Експертна медична стаття.

  • епідеміологія
  • Причини
  • Фактори ризику
  • Патогенез
  • Симптоми
  • Де боляче?
  • Фігури
  • Ускладнення та наслідки
  • Діагностика
  • Що потрібно вивчити?
  • Диференціальна діагностика
  • Лікування
  • Більше інформації про лікування
  • Препарати
  • Профілактика
  • Прогноз

Поняття "апендицит" відомо всім, але мало хто знає діагноз як "гангренозний апендицит".

флегмонозний

Говорячи про гангренозний апендицит, вони, як правило, враховують загальне ускладнення запалення апендикса, при якому процес починає процес некрозу тканин - зазвичай це відбувається на другу-третю добу після початку гострого апендициту. Цей стан вважається критичним і становить значну загрозу для пацієнта.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

епідеміологія

Запальні процеси в апендиксі фіксуються у п’яти людей з кожної тисячі. Хірургічне втручання при гострому апендициті становить приблизно 70% усіх невідкладних операцій.

За останніми статистичними даними, гангренозний апендицит виявляється приблизно в 9% усіх випадків гострого апендициту. Захворювання однаково сприйнятливе як для чоловіків, так і для жінок.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Причини гангренозного апендициту

Основною причиною розвитку гангренозного апендициту є недостатнє кровопостачання апендикса. Навіть порівняно невеликий розлад мікроциркуляції може спричинити дефіцит кисню в тканинах, порушення обміну речовин, ішемію та некроз.

Гангренозний апендицит може виникати у пацієнтів будь-якого віку. У літніх та літніх людей патологія виникає одночасно з масивним атеросклеротичним ураженням судин. У дітей та молоді гангренозний апендицит може бути наслідком вроджених вад розвитку судин. Також, незалежно від віку, патологія може розвинутися в результаті посилення тромбогенезу в апендикулярних судинах.

Порушення процесів очищення апендикса від вмісту кишечника, додаткове потрапляння мікробної інфекції збільшує ступінь небезпеки розвитку гангрени апендикса. Також гангренозний апендицит може бути наслідком нелікованого гострого гнійного запалення.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Фактори ризику

Серед основних факторів ризику, що враховуються при гангренозному апендициті, є:

  • вік 50 років;
  • схильність до тромбоутворення;
  • Атеросклеротичні зміни в судинах;
  • несприятливе успадкування (якщо у родичів були випадки розвитку гангренозного апендициту).

Практично всі фактори пов'язані з порушенням мікроциркуляції у пацієнтів. Порушення кровообігу в апендиксі призводить до погіршення харчування тканин апендикса. При одночасній наявності інфекції або аутоімунних процесів розвиток гангренозного апендициту посилюється і прискорюється.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Патогенез

При гангренозному апендициті відбуваються процеси некрозу відростків апендикса.

Повний некроз виникає порівняно рідко. У більшості пацієнтів некротична зона поширюється на обмежену частину апендикса.

Процеси некрозу прискорюються, якщо всередині органу є відкладення скам'янілого калу або сторонніх предметів.

При грубому огляді некротична область характеризується темно-зеленим кольором, пухкою структурою - такі тканини легко пошкоджуються. Частина апендикса, яка не була некрозом, має вигляд звичайного флегматичного апендициту.

Тканини навколо відростка можуть містити фібринозні шари. Черевна порожнина може містити гнійну рідину з характерним «фекальним» запахом і скупченням кишкової мікрофлори, що визначається після посіву.

При мікроскопії пошкоджені шари апендикса неможливо розрізнити: вони мають всі характерні ознаки некротизованих тканин. Інші ділянки апендикса - це тканини, що беруть участь у флегмонозному запальному процесі.

У літніх людей часто розвивається основна форма гангренозного апендициту, пов’язана з утворенням атеросклеротичного тромбу в апендикулярній артерії. Насправді ця патологія є своєрідним інфарктом апендикса, наслідком якого є його гангрена. Подібний перебіг захворювання протікає без катаральної та флегмонозної попередньої стадії.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Симптоми гангренозного апендициту

Гангренозний апендицит виникає, якщо лікування гострого запалення не розпочато протягом першої доби. З другого дня гострого апендициту відчуття нервів втрачаються, і біль може перестати турбувати. На жаль, більшість пацієнтів вважають, що їх стан нормалізувався, і вони не можуть звернутися до лікаря. У такій ситуації небезпека розвитку перитоніту становить майже 100%.

Першими ознаками початку гострого запалення є повторні напади блювоти, після яких полегшення не настає. Загальна інтоксикація збільшується, температура тіла часто залишається незмінною або навіть знижується.

Першу стадію гангренозного апендициту називають «токсичними ножицями»: пульс у пацієнта збільшується (близько ста ударів в хвилину), але температура ще не підвищується. Типове жовте покриття виявляється при дослідженні мови.

