Чилійська Преподобна хірургія. Т. 63 - No 6, грудень 2011 р .; П. 585-590
СТАТТЯ ДОСЛІДЖЕННЯ
Операційна захворюваність та смертність від проміжної та загальної гастректомії від раку шлунка з 2004 по 2010 рік. Частина I проспективного дослідження *
Ускладнення та смертність тотальної та субтотальної резекції шлунка від раку шлунка
Доктора Аттіла Чендес Дж. 1, Італо Брагетто М. 1, Хуан Карлос Діас Дж. 1, Хайме Кастільо К. 1, Хорхе Рохас К. 1, Є.У. Соланж Кортес Л. 1
1 Хірургічне відділення лікарні Clínico Universidad de Chile. Сантьяго, Чилі.
Передумови: Хірургічне втручання при раку шлунка може мати високий рівень ускладнень та смертності. Мета: Проаналізувати оперативну смертність загальної та субтотальної гастректомії в період 2004-2010 рр. Матеріал та методи: Перспективне дослідження 345 пацієнтів із раком шлунка, середній вік 62 роки, 64% чоловіків, яким піддали загальну або проміжну загальну кількість шлунково-кишкового тракту R0, R1 або R2. Всіх пацієнтів оцінювали в післяопераційному періоді та реєстрували всі ускладнення. Результати: Загальна та субтотальна шлунково-кишкові шлунки виконані у 224 та 69 пацієнтів відповідно. Післяопераційні ускладнення полягали в анастомотичних витоках, витіканні кукси дванадцятипалої кишки, гемопери-тонусі, легеневих інфекціях та кишкової непрохідності. Смертність від загальної гастректомії R1 або R2 становила 2,1%, тоді як паліативна гастректомія для поліпшення якості життя мала 15% смертності. Суммальна кількість резекції шлунку мала 1,4% смертності. Висновки: Зафіксовано зниження оперативної смертності від шлунково-кишкового тракту від раку шлунка, однак рівень ускладнень не змінився.
Ключові слова: Рак шлунка, смертність, резекція шлунка.
Цілі: Проаналізувати операційну захворюваність та смертність від загальної та субтотальної гастректомії у період 2004-2010 рр. Та порівняти її з показниками, опублікованими за останні 40 років. Матеріал і спосіб: Це проспективне дослідження включає пацієнтів, яким проведена загальна або проміжна сумарна гастректомія R0 R1 або R2 у період з травня 2004 р. По грудень 2010 р. Оцінювали післяопераційну захворюваність та смертність. Результати: Тотальна резекція шлунка проведена у 244 пацієнтів та проміжна сума у 69 пацієнтів. Післяопераційна захворюваність відповідала витоку анастомозу, витоку кукси дванадцятипалої кишки, гемоперитонеуму, легеневих інфекцій та кишкової непрохідності. Смертність від загальної гастроектомії R0 або R1 становила 2,1%, тоді як гастрактомія туалету мала 15% смертності. Суммарна кількість шлунково-кишкового тракту мала смертність 1,4%. Висновки: Як наслідок всіх технічних та матеріальних досягнень хірургічного втручання при раку шлунка, що означало дуже значне падіння оперативної смертності, післяопераційні ускладнення не змінювались протягом останніх 40 років.
Ключові слова: Рак шлунка, резекція шлунка, захворюваність, смертність.
Вступ
Матеріал і метод
Вивчені пацієнти
У травні 2004 року в хірургічному відділенні було створено онкологічне відділення під керівництвом університетської медичної сестри (ВС), що спеціалізується на хірургії, з метою реєстрації всіх пацієнтів з моменту надходження до відділення, лікування та післяопераційного розвитку, повного анатомічного патологічні характеристики та, зокрема, спостереження за кожним пацієнтом кожні 6 місяців, незалежно від медичного контролю. Проспективне дослідження включає 345 пацієнтів з раком шлунка, які перенесли операцію, що відповідає 4,4 пацієнтам, оперованим на місяць, і 52 на рік в середньому. З них 221 пацієнт (64,1%) - чоловіки та 124 пацієнти (35,9%) - жінки у співвідношенні 1,8: 1. Середній вік становив 62,1 року, 6,9% - до 40 років і 32,5% - старше 70 років. Неоперовані пацієнти та пацієнти з лімфомою шлунка (8 випадків) були виключені.
