Презентація справи
У іншому випадку у здорової 35-річної жінки спостерігаються прискорені сечовипускання, дизурія, лихоманка, нездужання, нудота та біль у боці.
Під час нещодавньої поїздки до Індії він прийняв фторхінолон від діареї. При огляді температура становить 38,6 ° С, пульс 110 уд./Хв., А артеріальний тиск 105/50 мм рт.ст .; має надлобкову і бокову болючість, болі в животі відсутні.
Загалом відсоток пацієнтів, госпіталізованих з приводу пієлонефриту, становить 65 років. У 2014 році було підраховано, що 38 940 смертей хворих на пієлонефрит було спричинено септицемією. Виходячи з консервативної оцінки, що 10% випадків септицемії походять від пієлонефриту, щороку може бути близько 4000 смертей від пієлонефриту.
Мало даних свідчать про природний анамнез нелікованого пієлонефриту. В одному дослідженні серед 14 жінок, які отримували антибіотик, до якого збудник був стійким, 5 (36%) мали клінічне лікування? висновок, який свідчить про самовільне виведення або часткову ефективність антибіотика, незважаючи на резистентність in vitro. При належному догляді клінічні прояви мають тенденцію до поступового зменшення, що показано зменшенням симптомів та тенденціями до зниження кривої лихоманки та кількості лейкоцитів. Однак вирішення може зайняти до 5 днів.
Погіршення стану або відсутність поліпшень за 24-48 годин викликає підозру щодо можливих ускладнень, які можуть виправдати термінове втручання. Ці ускладнення включають обструкцію (найімовірніше, при сечокам’яній хворобі, пухлинах, серповидно-клітинній хворобі або цукровому діабеті), абсцес нирок або периренальних нервів (часто спричинений обструкцією) та емфізематозний пієлонефрит (рідкісна, некротизуюча, газоутворююча інфекція, що виникає при діабеті).
Легка гостра травма нирок внаслідок запалення, пов’язаного з гемодинамічними змінами, є загальним явищем і швидко проходить під час лікування. Розширена ниркова недостатність рідкісна за відсутності спільної обструкції сечовивідних шляхів. Повторний пієлонефрит є відносно рідкісним (частота рецидивів
У пацієнта з болем або болючістю на боці (з лихоманкою або без неї), а також аналіз сечі з піурією, бактеріурією або обома (із симптомами, що викликають порожнину, або без них), пієлонефрит є відповідним передбачуваним діагнозом.
Критичним підтверджуючим тестом є посів сечі, який зазвичай дає = 10000 колонієутворюючих одиниць сечі уропатогену/мм. Кількість може бути нижчою, якщо пацієнт отримував попередню антимікробну терапію, екстремально підкислює сечу або має обструкцію сечовивідних шляхів.
Позитивні посіви крові можуть допомогти встановити діагноз у неоднозначних випадках (наприклад, у популяціях з високою поширеністю безсимптомної бактеріурії або у пацієнтів, які отримували попередню антимікробну терапію), але наявність бактеріємії рідко змінює лікування.
| Лікування |
Три основи управління пієлонефритом - це допоміжна допомога, антимікробна терапія та контроль над джерелами.
Друга можливість - розширити відділення невідкладної допомоги або відділення спостереження для більш масштабної реанімації та початку внутрішньовенної антимікробної терапії; Цей варіант підходить для пацієнтів, які спочатку не можуть приймати засіб перорально, занадто хворі, щоб негайно повернутися додому, або мають клінічно значущу гіповолемію. Цей варіант дозволяє відкласти рішення про прийом залежно від результату початкової терапії.
Три основи управління пієлонефритом - це допоміжна допомога, антимікробна терапія та контроль над джерелами.
| Підтримуюча допомога |
| Початкова антимікробна терапія |
Ефективну антимікробну терапію слід розпочати якомога швидше. Ефективність залежить від прийому препарату в концентраціях, що відповідають місцю зараження (тканини нирок, крові або того й іншого - не лише сечі); препарат повинен мати передбачувану активність проти заражаючого організму, він повинен був бути клінічно ефективним при пієлонефриті і не повинен бути протипоказаний через алергію або взаємодію з ліками.