При старечому первинному гангренозному апендициті біль у животі справа з’являється різко, а також різко зникає. При серцебитті шлунок щільний і болючий. Стан пацієнта важкий.

Якщо пацієнт не отримує необхідної медичної допомоги, гангренозний процес ускладнюється перфорацією - перфорацією стінки апендикса. У цей час пацієнт відчуває, що найбільш інтенсивний біль поширюється по всій черевній порожнині. Підвищується температура, частішає пульс, поверхня язика стає сухою, з коричневим нальотом. З’являється виснажлива блювота.

Гангренозний апендицит у дітей

У дитячому віці гангренозний апендицит, як правило, є завершенням стадії гострого апендициту. При цьому типі захворювання відбувається некроз пагонів, існує небезпека зараження в очеревині.

У дітей клінічна картина гангренозного апендициту подібна до такої у дорослих:

  • дифузний біль у животі;
  • блювота, після якої дитині не стає легше;
  • нормальна або навіть низька температура;
  • спрага, сухість слизової оболонки порожнини рота.

Варто зазначити, що у дітей внаслідок безперервного росту тіла часто діагностується нетипове розташування кишкового процесу; цей момент необхідно обов'язково враховувати при діагностичних заходах. Відносно розподілене завищення апендикса, приблизно нижче печінки. У подібній ситуації захворювання можна сплутати з холециститом. Якщо процес розташований позаду сліпої кишки, то напруга передньої черевної стінки може бути відсутнім, а біль локалізуватиметься в поперековій області.

Де боляче?

Фігури

  • Гострий гангренозний апендицит - це гостре запалення із симптомами, нехарактерними для загального апендициту. Серед цих симптомів - слабкий дифузний біль без чіткої локалізації, який неможливо дослідити. Біль слабшає в міру наростання деструктивних процесів, а іноді навіть повністю зникає на певний проміжок часу. Присутні блювота і нудота.
  • Гангренозний перфорований апендицит виникає, якщо немає своєчасної допомоги хворому з гострим гангренозним апендицитом. Ускладнення характеризується перфорацією стінок і надходженням вмісту апендикса в черевну порожнину, після чого неминуче розвивається гнійний перитоніт. У свою чергу, гнійний перитоніт може перерости в обмежений абсцес або генералізований дисемінований перитоніт.
  • Гнійний гангренозний апендицит - це поєднання гнійного запального процесу в кишковому процесі з деструктивними некротичними процесами. Цей вид апендициту є найбільш підступним і вимагає найшвидшого хірургічного втручання.

[47], [48], [49], [50]

Ускладнення та наслідки

Якщо пацієнт з гангренозним апендицитом встигає прооперувати до часу перфорації органу, то ймовірність несприятливих наслідків практично зводиться до нуля. У такій ситуації може статися лише післяопераційне ускладнення, наприклад, нагноєння або зараження рани.

Якщо пацієнт не пройшов своєчасну операцію, наслідки можуть бути набагато серйознішими:

  • перфорація апендикса з додатковим виділенням гною і калових мас в черевну порожнину;
  • самоампутація апендикса (ретракція некротичного відростка кишечника);
  • гнійний перитоніт, каловий перитоніт;
  • множинні абсцеси;
  • септичні ускладнення;
  • розбіжність гнійної інфекції в системі кровообігу.

Всі перераховані вище ускладнення з’являються і швидко зростають. У пацієнта важке отруєння та дефіцит функції життєво важливих органів, що в сукупності може призвести до смерті.

[51], [52], [53]

Діагностика гангренозного апендициту

Діагностика захворювання іноді викликає труднощі. Це пов’язано з частими випадками «пом’якшення» симптомів та атипових форм апендициту. Однак лікарі дотримуються загальновизнаної діагностичної схеми:

  1. Збір анамнезу або простіше: запитайте пацієнта про ознаки, місцезнаходження, тривалість больового синдрому, наявність інших симптомів та захворювань.
  2. Огляд пацієнта: зовнішній огляд шкіри, пальпація живота, оцінка ознак Щоткіна-Блюмберга, Ровзінга, Ситковського.
  3. Аналіз: загальний аналіз крові (прискорений ШОЕ лейкоцитоз або лейкопенія), загальний аналіз сечі (необхідний для диференціації урологічної патології).
  4. Інструментальна діагностика (УЗД, комп’ютерна томографія, рентгенографія, лапароскопія, як діагностична, так і терапевтична).

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Що потрібно вивчити?

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику проводять з такими патологічними станами:

  • закриті травми живота з порожнистими або паренхіматозними травмами органів;
  • гостра непрохідність кишечника;
  • гострий мезаденіт;
  • гостре запалення підшлункової залози, жовчного міхура;
  • пневмококовий перитоніт;
  • перфорація виразки шлунка та 12 дванадцятипалої кишки;
  • розшарування аневризми черевної аорти;
  • тромбоемболія брижових судин.