Передопераційне дослідження
Усім пацієнтам було проведено повне передопераційне дослідження, яке включало анамнез та фізикальне обстеження, повне планове лабораторне обстеження, панендоскопію та біопсію, які продемонстрували наявність аденокарциноми, комп’ютеризовану осьову томографію живота, тазу. У 33% випадків було проведено рентгенологічне дослідження стравоходу, шлунку та дванадцятипалої кишки. Пацієнти з певним ступенем дефіциту харчування (3%) проходили пероральне та ентеральне харчування, виключно парентеральне харчування. Неад’ювантна терапія не застосовувалась у жодній.
Хірургічна техніка
Субтотальна резекція шлунка відповідала резекції шлунка від 70 до 80%, з оментектомією та гастроеюнальним анастомозом із петлею Ру-Y від 60 до 70 см. Цей анастомоз, в основному, був ручного типу, і механічний шов застосовували у 10%. Загальна гастректомія складалася з повного видалення шлунка, включаючи сегмент черевного відділу стравоходу та 2 см дванадцятипалої кишки, разом з оментектомією. У цих пацієнтів шматочок межі порожнини рота на рівні стравоходу регулярно направляли на патологію, щоб виключити інфільтрацію пухлини на ротовій межі. Реконструкцію стравоходу проводили за допомогою 70-сантиметрової петлі Roux-Y, використовуючи круговий механічний шов зі степлером 25 у 95% випадків 3-5 .
Лімфаденектомія D2 проводилась у всіх пацієнтів, які перенесли операцію, з резекцією в середньому 32,4 лімфатичних вузлів на одного пацієнта. У пацієнтів, які перенесли операцію R1 або R2, дисекція лімфатичних вузлів була D1, резекція лише перигастральних лімфатичних вузлів. Через 48 годин після операції було встановлено 2 дренажу для перианастомозу та звичайну назоеюнальну трубку для початку ентерального харчування.
Післяопераційне оцінювання
Лікувальна медична група постійно оцінювала кожного пацієнта 2–3 рази на день, реєструючи всі можливі ускладнення, які були включені до таблиці Excel, спеціально підготовленої медсестрою, таким чином підраховуючи всю післяопераційну захворюваність аж до виписки пацієнта.
Інсценування пацієнтів
Для включення кожного пацієнта в еволюційну стадію була використана класифікація TNM 2002 року.
Статистичний розрахунок
Для статистичної значущості використовували тест Фішера, беручи ap
Оперативна смертність
Вважалося, що смерть настала до 30 днів після операції або під час тривалої госпіталізації до понад 30 днів.
У таблиці 1 показано розподіл за стадією 345 хворих на рак шлунка. Видно, що на самих ранніх стадіях (0, ІА та ІБ) є 25,8% пацієнтів, тоді як у запущеній стадії (IV) - 37,4%. У таблиці 2 описані типи проведених операцій. Можна бачити, що 2/3 пацієнтів перенесли тотальну резекцію шлунка із загальною резектабельністю 90,8%. Загальна гастректомія R2 "туалет", тобто видалення всього шлунка, для поліпшення якості життя, уникнення кровотеч або шлункової непрохідності, проведена у 13 пацієнтів (табл. 3). У них спостерігалася висока захворюваність, і 2 випадки померли, один через витікання кукси дванадцятипалої кишки, а інший через септичний шок черевного походження. Існувала дуже значна різниця у днях госпіталізації між складними та неускладненими пацієнтами (с
У таблиці 5 наведено захворюваність на R0 (56 випадків) або R1 (13 випадків) субтотальної гастректомії. Було 11 хірургічних ускладнень (16%) та 6 медичних (8,7%). Варто відзначити 3 випадки з черевними зборами, пролікованими черезшкірним дренажем за допомогою інтервенційної рентгенології, 1 пацієнт із витоком шлунково-кишкового анастомозу (9%) типу I та 2 витоки кукси дванадцятипалої кишки (18%) один з них, єдиний повторно введений (1,4%). Оперативна смертність відповідала цьому самому повторно оперованому пацієнту, який помер через 17 днів після операції. Середні дні перебування в лікарні були значно нижчими у пацієнтів без ускладнень порівняно з пацієнтами із захворюваністю.
