Анус і прямий
17.1. ХІРУРГІЧНА ПАТОЛОГІЯ РЕАКТУ І АНУСУ
Д-р Віктор Македо Песа
Проктологія вивчає та лікує медико-хірургічну патологію товстої кишки, прямої кишки та заднього проходу; частина, яка відповідає хірургії прямої кишки та заднього проходу доброякісної етіології та відповідає хірургічному лікуванню - це та, яку ми розглянемо в цьому випадку.
1. ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ ТА НАПІЛОГОЛІЯ ПРІМКИХ КІЛОК І АНУСУ
Ваш артеріальний запас складається з трьох артерій:
Верхній геморой; гілка нижньої брижової і дає три навколишні гілки, пряму кишку, дві праві та одну ліву.
Середній гемороїдальний, що таке гілка підшлункової артерії.
Нижній гемороїдальний, що йде від пуденди.
Венозна система супроводжує відповідні артерії, бере свій початок з венозного сплетення, розташованого в ампулі прямої кишки та анальному каналі, потім слідує за відповідними артеріями, верхня буде стікати до ворітної системи через нижню брижову вену, середню та нижню гіпогастрального вени, а потім до кавальної системи.
Лімфатична система рухається вгору, судячи з судин нижньої брижової та клубової судин та аорти, анального каналу, що стікають до пахових вузлів, тому анальні ураження проявляються паховою аденопатією (табл. 13: 1).
2. ПРОКТОЛОГІЧНА СЕМІОЛОГІЯ
Дуже важливий детальний анамнез, симптоми та їх вік, безсимптомні інтервали, детальний опис симптомів, тенезми, свербіж, печіння, біль, виділення секрету, крові, слизу або гною, порушення евакуації калу.
Введіть біль, будь вона інтенсивна, колюча, періодична, тупа, незалежно від того, пов’язана вона з дефекацією. Кровотеча; якщо він краплинний, хлип або змішаний зі стільцем.
Всі ці симптоми та ознаки вказують на повне обстеження анальної області, огляд, пальпацію, пальцеве ректальне дослідження, потім аноскопію або проктосигмоїдоскопію в грудному або боковому декубітальному положенні зі згинаними ногами. В останні роки, за наявності вірусу імунодефіциту людини, між цими пацієнтами з аноректальною патологією було виявлено високий взаємозв'язок.
3. ГЕМОРРОЇДИ: Клініка, діагностика, лікування
Дуже поширене, рідкісне захворювання, приховане пацієнтами.
Вони являють собою венозні розширення або варикозні розширення гемороїдальних сплетень аноректального каналу, внутрішній геморой покритий слизовою оболонкою, а зовнішній - шкірою або пектином.
Представлено три анатомічні положення геморою або гемороїдальних пучків, відповідно до годинника на 3-7-11 годин, як результат анатомічного розташування верхніх кровоносних судин, двох правої та однієї лівої.
Етіологія: Не існує єдиного причинного фактора, це сукупність кількох факторів.
Спадковий фактор, такий стан спостерігається у молодих людей, які мають сімейне походження цього захворювання.
Анатомічний фактор: дренаж у портальну систему верхнього геморою, у цій вені відсутні клапани, ерекція викликає підвищення венозного тиску, наявність більшої кількості артеріовенозних нориць у гемороїдальних сплетеннях.
Підвищений внутрішньочеревний тиск; при вагітності, здавлення тазової венозної системи, пухлини таза, проблеми з простатою, портальна гіпертензія, хронічний запор.
Особисті та професійні проблеми, сидяче життя, погані дефекаційні та професійні звички, продукти з низьким вмістом клітковини, що викликають хронічні запори, цей фактор вважається одним з основних.
? Симптоматологія
Пацієнти можуть повідомити, що страждають гемороєм, але не вказують свої симптоми, кровотеча є одним із перших симптомів, це можуть бути прості плями на туалетному папері після дефекації або регулярні до рясних крововтрат, часті кровотечі визначають хронічну анемію вторинною.
Відчуття грудочки або неповної дефекації, свербіння, вологості анального отвору, випав геморою. Зазвичай болю немає, це відбувається, коли є інфекція або тромбоз.