Гангренозний апендицит у жінок відрізняється від позаматкової вагітності (розрив труби або аборт) від інсульту яєчників, гострого запалення придатків матки та некрозу пельвіоперитонітового вузла міоми.

Лікування гангренозного апендициту

Єдиним можливим варіантом лікування гангренозного апендициту є хірургічне втручання: видалення апендикса.

Усунення гангренозного апендициту може здійснюватися кількома способами:

  • Стандартний метод апендектомії: хірург робить косий розріз довжиною від 10 до 12 см. Через нього процес звільняється і видаляється, після чого лікар розміщує вени в сліпій кишці. Операція завжди супроводжується оглядом порожнини та установкою дренажних пристроїв.
  • Транслюмінальний метод апендектомії полягає у виконанні трансвагінальної (на стінці піхви) або трансгастральної (на стінці шлунка) пункції, після чого хірург застосовує спеціальний еластичний інструмент.
  • Лапароскопія: сьогодні це найпопулярніший метод, при якому роблять три проколи в черевній стінці, біля пупка, між лобком і пупком, в правій клубовій області. Лапароскопічний доступ дозволяє оцінити стан усіх внутрішніх органів, видалити гангренозний апендицит і видалити піки. Цей метод менш травматичний для пацієнта, і загоєння відбувається якомога швидше.

Лікар повинен визначити точний спосіб проведення операції, перш за все, щодо наявності необхідного обладнання та інструментів у лікарні.

Одужання після гангренозного апендициту

У відновлювальний період пацієнту призначається медикаментозна терапія, лікувальна фізкультура, ЛФК, мануальна терапія.

Ці ліки зазвичай призначають:

  • Антибіотики:
    • серія цефалоспоринів (Цефтріаксон, Цефіксим);
    • серія фторхінолонів (левофлоксацин, офлоксацин).
  • Знеболюючі засоби:
    • наркотичні засоби для зняття болю (промедол);
    • ненаркотичні знеболюючі засоби (Баралгін, ібупрофен).
  • Інфузійні розчини:
    • розчин глюкози;
    • ізотонічний розчин натрію хлориду;
    • реоргалакт.
  • Препарати, що запобігають тромбогенезу (гепарин).

Харчування після гангренозного апендициту

Гангренозний апендицит майже завжди призводить до розладу рухової функції кишечника. Якщо є ускладнення, наприклад, перитоніт, труднощі з перистальтикою лише посилюються. Як результат - уповільнення процесів перетравлення їжі та процесів елімінації калу.

Дієта після операції на гангренозний апендицит така:

  • Перший день після операції - насправді самий «голодний» день. Найчастіше апетит у післяопераційних хворих відсутній. Однак дозволяється пити невелику кількість чистої чистої води, злегка відварений підсолоджений чай, компот, нежирний кефір. У деяких випадках лікар може дозволити вам з’їсти пару ложок слабкого курячого бульйону.
  • Якщо ускладнень немає, то на другий день після оперативного втручання дозволяється додавати в раціон картопляне пюре, натертий сир, рідкі крупи та супи. При слабкій перистальтиці та неадекватному загоєнні ран лікар може порекомендувати дієтичні обмеження, наприклад, перший день.
  • На третій день у більшості післяопераційних пацієнтів робота кишечника відновлюється. Якщо пацієнт прийняв акт дефекації, то йому можна рекомендувати на столі терапевтичну дієту №5, суть якої - виключення жиру, смаженої, копченої та маринованої їжі, а також дробових і частих прийомів їжі. Цей принцип харчування, якого пацієнт повинен дотримуватися якомога довше, через тижні та місяці після операції, залежно від тяжкості стану.

Післяопераційний період

Період після хірургічного лікування гангренозного апендициту має суттєві відмінності порівняно із лікуванням звичайного запалення апендикса.

  • Після операції їм слід розпочати антибіотикотерапію із застосуванням сильних протимікробних препаратів.
  • Післяопераційний період може супроводжуватися сильним болем, тому призначаються відповідні знеболюючі препарати як для ненаркотичних груп, так і для груп наркотиків.
  • З огляду на те, що гангренозний апендицит зазвичай викликає сильну інтоксикацію, після операції призначають інфузії сольових розчинів, альбуміну, розчину глюкози, ксиліту та ін.
  • Для запобігання утворенню згустків у судинах, а також для профілактики захворювань органів травлення постмедікаментозних призначають антикоагулянти та препарати для регуляції секреторної активності шлунка (омепразол квамател та ін.).
  • Через кілька днів після операції щодня роблять загальний аналіз крові.
  • Щодня на рані проводять перев’язку та промивання дренажної системи.
  • Після нормалізації стану здоров’я пацієнта призначаються масаж, фізичні вправи та дихальні вправи.