Харчування в хірургії

хірургії

Доктори Серхіо Еченік Мартінес,
Німецька Кабрера Ромеро


ВСТУП

Дієтотерапія була частиною медичної практики з давніх часів. Історія ентеральної харчової терапії бере свій початок понад 3500 років тому, коли застосовували поживні клізми. Орогастральне харчування було описано в 12 столітті, хоча воно не використовувалось часто до 16 століття за допомогою порожнистих трубок, іноді виготовлених зі срібла. У середині 17 століття для назогастрального доступу вони використовували гнучкі свинцеві трубки. Джон Хантер розпочав сучасну еру в 1790 році, коли вводив зріджену їжу (яйця, воду, цукор, молоко або вино) через катетер, покритий шкірою вугра. У 1872 р. Вперше було застосовано еластичний гумовий зонд. 1910 рік ознаменувався знаменною віхою, коли назодуоденальне харчування було впроваджено завдяки введенню Ейнхорном суміші. Равдім та Штенгель впровадили ороеюнальне харчування у хірургічних хворих у 1939 р. У 1980 р. Понський представив черезшкірну ендоскопічну гастростому та техніку впровадження, з тих пір ця методика застосовується для дуоденального та порожниного кишечника (1).

Історія парентеральної харчової терапії починається незабаром після того, як Вільям Гарві описав у 1628 р., Що артерії та вени об'єднуються, утворюючи єдиний і безперервний канал для крові. У 1656 році Крістофер Рен першим ввів оцет, вино та опій у вени собак, для чого використовував гусячий пух, прив’язаний до свинячого міхура. Це було перше відоме внутрішньовенне введення ліків та поживних речовин. У 1622 році Річард Лоуер описав застосування внутрішньовенних розчинів та переливання крові тваринам. У 1624 р. Ешольц опублікував новий метод внутрішньовенного введення лікарських засобів. У 1667 році в Монпельє Жан Батіст Дени перелив овечу кров трьом добровольцям. У 1818 році Джеймс Бланделл вперше перелив кров від людини до людини.

У 1831 р. Томас Латта першим ввів розчини солі хворому на холеру. У 1891 році Рудольф Матос з Нового Орлеана вливав сольовий розчин хворому в шоці.

У 1843 році Клоунда Бернар внутрішньовенно вводила тваринам цукор. У 1887 році Лаудерер описав лікування розчином глюкози у пацієнта з післяопераційною кровотечею.
У 1920 році Ямакава першим ввів людям розчини з жировою емульсією. У 1961 р. Вретлінд розробив нову формулу на основі соєвої олії та фосфоліпідів яєць, яка заклала основу для того місця, яке ліпіди зараз займають у штучному харчуванні (2).

Генрікес та Андерсен першими дали внутрішньовенні білкові попередники в 1913 р., Коли протягом 16 днів утримували кіз в азотній рівновазі шляхом вливання білкового гідролізату, приготованого перетравленням козячої м’язи з екстрактом підшлункової залози. У 1934 році Роуз вперше запропонував внутрішньовенне вживання амінокислот з харчовими цілями. Через три роки він визначив потреби в амінокислотах для людей і розробив формулу для забезпечення потреб людини в незамінних амінокислотах, наступного року Шоль та Блекфан повідомили про перше внутрішньовенне введення суміші кристалічних амінокислот людям (3).
У 1967 році Стенлі Дадрік і Джонатан Роудс опублікували те, що вони назвали: «Внутрішньовенне гіперпоживлення»? Дослідження на собаках, яке показує, що можна годувати живого суб'єкта протягом тривалого періоду часу, виключно використовуючи внутрішньовенний шлях (дослідження та експерименти, проведені з 1962 р.). Першою пацієнткою, яка пройшла описану методику, була дівчина з атрезією кишечника, яку годували таким способом протягом 22 місяців (2), що поклало початок сучасному штучному харчуванню.

? ГОЛОВНЕ ПІДГОТОВЛЕННЯ

Починаючи з 1970 р. Було проведено більше сотні досліджень щодо недоїдання в лікарнях, частота яких становила від 30 до 50%. (Чотири. П'ять)

У 1987 р. Децький опублікував дослідження, проведене на 202 пацієнтах, госпіталізованих з приводу великих операцій на шлунково-кишковому тракті, дійшовши висновку, що 31% мали певний ступінь недоїдання; 10% важке недоїдання, 21% помірне недоїдання. (6).

У дослідженні, проведеному д-ром Ернаном Фрітасом та співавт., Де вони оцінювали харчовий статус пацієнтів Геріатричної служби Національної лікарні Гіллермо Альменара Ірігоєна (HNGAI) із загальної кількості 24 (100%), 83,35 недоїдали, з них 8,3% - маразматики, 29,2% - Квашиорко та 45,8% - змішані недоїдання. (7).