Класи геморою:
I ступінь, що знаходиться у прямому пухирі прямої кишки або кровоточить при дефекації;
II ступінь, при натисканні вони з’являються через анальний отвір, зникають при припиненні натискання;
III ступінь, з’являються при натисканні, не зменшуються, ручне зменшення;
IV клас, залишайтеся осторонь, не можна знижувати.
? Діагностика
Через клінічну картину, ректальна кровотеча, постдефекаційний анальний дискомфорт. Іспит: ректальне дослідження, геморой не прощупується. Підштовхування пацієнта може випасти геморой II-III ступеня.
Проктоскопія добре зроблена.
? Диференціальна діагностика
При анальному або ректальному раку, проктиті, тріщині анального отвору, аноректальному абсцесі або свищі, випадінні прямої кишки, венеричній лімфогранулемі.
? Гострий гемороїдальний тромбоз або анальна гематома
Це розрив зовнішніх гемороїдальних вен через раптові зусилля при дефекації, підняття дуже важких предметів, діарея. Венозна стінка розривається і під шкірою утворюється згусток, добре локалізується, з’являється постійний біль, відчуття тиску і утворення дуже болючого вузлика в анальному отворі, при огляді спостерігається синювато-фіолетовий вузол 0,5 2,0 см на краю заднього проходу, придатний до пальпації, місцеве лікування, в інших випадках хірургічне, місцева анестезія тонкою голкою ксилокан, розріз і видалення згустку (тарілка 13: 2)
? Лікування геморою
Безопераційна: особливо для I та II класів.
Дієта: продукти, багаті целюлозою, що утворюють фекальний болюс, що коригує запор, виводить приправи, айн, алкоголь.
Місцеве застосування мазей на основі кортикостероїдів, супозиторіїв або кремів. Шерипорт, Проктоглівенол, Геморроділ.
Склероз: Склероз внутрішніх гемороїдальних пучків, за допомогою аноскопа вони розташовуються і вводяться 5% фенолу в мигдальному маслі, досвід необхідний: при поганому застосуванні він виробляє некроз і абсцеси прямої кишки.
Кріохірургія, знищує геморой при низьких температурах.
Внутрішня перев'язка геморою, завдяки застосуванню пістолета Баррона в I і II ступенях, геморой витягується і зав'язується біля основи гумовим кільцем, викликаючи тромбоз і некроз геморою, перев'язку внутрішнього геморою, зовнішні викликають біль, їх не слід зав’язувати.
? Хірургічне лікування
Геморойдектомія призначена для III та IV ступенів, іноді для II ступеня, існує велика різноманітність технік: Мілліган та Морган (тарілка 14) або відкрита техніка, ліжка залишаються відкритими, закритими або парковою, яка частково закрита, основні пучки в 3, 7 та 11 години, залиште мости слизової оболонки між кожним висіченням гемороїдального пучка, щоб уникнути постхірургічного стенозу.
Кращий післяопераційний контроль, обмежена кількість рідини, м’яка дієта, знеболюючі засоби, сидячі ванни та проносні засоби, дефекація, раніше.
Ускладнення: післяопераційна кровотеча, абсцес, вологий задній прохід, тріщина, анальний стеноз.
4. АНАЛЬНА ТРІЩИНА
Це виразка або розчин безперервності анального каналу і постійний спазм внутрішнього сфінктера заднього проходу. Анальна щілина завжди знаходиться нижче пектинеальної лінії і включає пектен.
Етіологія: пов’язаний із запорами та твердим стільцем, що спричиняє розлад шкіри, також пов’язаний з гемороєм, папілітом, травмою, наслідками гемороїдектомії, тріщина викликає біль при дефекації, біль викликає спазм сфінктера, запор, біль біль, викликаючи порочне коло.
Симптоматологія: Основним симптомом є біль, який присутній при дефекації пацієнта, він може бути дедалі інтенсивнішим, викликає побоювання у пацієнта, біль триває годинами, також мізерні кровотечі, виділення та анальний свербіж.
