Парентеральне живлення без амінокислот з розгалуженими ланцюгами для термінового лікування важкої декомпенсації хвороби кленового сиропу

Лікарняна аптека, вип. 41, No 3, 2017

Група медичного класу

Прийом: 04 жовтня 2016 р

Схвалення: 07 жовтня 2016 року

Кленовий сироп (MSUD) - це ацидопатія, що характеризується помітним збільшенням концентрації лейцину, ізолейцину та валіну у всіх рідинах організму. Ці амінокислоти належать до групи амінокислот з розгалуженим ланцюгом (BCAA), які становлять 40% необхідних амінокислот у ссавців. При хворобі кленового сиропу спостерігається дефіцит активності комплексу мітохондріальної ланцюга кетокислоти дегідрогенази (BCKD), який відповідає за другий катаболічний етап у розщепленні розгалужених ланцюгів амінокислот. Як наслідок цього дефіциту відбувається накопичення цих амінокислот та відповідних їм α-кетокислот (рис. 1).

Хвороба кленового сиропу успадковується аутосомно-рецесивно, із захворюваністю 1/185000 новонароджених. Задіяно кілька мутацій, що спричиняють різні підтипи MSUD (табл. 1). Складність метаболізму BCAA, а також їх генетична неоднорідність пояснюють різноманітність клінічної та біохімічної експресії цього захворювання, що характеризується загальним накопиченням BCAA та їх BCKA. Аналогічним чином, блокування метаболізму ізолейцину BCKA дозволяє утворювати шляхом неферментативної рацемізації алоїзолейцин, систематично виявляється у пацієнтів з MSUD. Лейцин та його відповідна кетокислота, α-кетої-сокапронова кислота, є найбільш токсичними метаболітами, і їх накопичення головним чином пов'язане з нейротоксичністю 1 .

амінокислот

Гостра декомпенсація є основною проблемою хвороби, яка вважається справжньою надзвичайною ситуацією, враховуючи її високу смертність. Вони часто провокуються як наслідок метаболічного перевантаження через гарячкові захворювання. Першими ознаками можуть бути легка млявість або атаксія; однак у багатьох випадках це може бути важко оцінити, головними ускладненнями є енцефалопатія та набряк мозку. Зіткнувшись із ситуацією декомпенсації, три основні терапевтичні цілі:

  1. 1. Досягти швидкої нормалізації рівня BCAA і, особливо, лейцину, оскільки він є найбільш нейротоксичною розгалуженою амінокислотою.
  2. 2. Пригнічують білковий катаболізм та посилюють анаболізм, забезпечуючи високу калорійність споживання.
  3. 3. Забезпечити підтримку балансу між лейцином, ізолейцином та валіном за допомогою добавок ізолейцину та валіну.

Для швидкого зниження рівня лейцину в крові цю амінокислоту необхідно негайно виключити з раціону, а також сприяти її включенню в ендогенний синтез білка. Для цього використовуються препарати, що не містять BCAA. Однак їх можна вводити лише перорально або ентерально через зонд. З цієї причини у пацієнтів із шлунковою непереносимістю введення як препаратів, що не містять BCAA, так і добавок валіну та ізолейцину є справжньою терапевтичною проблемою. Методи діалізу були ефективними у видаленні надлишку лейцину з периферичної крові і, отже, уникненні його токсичних ефектів. Однак ці методи пов'язані з більшою кількістю ускладнень та ризиків, включаючи інфекції.

Новою альтернативою у лікуванні гострих декомпенсацій хвороби кленового сиропу є використання парентерального харчування, виготовленого із суміші амінокислот, вільних від BCAA. У таблиці 2 наведено інші додаткові терапевтичні стратегії, які зазвичай використовуються при гострому лікуванні хвороби кленового сиропу 2 .


Нижче наведено випадок з педіатричним пацієнтом із класичною хворобою кленового сиропу, який потрапив у відділення дитячої інтенсивної терапії (PICU) через важку метаболічну декомпенсацію, який страждав непереносимістю шлунка та лікувався вільним парентеральним харчуванням.

Презентація справи

Це пацієнтка 2-річного та 3-місячного віку, якій діагностовано захворювання сечі з кленового сиропу шляхом скринінгу метаболізму новонароджених. У 7-денному віці з цієї причини він потрапив до Неонатологічної служби, виявивши рівень лейцину 29,6 мг/дл, підтвердивши таким чином діагноз. Пацієнта виписали, після чого відділення метаболічних захворювань нашої лікарні розпочало дієтичне лікування з обмеженням амінокислот з розгалуженими ланцюгами та з додаванням вітамінних добавок (Протовіт ®), валіну, ізолейцину та тіаміну. Так само починали ентеральне годування за допомогою специфічної формули, що не містить ВСАА, MSUD Anamix Infant ® 500 мл на день, розділену на 3 прийоми.