Доктор Хосе де Вінатеа та доктор Луїс Поджі повідомляють, що недоїдання в Національній лікарні імені Гільєрмо Альменара Ірігоєна, IPSS, Ліма-Перу, становить 42%, Маразм - 21%, Квашиорко - 10,5%, а змішане недоїдання - 10,5%. Населення досліджуваної лікарні (153 пацієнти) дорівнює 20%.

В даний час ми знаємо, що недоїдання в лікарні призводить до поганого загоєння хірургічних ран, зміни механізмів імунного захисту, збільшення кількості інфекцій, збільшення перебування в лікарні, більшої смертності, що призводить до збільшення витрат на лікарні (5, 8, 9, 10).

З цієї причини Латиноамериканська федерація парентерального та ентерального харчування рекомендує Total Nutritional Therapy - концепцію, яка визначає введення як макроелементів, так і мікроелементів та харчування як невід’ємну частину допомоги пацієнтам.

1. ВИЗНАЧЕННЯ ПОЖИВНОЇ ТЕРАПІЇ

Це введення штучних поживних речовин або парентерально, або ентерально.

1.1. Часткове парентеральне харчування

Він полягає у введенні поживних розчинів внутрішньовенно, які не прагнуть анаболізму або синтезу тканин, а, щоб уникнути надмірної втрати клітинної маси. Його вводять протягом короткого часу, не більше 7 - 10 днів, пацієнтам з хорошим харчовим статусом та неможливістю використовувати травний тракт.

1.2. Загальне парентеральне харчування

Він полягає у введенні харчових розчинів внутрішньовенно для пошуку анаболізму та синтезу тканин, його можна давати як на короткий, так і на тривалий період, а також протягом життя, як пацієнтам із синдромами короткої кишки.

Показаний пацієнтам із середньо-важким порушенням харчування, як у гіперкатаболічних пацієнтів, та з неможливістю використовувати ентеральний шлях.

Як загальне, так і часткове парентеральне харчування може використовувати периферичний та центральний внутрішньовенний шлях.

1.3. Ентеральна харчова терапія

Він полягає у введенні штучних (комерційних) поживних речовин як через пероральний прийом, через назально-шлункові, назоєюнальні зонди, так і через езофагостомію, гастростомію, ентеростомін. Кандидатом на Ентеральне харчування є будь-який пацієнт з функціональним шлунково-кишковим трактом.

Цілі групи харчування

1. Зменшіть частоту гіпотрофії в лікарнях,
2. Зменшення захворюваності та смертності в лікарнях,
3. Поліпшення співвідношення витрат і вигод у підтримці харчування,
4. Гарантувати терапевтичну якість,
5. Скоротити перебування в лікарні.

2. КРИТЕРІЇ ДЛЯ ВХОДУ НА ПІДТРИМКУ ХАРЧУВАННЯ

А. Показання

? Парентеральне харчування

1. Повна або часткова кишкова непрохідність,
2. Перитоніт,
3. Гострий панкреатит середньої тяжкості,
4. Синдром короткої кишки,
5. Олія,
6. Запальні захворювання кишечника,
7. Ентерокутальні свищі - біліокутанні,
8. Політравма,
9. Опіки більше 50%,
10. Інші.

? Ентеральне харчування

1. Функціональний шлунково-кишковий тракт,
2. Білкова калорія Недоїдання,
3. Опік 11 і 21,
4. Масивна резекція кишечника в поєднанні з парентеральним харчуванням,
5. Низьковитратні кишкові свищі,
6. Неврологічні захворювання (ECT, DVC, GUILLIAN BARRE та ін.),
7. Хворий на променеву терапію,
8. Хворий на хіміотерапію.

B. Протипоказання

? Парентеральна харчова терапія

1. Звичайне застосування в передопераційному та післяопераційному періоді хірургічних хворих.
2. Пацієнт у термінальному стані своєї хвороби.

? Ентеральна харчова терапія

1. Кишкова непрохідність,
2. Перитоніт,
3. Внутрішньочеревний абсцес,
4. Невимушена блювота,
5. Стійка діарея об'єм> 1000.

3. ПЕРІОПЕРАТИВНЕ ХАРЧУВАННЯ

Він визначається як харчова та метаболічна терапія, що вводиться або ентерально, або парентерально хірургічному пацієнту, за дні до або після хірургічного втручання, з метою збереження, підтримання або відновлення м’язової маси або метаболічно активної клітинної маси з метою мати кращу реакцію на травму та зменшити захворюваність та смертність.
Однак перспективні дослідження, спрямовані на визначення ефективності періопераційної харчової підтримки у зменшенні частоти післяопераційних ускладнень, дали суперечливі результати. Труднощі досягнення консенсусу в медичній літературі щодо показань та використання періопераційного харчування зумовлені низкою факторів, серед яких ми маємо:

Недоліки в експериментальному дизайні; існуючі дослідження не поділяють пацієнтів за ступенем недоїдання або первинним діагнозом, або стадією захворювання, віком пацієнта або наявністю інших захворювань;

Інтраопераційні технічні проблеми, які можуть вплинути на результати операції, незалежно від стану харчування, не коментуються;

Тривалість харчової підтримки, яка вводиться до операції, є різною;

Не існує адекватної харчової точки заповнення, яку можна було б легко визначити;

Нечіткі визначення ускладнень та інших факторів (5).