Результати цього дослідження свідчать про кілька фактів: по-перше, створення онкологічного відділення, яке дозволяє проводити дуже ретельні проспективні дослідження, значно перевершує ретроспективні огляди. По-друге, помітне поліпшення операційної смертності в нашій робочій групі, що оцінює 40 років еволюції; по-третє, незважаючи на всі досягнення, основні причини післяопераційної захворюваності не змінилися за останні 4 десятиліття.
У цьому дослідженні не йдеться про резектабельність пухлини, яка, очевидно, значно зросла, як було раніше опубліковано. Це збільшення резектабельності є одним з важливих успіхів у лікуванні раку шлунка. Створення цього онкологічного відділення з реєстром усіх пацієнтів зі злоякісними пухлинами на чолі зі спеціалізованою хірургічною сестрою дозволило створити шаблон Excel для кожного типу пухлини, включаючи всі параметри, важливі для хірургічної групи. Проведення перспективного протоколу значно перевершує ретроспективні огляди, які страждають від кількох дефектів, таких як невключення деяких важливих параметрів, різні нестандартизовані критерії лікуючих хірургів, втрата клінічних записів, лише подальше спостереження до "зняття швів з операційної рани" без подальшого спостереження, відсутності знань, якщо була проведена повна оцінка поживності тощо. У цьому дослідженні створення цього проспективного клінічного дослідження дозволило спостереження за 100% пацієнтів, як це буде опубліковано пізніше.
Якщо конфлікту немає, пацієнта виписують на 7-й або 9-й день. Ми пропонуємо, щоб прийняття цього суворого протоколу дозволило досягти цих показників смертності, оптимізуючи хірургічне лікування хворих на рак шлунка.
Список літератури
1. Райс Д. Статистика смертності від злоякісних пухлин. МІНСАЛ Чилі. [Посилання]
2. Чендес А. Сучасний стан лікування раку шлунка. Роль лімфаденектомії. Quad Cir 1994; 8: 82-91. [Посилання]
3. Csendes A, Burdiles P, Rojas J, Braghetto I, Díaz JC, Maluenda F. Проспективне рандомізоване дослідження, що порівнює загальну гастректомію D2 проти загальну гастректомію D2 та спленектомію у 187 пацієнтів із карциномою шлунка. Хірургія 2002; 131: 401-7. [Посилання]
4. Csendes A, Braghetto I, Burdiles P, Debandi A, Díaz JC, Rappoport J. Проспективне та рандомізоване дослідження 2 типів анастомозу як методу реконструкції після тотальної резекції шлунка. Rev Chil Cir 1994; 46: 348-51. [Посилання]
5. Csendes A, Korn O, Burdiles P, Braghetto I, Díaz JC, Maluenda F. Порівняння механічного та ручного езофагеально-тоничного анастомозу для шлунково-кишкового тракту у хворих на рак шлунка. Rev Chil Cir 1994; 46: 59-62. [Посилання]
6. Csendes A, Díaz JC, Burdiles P, Braghetto I, Maluenda F, Nava O. Класифікація та лікування анастомотичних витоків після тривалої тотальної гастректомії при раку шлунка. Гепатогастроентерологія 1990; 37: 174-7. [Посилання]
7. Csendes A, Burdiles P, Braghetto I, Díaz JC, Maluenda F, Korn O., et al. Резектабельність та операційна смертність субтотальної та загальної гастректомії у пацієнтів із запущеним раком шлунка між 1969 і 2004 рр. Rev Med Chile 2006; 134: 426-32. [Посилання]
8. Otaiza E, Lopetegui G, Csendes A. Працездатність та резектабельність раку шлунка. Преподобний Мед Вальпо 1969; 22: 228-30. [Посилання]
9. Csendes A, Díaz H, Santa Cruz V, Flores N. Безпосередні результати операції при раку шлунково-стравохідного тракту. Arch Soc Cir Чилі 1972; 24: 142-6. [Посилання]
