Стаття медичного експерта

Лікування ліків від холестазу

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

здоров

Лікування свербежу

Відтік жовчних проток. Свербіж у хворих з непрохідністю жовчовивідних шляхів зникає або значно зменшується через 24-48 годин після зовнішнього або внутрішнього відтоку жовчної протоки.

Холестирамін. При застосуванні цієї іонообмінної смоли у пацієнтів з частковою непрохідністю жовчовивідних шляхів свербіж зникає через 4-5 днів. Вважається, що холестирамін зменшує свербіж, зв’язування жовчних солей у просвіті кишечника та їх виведення зі стільцем, але механізм дії є лише оцінкою, оскільки причина свербежу при холестазі залишається незрозумілою. При прийомі холестираміну в дозі 4 г (1 упаковка) присутність цього препарату в дванадцятипалій кишці збігається із скороченням жовчного міхура до і після сніданку. За необхідності можливе подальше збільшення дози (4 г перед вечерею та вечерею). Підтримуюча доза зазвичай становить 12 г/добу. Препарат може викликати нудоту та огиду. Застосування препарату особливо ефективно проти свербежу у пацієнтів з первинним біліарним цирозом, первинним склерозуючим холангітом, атрезією та стриктурою жовчі. Відбувається зниження рівня жовчних кислот і холестерину в сироватці крові, зменшення або зникнення ксанти.

Холестирамін збільшує вміст жиру в калі навіть у здорових людей. Необхідно застосовувати препарат у мінімально ефективних дозах. Можливий розвиток гіпопротромбемії внаслідок порушення всмоктування вітаміну К, що є показником його внутрішньом’язового введення.

Холестирамін може зв’язувати кальцій, інші водорозчинні вітаміни та препарати, що беруть участь у ентерогепатичній циркуляції, особливо дигітоксин. Холестирамін та інші ліки слід приймати окремо.

Урсодезоксихолева кислота (13-15 мг/кг щодня) може зменшити свербіж у пацієнтів з первинним біліарним цирозом через жовчогінний ефект або зменшення продукції токсичних жовчних кислот. Застосування урсодезоксихолевої кислоти супроводжує поліпшення біохімічних показників при медикаментозному холестазі, проте протисвербіжну дію препарату при різних холестатичних станах не продемонстровано.

Антигістамінні препарати; урсодезоксихолева кислота; фенобарбітал

Ефективність досліджується

Налоксон, налмефен; ондансетрон;

Антигістамінні препарати застосовуються лише через їх седативний ефект.

Фенобарбітал може зменшити свербіж у пацієнтів, стійких до інших методів лікування.

Антагоніст налоксон опіату згідно з рандомізованим контрольованим дослідженням зменшив свербіж внутрішньовенним введенням, але препарат не придатний для тривалого застосування. Підтримуючі результати були отримані з пероральним антагоністом опіатів налмефену. Очікуються результати подальших контрольованих досліджень; в даний час не існує комерційних форм препарату.

Антагоніст рецептора 5-гідрокситриптаміну, ондансетрон тип 3 , призвело до зменшення свербежу в рандомізованому дослідженні. Побічні ефекти включають запор та зміни функціональних зразків печінки. Потрібні подальші дослідження цього препарату.

Гіпнотичний препарат для внутрішньовенного введення пропофол зменшення свербежу у 80% пацієнтів. Ефект вивчався лише за короткий час.

S-аденозил-L-метіонін, який покращує гладкість мембрани та забезпечує антиоксидант та багато інших ефектів, використовується для лікування холестазу. Результати лікування суперечливі, використання препарату в даний час не перевищує експериментальних досліджень.

Рифампіцин (300-450 мг/добу) зменшує свербіж протягом 5-7 днів, що може бути наслідком індукції ферментів або пригнічення засвоєння жовчних кислот. Можливі побічні ефекти включають утворення каменів у жовчному міхурі, зниження рівня 25-ОН-холекальциферолу, вплив на метаболізм ліків та розвиток стійкої до антибіотиків мікрофлори. Безпека тривалого застосування рифампіцину не встановлена, тому ретельне лікування пацієнтів та спостереження за ними.