Лікування гідронефрозу, як правило, передбачає черезшкірне або ендоурологічне дренування, а абсцеси вимагають дренування, якщо вони досить великі або стан пацієнта нестабільний. Лікування емфізематозного пієлонефриту (рідкісне ускладнення) зазвичай включає часткову або тотальну нефректомію.
| Особливі популяції |
Пієлонефрит під час вагітності може швидко прогресувати, викликаючи ускладнення, що загрожують життю як матері, так і плоду. Отже, більшість вагітних жінок з пієлонефритом, особливо протягом третього триместру, повинні бути госпіталізовані та отримувати внутрішньовенне лікування. Як тільки їхній стан буде клінічно стабільним, ці пацієнти можуть безпечно закінчувати пероральне лікування вдома.
Варіанти протимікробних препаратів під час вагітності обмежені потенційною токсичністю аміноглікозидів для плода (протягом першого триместру), триметоприм-сульфаметоксазолу (короткостроково) та фторхінолонів (протягом усієї вагітності).
| Області невизначеності |
Сумніви в лікуванні пієлонефриту такі:
• Які найвигідніші стратегії іміджу?
• Яке лікування є найбільш підходящим для пацієнтів з клінічним пієлонефритом, у яких немає підтверджуючих посівів сечі?
• Які відповідні пероральні емпіричні протимікробні варіанти для пацієнтів із ризиком розвитку мікрорезистентних організмів?
• Які відповідні пороги опору відносно стану пацієнта?
Даних недостатньо, щоб визначити тривалість лікування чоловічого пієлонефриту (особливо у чоловіків з показниками ураження простати); пацієнти, які отримували інші препарати, крім фторхінолонів або триметоприм-сульфаметоксазолу, та пацієнти з важкою формою захворювання, пізньою клінічною реакцією, відомими схильними факторами, інфекційними ускладненнями або гарячковим ІМП.
Роль швидких діагностичних тестів невизначена, а також способи отримання інформації, що стосується пацієнта (а не загальних відомостей), сукупні дані про чутливість.
| Посібники |
Практичні рекомендації IDSA та Європейського товариства мікробіології та інфекційних хвороб стосуються лише неускладненого пієлонефриту у жінок. Рекомендується посів сечі. Рекомендується кандидатам на пероральне лікування з початковою додатковою дозою аміноглікозиду або цефтріаксону, якщо резистентність до вибраного перорального препарату для місцевих уропатогенів перевищує поширеність 10%.
На підставі даних доступних клінічних випробувань рекомендована тривалість лікування становить 5 днів (левофлоксацин, 750 мг/добу), 7 днів (стандартний або високий доза ципрофлоксацину з пролонгованим вивільненням), 14 днів (триметоприм-сульфаметоксазол) та 10-14 днів (пероральні бета-лактами). Рекомендації, викладені в цій статті, значною мірою відповідають цим тривалістю лікування, але пропонують певний поріг пацієнта для прийнятної поширеності резистентності.
| Висновки та рекомендації |
У представленого пацієнта гострий пієлонефрит і, ймовірно, він отримає користь від реанімації рідини у відділенні невідкладної допомоги. Швидке поліпшення може дозволити виписку із вказівками приймати пероральний антимікробний засіб емпірично (наприклад, фторхінолон або цефалоспорин розширеного спектру дії).
Консультація інфекціолога може бути корисною. Як тільки будуть відомі результати чутливості, терапію слід відповідним чином відкоригувати. Коли клінічний стан пацієнта стабілізується, його можна лікувати перорально відповідним засобом. Незалежно від наявності або відсутності бактеріємії, 7-денного курсу фторхінолону має бути достатньо для чутливого організму, тоді як, звичайно, кращий курс 10-14 днів із застосуванням триметоприм-сульфаметоксазолу або бета-лактаму.
Короткий зміст та об'єктивний коментар: Дра Марта Паппонетті