиток протягом перших 24 годин при медикаментозному лікуванні (17).
Ендоскопічний дренаж шляхом проведення ЕРХПП є методом вибору, оскільки він є найбезпечнішим та найменш інвазивним (2,17, 18). Дренаж можна зробити за допомогою сфінктеротомії, встановлення стента жовчної протоки (ендопротезування) або через нособіліарний дренаж. Сфінктеротомія передбачає більший ризик кровотечі, тому слід враховувати її результати, особливо у пацієнтів з коагулопатією або тромбоцитарною пенією. Інші можливі ускладнення - панкреатит, ураження каменю та перфорація.
Черезшкірний черезшкірний дренаж складається з розміщення ультразвукового катетера всередині внутрішньопечінкової жовчної протоки; він має коефіцієнт успішності 88% з розширеною жовчною протокою і 63%, якщо ні (17). Ускладнення (кровотеча, жовчний перитоніт) і смертність вищі, ніж при ендоскопічній техніці, тому вважається другим вибором, коли ендоскопічний дренаж неможливий (2, 17).
Хірургічний дренаж жовчних шляхів був би останнім варіантом через його високу пов’язаність захворюваності та смертності. Це можна зробити за допомогою холедохотомії та встановлення Т-трубки. Це вказується, коли попередні методи не вдаються або коли є анатомічні зміни (внаслідок попередніх операцій або обструктивних пухлинних процесів). Остаточна хірургія жовчних шляхів, така як холецистектомія або остаточне вирішення обструктивної проблеми, вказується на другій стадії після вирішення гострого процесу.