Стероїди. Глюкокортикоїди знімають свербіж, але значно погіршують стан кісткової тканини, особливо у жінок в постменопаузі.

Метилтестостерон у дозі 25 мг/добу сублінгвально зменшує свербіж протягом 7 днів і застосовується у чоловіків. Анаболічні стероїди, такі як станазолол (5 мг/добу), мають меншу вірилізуючу дію з тією ж ефективністю. Ці ліки посилюють жовтяницю і можуть спричинити внутрішньопечінковий холестаз у здорових людей. Вони не впливають на функцію печінки, але їх слід застосовувати лише при рефрактерному свербінні шкіри та з мінімальною ефективною дозою.

Плазмаферез є застосовується при рефрактерному свербінні в поєднанні з гіперхолестеринемією та ксантоматозною нейропатією. Процедура має тимчасовий ефект, є дорогою і трудомісткою.

Фототерапія. УФ-опромінення протягом 9-12 хвилин на день може зменшити свербіж і пігментацію.

Трансплантація печінки може бути єдиним лікуванням для деяких пацієнтів з тугоплавким сверблячкою шкіри.

Декомпресія більярду

Показання до хірургічного або консервативного лікування визначаються причиною непрохідності та станом пацієнта. При холедохолітіазі вдаються до ендоскопічної папілосектомії та видалення каменів. При обструкції жовчних шляхів раком оперативні пацієнти вважаються резекцією. Якщо хірургічне лікування неможливе і пухлина видаляється, жовчні протоки дренуються за допомогою ендопротезу, який встановлюється ендоскопічно або, якщо це не вдається, черезшкірним шляхом. Альтернативою є депонування біолодигестальних анастомозів. Вибір методу лікування залежить від стану пацієнта та технічних можливостей.

Підготовка пацієнта до будь-якого з цих видів лікування є важливою для запобігання ускладнень, включаючи ниркову недостатність, що спостерігається у 5-10% пацієнтів та сепсис. Порушення згортання крові правильне парентеральне введення вітаміну К. Для профілактики зневоднення a гіпотонія, що може призвести до гострого канальцевого некрозу, ввести рідину (зазвичай 0,9% розчин хлориду натрію) та контролювати рівень води. Манітол sa використовується для підтримки функції нирок , але перед вживанням пацієнта не слід зневоднювати. Результати останніх досліджень викликають сумнів щодо ефективності манітолу. Порушення функції нирок після операції може бути частково пов’язано з циркуляцією ендотоксину, який широко всмоктується з кишечника. Для зменшення всмоктування ендотоксину всередину призначають дезоксихолеву кислоту або лактулозу, яка, як видається, запобігає пошкодженню нирок у післяопераційному періоді. Ці препарати неефективні у випадках, коли перед операцією була ниркова недостатність.

Щоб зменшити ризик септичних ускладнень після операції та медико-діагностичних маніпуляцій, призначають антибіотики. Тривалість лікування після лікування залежить від ознак септичних ускладнень та того, наскільки успішною була жовчна декомпресія.

Важливими факторами, що визначають високу частоту післяопераційних ускладнень та смертності, є вихідний гематокрит 30% або менше, рівень білірубіну більше 200 ммоль/л (12 мг%) та обструкція раку жовчних шляхів. Зменшення вираженості в жовтяниці перед операцією можливо черезшкірним зовнішнім дренуванням жовчі ендоскопічним або суглобовим способом, але ефективність цих методів лікування була підтверджена в рандомізованому контрольованому дослідженні.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Дієта при холестазі

Особливою проблемою є брак солей жовчі в кишечнику. Дієтичні рекомендації включають достатнє споживання білка та підтримку необхідного калорійного споживання їжі. За наявності стеатореї прийом нейтральних жирів, які погано переносяться, недостатньо засвоюються та знижується всмоктуванням кальцію, обмежується до 40 г/добу. Іншим джерелом жиру можуть бути тригліцериди із середньою ланцюгом (ТКС) у формі емульсії (наприклад, молочний коктейль). TCS розщеплюється і поглинається як вільні жирні кислоти навіть за відсутності жовчних кислот у кишечнику. Значна кількість TCS міститься у приготуванні корпорації Scientific Hospital Supplies Ltd, Великобританія та кокосовій олії для смаження та салатів. Потрібна додаткова добавка кальцію.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Лікування хронічного холестазу