10. Csendes A, Flores N. Тотальна гастректомія: негайні результати та виживання. Arch Soc Cir Чилі 1974; 26: 244-8. [Посилання]
11. Чендес А. Рак шлунка в Чилі. Кооперативне міжлікарняне дослідження. Jap J Clin Oncol 1975; 5: 47-52. [Посилання]
12. Csendes A, Flores N. Рак шлунка: міжлікарняне кооперативне дослідження, частина II. Лікування, анатомічні хірургічні результати та післяопераційна еволюція. Arch Soc Cir Чилі 1975; 27: 302-8. [Посилання]
13. Csendes A, Caracci M, Pari G, Pavés J, Venturelli A. Клінічні та терапевтичні аспекти раку шлунка 1973-1979. Rev Med Chile, 1983; 111: 262-7. [Посилання]
14. Braghetto I, Lazo M, Rodríguez A, Amat JI, Bardavid A. Додаткова хірургічна операція з хіміотерапією в мінімальних ефективних дозах як лікування раку шлунка. Rev Chil Cir 1989; 41: 226-32. [Посилання]
15. Anselmi M, Mendoza, Hormazabal T, Pari G, Oyara R, Fuentes V. Розширений рак шлунка. Хірургічне лікування та післяопераційна еволюція. Rev Chil Cir 1989; 41: 45-9. [Посилання]
16. Álvarez R, Davanzo A, Funke R, Pozo R, Castillo M, Klaasen R, et al. Розширена тотальна резекція шлунка. Rev Chil Cir 1995; 47: 41-6. [Посилання]
17. Venturelli A, Nivea A, Díaz J, Kushel C, Hermosilla P, Avendaño R. Esophagojejunoanastomosis з безперервним швом при тотальній резекції шлунка при раку шлунка. Rev Chil Cir 1996; 48: 348-51. [Посилання]
18. Burmeister R, García C, Benavides C, Apablaza S. Свищі стравохідного порожнистого анастомозу. Досвід за 10 років. Rev Chil Cir 1997; 49: 402-5. [Посилання]
19. Cenitagoya G, Berghi C, Keniger J, Casanueva D. Рак шлунка. Фактичне 5-річне виживання. Rev Chil Cir 1997; 49: 629-32. [Посилання]
20. Waugh E, Hamilton J, Caracci M, De La Fuente H, Díaz A. Викладання хірургії при раку шлунка: 100 випадків поспіль. Rev Chil Cir 1999; 51: 265-70. [Посилання]
21. Hernández F, Matus C, Cerda R, Álvarez S, Leiva L, Cortés L. Тотальна гастректомія при раку шлунка. Негайні результати. Rev Chil Cir 1999; 51: 259-64. [Посилання]
22. Álvarez R, Seguel E, Molina H, Betancur G, Gallardo AM, Gallardo O. Хірургічне лікування раку проксимальної третини шлунку та кардіо. Rev Chil Cir 1999; 51: 405-12. [Посилання]
23. Álvarez R, Funke R, Molina H, Cancino A, Torres D, Durán R. Повна гастректомія у пацієнтів старше 65 років. Rev Chil Cir 2004; 56: 443-8. [Посилання]
24. Валенсуела Е, Мартінес Р, Шарп А, Ногейра С, Роблеро HL. Інтерпозиція петлі Герлі-Лонгіна при тотальній резекції шлунка. Rev Chil Cir 2004; 56: 449-51. [Посилання]
25. Клавієн П.А., Самабрія Дж., Страсберг С.М. Запропонована класифікація ускладнень хірургічного втручання з прикладами корисності при холецистектомії. Хірургія 1992; 111: 518-26. [Посилання]
26. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Класифікація хірургічних ускладнень. Ann Surg 2004; 240: 205-13. [Посилання]
27. Csendes A, Lembach H, Molina JC, Inostroza G, Kobrich S. Хірургія у людей старше 80 років. Клінічна еволюція та пов'язані з цим витрати. Rev Chil Cir 2010; 62: 564-9. [Посилання]
28. Papapietro K, Díaz E, Csendes A, Díaz JC, Burdiles P, Maluenda F. Раннє ентеральне харчування у пацієнтів з тотальною гастректомією на рак шлунка. Rev Med Chile 2002; 130: 1125-30. [Посилання]
* Отримано 4 квітня 2011 року та прийнято до друку 6 червня 2011 року.
Листування: д-р Аттіла Чендес Дж. Сантос Дюмон 999. Сантьяго, Чилі. [email protected]
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons
Роман Діас # 205, оф. 401
Тел .: (56-2) 22362831
Факс: (56-2) 22351741
суспільство@cirujanosdechile.cl