3.1. Передопераційне харчування

Щоб визначити, які пацієнти підлягають доопераційному харчуванню, пропонуються два методи:

1. Індекс харчового ризику (NRI)

IRN: 1519 сироваткового альбуміну гр/л + 0,417 х (поточна вага/звичайна вага) х 100
Відповідно до отриманої цифри:
Помірне недоїдання 97,5
Помірне недоїдання 83,5 - 97,5
Сильне недоїдання 83,5

2. Суб’єктивне глобальне оцінювання

Суб'єктивна клінічна оцінка - це найдавніший, багаторазовий і найдешевший метод, який використовується для оцінки харчування. В даний час було показано, що він має хорошу кореляцію з об'єктивною оцінкою, яка може застосовуватися з таким високим ступенем узгодженості та точності, як ці тести; звідси зацікавленість FEDERACIUN LATINOAMERICANA DE NUTRICIUN PERENTERAL Y ENTERAL (FELANPE) застосувати цей робочий інструмент на практиці в більшості лікарень (див. Додаток № 1).

Суб’єктивна глобальна оцінка складається з 3 частин:

A. Історія (анамнез), що включає:

1. Зміни маси тіла,
2. Зміни в харчуванні,
3. Шлунково-кишкові симптоми,
4. Функціональна здатність.

B. Фізичний огляд. Де це оцінюється:

1. Втрата підшкірного жиру,
2. Атрофія м’язів,
3. Наявність набряків.

C. Кваліфікація:

1. Добре харчується А
2. Помірне недоїдання або ризик недоїдання B
3. Сильно недоїдає С

Будучи притоками певного типу харчової терапії пацієнтами, які входять до категорій В і С, їх дослідження завершуються об'єктивною оцінкою харчування для їх моніторингу.

Базбі, у спільній дослідницькій групі з питань періопераційної TPN у хірургічних пацієнтів, продемонстрував менше інфекційних та неінфекційних ускладнень TPN у важко недоїдаючих пацієнтів.

Парентеральне харчування або змішане харчування рекомендується усім пацієнтам, які збираються пройти нетермінову серйозну хірургічну операцію та мають важке порушення харчування протягом 7-10 днів. Ситно вигодований пацієнт, слабо або помірно недоїдаючий, матиме більші переваги від негайної операції та післяопераційної харчової підтримки.

В даний час рекомендується раннє ентеральне харчування, яке визначається як початок ентерального харчування протягом перших 36 годин після операції, або через назоєюнальну трубку, або через єюностомію, оскільки міоелектрична активність відновлюється через 6 годин після операції; було показано, що зменшує метаболічну відповідь на травму (8).

Для деяких авторів інформація, яку можна отримати з простих індексів, таких як:

? Ненавмисна ненавмисна втрата ваги> = 10%,
? Вага тіла менше 80% від ідеальної ваги,
? Сироватковий альбумін менше 30 гр/л,
? Загальна кількість лімфоцитів нижче 1200 м3,
? Середнє коло м’язів меншої руки - 80% від порівняного значення
населення.

Однак у пацієнта зі стресом ці зміни може бути важко інтерпретувати, особливо за короткий час, оскільки їх можна сплутати з такими факторами, як затримка води.

3.2. Вимоги до поживних речовин

Розрахунок вимог можна зробити загалом 3 методами.

Непряма калориметрія. Обчисліть витрати енергії на основі споживання O2 (VO2) та виробництва CO2 (VCO2). Це також дає нам дихальний коефіцієнт (RQ).
RQ вказує на паливо або субстрат, які бажано споживає наше тіло.

RQ: VCO2/VO2
Для: Вуглеводи - 1,0
Жир - 0,7
Білки - 0,8

Харріс Бенедикт виправлений на факторну активність та агресію, запропонований Лонгом. Розрахунок базових витрат енергії:

GEB (жінки) = 66,5 + (вага кг x 9,7) + (зріст x 1,8) - (вік-4,7)
GEB (чоловіки) = 66 + (вага кг x 13,7) + (зріст x 5) - (вік-6,8)

До вищесказаного додайте для щоденного розрахунку калорійності:

GEB x Коефіцієнт активності x Коефіцієнт агресії x Тепловий коефіцієнт:

Фактор активності: прикутий до ліжка = 1,2
Не прикутий до ліжка = 1,3