У віці 2 років та 3 місяців пацієнт звернувся до служби екстреної допомоги через 3-денну еволюцію лихоманки (максимум 38,8 ° C), носовий флюс, блювоту під час годування та нестабільність ходи. У лабораторному аналізі спостерігався метаболічний ацидоз, для чого було прийнято рішення про госпіталізацію. Спочатку він потрапив у лікарняне відділення з діагнозом метаболічної декомпенсації в контексті аденовірусної інфекції у пацієнта з діагнозом: кленовий сироп, де дієна, що не містить білка, перфузія глюкози 10 мг/кг/хв та ліпіди при 3,3 мг/кг/добу. Через 12 годин прийому він зазнав клінічного погіршення, виявивши знижений рівень свідомості, фіксований погляд, мідріатричні зіниці, скутість кінцівок, стукіт дихання та тризм, через що його перевели до ПІКУ. У таблиці 3 наведено найбільш відповідні еволюції пацієнта під час описаного епізоду.


Враховуючи тяжкість клінічної картини та неможливість збільшення споживання калорій ентеральним шляхом через шлункову непереносимість, до аптечної служби звертаються з проханням терміново приготувати парентеральне харчування нерозгалуженими амінокислотами, щоб збільшити споживання калорій і білків і таким чином уникнути катаболічної ситуації, в якій перебував пацієнт. Враховуючи серйозність справи та актуальність ситуації, Аптечна служба ініціює низку процедур щодо утилізації цих амінокислот. Через відсутність комерційних білкових препаратів, звільнених від амінокислот з розгалуженим ланцюгом для внутрішньовенного введення, їх приготування вимагається у французькій лабораторії, яка має досвід у їх виробництві, Agence Générale des Equipements et Produits de Santé (AEGPS), державному закладі AP-HP (Паризька служба охорони здоров’я). Через кілька днів іспанській лабораторії пропонується підготувати її, щоб пришвидшити її доступ до лікарні. Цей другий препарат представляє дещо інший склад від першого, але також не містить розгалужених амінокислот (Таблиця 4).


Дискусія та фармацевтичний внесок

Наш випадок - новий приклад використання парентерального харчування з нерозгалуженими амінокислотами для лікування гострої декомпенсації хвороби кленового сиропу у пацієнта з непереносимістю шлунка, у якого ентеральних введень було недостатньо для запобігання катаболізму. Ситуація, в якій перебував пацієнт до початку лікування, була дуже серйозною, рівень лейцину досягав 12 мг/дл. Після початку парентерального харчування нерозгалуженими амінокислотами клінічне поліпшення було більш ніж очевидним із швидким зниженням рівня лейцину в плазмі до нормальних значень. З аптечної служби фармацевти-спеціалісти, відповідальні за педіатрію та харчування та внутрішньовенні суміші, зіграли важливу роль у:

Приготування добавок до валіну, ізолейцину, аланіну, тирозину та фенілбутирату.

Участь у прийнятті фармакотерапевтичних рішень. Бібліографічний пошук доказів використання нерозгалужених амінокислот для парентерального введення та їх відповідної дозування.

Управління та логістика для швидкої доступності нерозгалуженої суміші амінокислот.

Збереження та зберігання нерозгалуженої амінокислотної суміші.

Приготування парентерального харчування, що включає суміш нерозгалужених амінокислот.

Оновлення протоколів для лікування декомпенсації хвороби кленового сиропу, щоб майбутні пацієнти могли скористатися цією терапевтичною альтернативою.

Sanjurjo P, Baldellou A. Діагностика та лікування спадкових метаболічних захворювань. Іспанія; 2009. 487 с.

Паез Л, Суарес Ф. Метаболічні та генетичні надзвичайні ситуації у відділенні новонароджених: хвороба сечі із запахом кленового сиропу. Nutr Hosp. 2015; 32 (1): 420-425.

Таунсенд І, Керр Д.С. Загальна терапія парентерального харчування токсичної хвороби сечі з кленового сиропу. Am J Clin Nutri. 1982; 36: 359-365.

Berry GT, Heidenreich R, Kaplan P et al. Парентеральне харчування з амінокислотами з розгалуженими ланцюгами при лікуванні гострої метаболічної декомпенсації у пацієнтів із захворюванням сечі з кленового сиропу. N Engl J Med. 1991; 324: 175-179.

Servais A, Arnoux JB, Lamy C et al. Лікування гострої декомпенсації захворювання кленового сиропу у дорослих пацієнтів новою парентеральною амінокислотною сумішшю. J Inherit Metab dis. 2013; 36: 939-944.