Іспит: Під час обстеження видно поздовжнє та поверхневе виразкове ураження в анальному каналі, де спостерігаються волокна внутрішнього сфінктера, у нього є два супутники: мітка шкіри, плікома або сторожовий геморой та гіпертрофічний сосочок у внутрішній частині. Клінічне обстеження з великою обережністю дуже болюче, при підозрі не роблять пальцевого ректального обстеження, використовують місцеві анестетики.
Лікування: Він часто не дає результатів (проносні, мазі, знеболюючі засоби). В даний час пропонується застосовувати лікування, що складається з місцевої ін’єкції ботулотоксину та місцевого застосування нітратів, що забезпечує хороші результати.
Хірургічне лікування епідуральною анестезією, прогресуюча анальна дилатація, місцеве висічення тріщини, фіссуректомія із сторожовим гемороєм та гіпертрофічним сосочком, потім сфінктеротомія; розділення волокон внутрішнього сфінктера до досягнення пектинеальної лінії, 95% успіху, інший метод - це бічна сфінктеротомія, що залишає тріщину in situ. Інша процедура - це просто анальне розширення.
5. АБСЦЕС І АНОРЕКТНА ФОНТУЛА
Це одне захворювання - абсцес, який є гострим процесом, і свищ, який є хронічним наслідком.
Абсцес - це гостре нагноєння, походженням якого є анальні залози (рухомі залози), вони знаходяться на криптах, вони перетинають внутрішній сфінктер і перебувають у міжсфінктеріальному просторі, ці залози інфікуються і викликають невеликі гнійники, які ростуть у просторі Ентресфіричний вгору або вниз, утворюючи інтерсфінктерні абсцеси I типу, є найбільш частими. Тип або ІІ група, транссфінктерні абсцеси. III група є надсфінктерною, вона найрідкісніша і важко піддається лікуванню, абсцес проходить через верхню частину зовнішнього сфінктера.
IV група екстрасфінктерні, вони гранулематозні.
Туберкульоз, хвороба Крона, в англосаксонських країнах повідомляється про високий зв'язок цієї патології з абсцесами та свищами, дивертикулітом, венеричною, венеричною лімфогранулемою, люєсом. У групах I - III, якщо хірургічне лікування затягується, абсцес поширюється на іхіоректальну ямку, утворюючи іхіоректальний абсцес, коли він знаходиться ззаду і поширюється по обидва боки прямої кишки, він утворює підковові абсцеси.
Симптоми: спочатку тупий біль і дискомфорт у прямій кишці, що швидко наростає в інтенсивності, із загальними симптомами, нездужанням, лихоманкою, болем, що заважає сидіти або ходити.
При огляді в перианальній ділянці виявляється болюча припухлість, ректальне дослідження дозволяє локалізувати абсцес внаслідок пухлини, тепла і болю на дотик, при гарному розташуванні це дозволяє нам добре дренувати.
Лікування: Це, по суті, хірургічне лікування, воно не призначене для нанесення мазей або призначення антибіотиків, після діагностики воно має бути прооперовано. Широке розсічення даху абсцесу виконано у вигляді ракетки з направленою ручкою і включаючи залозу походження. Абсцеси можуть бути високими, тупими препаруваннями до їх дренування.
Якщо порожнина широка, дебридуйте та розмістіть дренажі або йодоформовану марлю, після операції, як гемороїдектомія, використовуйте антибіотики. Непоганий відсоток абсцесів закінчується аноректальними свищами.
? Аноректальні свищі
Це наслідок спонтанно дренованого або погано дренованого аноректального абсцесу, тому він має внутрішній отвір, зароджений в анальних криптах, і зовнішній, через який абсцес дренував, необхідно виключити гранулематозні свищі, туберкульоз, Крона, венеричні лімфогранулема, сифіліс тощо.
Існує 4 типи свищів I-II-III-IV (аркуш 15: 1).
Симптоми: Постійний дренаж гною або фекалоїдних серогематозних рідин із зовнішнього перианального отвору нориці, що фарбує нижню білизну, зазвичай у періодичні періоди.
При огляді запалене і стікає перианальне отвір. Правило Salmon Goodsall говорить, що передні нориці прямі, а задні нориці криволінійні та подвійні отвори.
Лікування: Це фістулектомія, блокове видалення свища із затримкою закриття (тарілка 15: 2).
Післяопераційний, як при гемороїдектомії. У комплексі III свищів із залученням зовнішнього сфінктера застосовують змішаний метод, часткове висічення та розміщення гумки в решті внутрішньої фістули.
6. Прямий пролапс
Це випинання через задній прохід прямої кишки, один з її шарів або всі, воно може бути частковим лише слизової. Провінанс - це повний вихід прямої кишки через задній прохід (тарілка 16: 1).
Етіологія: Вони не відомі конкретно, це наявність дефекту в одній або декількох структурах, що фіксують пряму кишку, частіше трапляється у дітей та літніх людей.
Вони є вродженими або набутими дефектами м’язів таза. Аномально низький таз очеревини очеревини. Погана фіксація прямої кишки до малого тазу. Гіпотонія тазового дна, відмова анітора або пуборекталіс. Звивистий хід прямої кишки змінений.
Немовлята та діти з діареєю, недоїданням та поганими звичками дефекації.
Симптоми: Це випинання прямої кишки через задній прохід, коли у пацієнта дефекація, невелика на початку і спонтанно зменшується, пізніше нутрощі з’являються з найменшими зусиллями, і їх доводиться зменшувати вручну, з’являються слизові виділення, кровотеча, слизова ураження, нетримання. Така ситуація унеможливлює пацієнта і перешкоджає його нормальній діяльності.
Його слід диференціювати від випав геморою; при пролапсі з’являються концентричні кільця слизової прямої кишки, які не мають часточок або сегментів, як це відбувається при пролапсованому геморої.
Лікування:
У дітей, коли він початковий; гігієнічне дієтичне лікування, якщо воно зберігається, проводиться лінійне припікання слизової прямої кишки; в інших випадках - Техніка Серклажа або Тьєрсе, з двома невеликими розрізами, одним передньою та задньою. Він пропускається голкою через підшкірну клітину навколо заднього проходу шовною ниткою (dexon ? O ?) і регулюється за допомогою вузлів, асистент тримає вказівний палець в анальному каналі як вихователь.
7. АНАЛЬНИЙ СТЕНОЗ
Аномальне звуження анального каналу може бути мінімальним, середнім або важким, розрізняти спазм та стеноз.
Класифікація:
Вроджені: Нездібний задній прохід, хвороба Гіршпрунга.
Набутий: Травматичний, сльози, теплова травма, радіація, ятрогенний, постхірургічний.
Новоутворення: доброякісні та злоякісні ураження.
Запальні: Коліт, Крона, туберкульоз, венеричний
Діагностика: Довідка пацієнта про випорожнення у вигляді стрічки з болем або без нього, анаректальна хірургія в анамнезі, пальцеве ректальне дослідження визначає ступінь стенозу.
Лікування: Найкраще лікування - це профілактика, не вказуючи проносних, коли вона мінімальна, в хірургії застосовуються ручні розширення та дієта з целюлозою, сфінктеротомія та анопластика, високий рівень відмов.
8. ХВОРОБА ПІЛОНІДА
Фістула, розташована в крижовій або міжглитеальній області змінної глибини, покрита епітелієм, що веде до порожнини, що містить волоски, в яких може утворитися абсцес.
Він утворюється внаслідок травмування та проникнення волосся в підшкірний покрив, частіше у чоловіка волохатої білої раси та атлетичного кольору обличчя, рідко зустрічається у чорношкірих і невідомий у китайців та індіанців. Захворювання протікає безсимптомно, доки воно не інфікується і не нагадує гостре нагноєння, воно може зникнути і залишитися на свищевому шляху, в інших випадках воно представляється як свищ.
Лікування: Хірургія абсцесу з дренажем та обробкою. Закрита операція для випадків свищів з різноманітними методиками. Видаліть весь шлях фістули, аж до пресакральної грані, потім закрийте у двох площинах, щоб уникнути натягу шва, розмістіть захисні елементи (ювелірні вироби, ґудзики тощо) (пластина 16: 2).