  • Дієтичні жири (при наявності стеатореї)
  • Обмеження нейтральних жирів (40 г/день)
  • Додаткове споживання TSTS (до 40 г/день)
  • Жиророзчинні вітаміни *
    • Всередині: K (10 мг/день), A (25000 МО/день), D (400 - 4000 МО/день).
    • внутрішньом'язово: K (10 мг один раз на місяць), A (100 000 МО тричі на місяць), D (100 000 МО один раз на місяць).
  • Кальцій: знежирене молоко, кальцій всередині.

* Початкова доза та спосіб введення залежать від тяжкості гіповітамінозу, тяжкості холестазу, наявності скарг; підтримуючі дози - щодо ефективності лікування.

При гострому холестазі збільшення протромбінового часу може свідчити про наявність гіповітамінозу К. Рекомендується парентеральне введення вітаміну К у дозі 10 мг/добу протягом 2-3 днів; Протромбіновий час зазвичай нормалізується через 1-2 дні.

При хронічному контролі холестазу, протромбіновий час, а також рівень вітаміну А і D в сироватці крові. За необхідності замісну терапію вітамінами A, D і K слід призначати перорально або парентерально, залежно від тяжкості гіповітамінозу, наявності жовтяниці та стеатореї та ефективності лікування. Якщо неможливо визначити рівень вітамінів у сироватці крові, замісне лікування проводять емпірично, особливо якщо виникає жовтяниця. Прості синці пов’язані з нестачею протромбіну та вітаміну К.

Порушення зору в сутінках краще адаптується до прийому вітаміну А всередину, ніж до внутрішньом’язового введення. Вітамін Е не засвоюється, у зв'язку з цим дітям з хронічним холестазом необхідна парентеральна ін'єкція токоферолу ацетату в дозі 10 мг/добу. В інших випадках можливе пероральне введення в дозі 200 мг/добу.

Лікування уражень кісток при холестазі

Остеопенія при холестатичних захворюваннях проявляється насамперед остеопорозом. Порушення всмоктування вітаміну D з розвитком остеомаляції менш характерне. Слід контролювати рівень 25-гідроксивітаміну D в сироватці крові та денситометрію для визначення тяжкості остеопенії.

Коли діагностується гіповітаміноз, D призначають замісну терапію в дозі 50 000 МО вітаміну D перорально 3 рази на тиждень або 100 000 МО внутрішньом’язово 1 раз на місяць. Якщо нормальний рівень вітаміну D у сироватці крові не нормалізується, дозу або парентеральне введення вітаміну слід збільшити. При наявності жовтяниці або тривалого перебігу холестазу без жовтяниці рекомендується профілактичний прийом вітаміну D; якщо неможливо визначити концентрацію вітаміну в сироватці крові, профілактичне лікування призначається емпіричним шляхом. В умовах, коли рівень вітаміну D у сироватці крові не контролюється, парентеральний шлях введення є кращим як пероральний.

При лікуванні остеомаляції симптоматичним методом лікування є пероральне або парентеральне введення 1,25-дигідроксивітаміну D 3 - надзвичайно біологічно активного метаболіту вітаміну D, який має короткий період напіввиведення. В якості альтернативи корисний ла-вітамін D 3, але його метаболічна активність проявляється лише після 25-гідроксилювання в печінці.

Проблема запобігання остеопорозу при хронічному холестазі була вивчена в невеликій кількості досліджень. Дієта повинна бути збалансована з додаванням кальцію. Добова доза кальцію повинна становити не менше 1,5 г у вигляді розчинного кальцію або глюконату кальцію. Пацієнтам рекомендується приймати знежирене молоко, робити це на сонці або опромінюватися ультрафіолетовим випромінюванням. Необхідно збільшити фізичні навантаження навіть при важкій остеопенії (у цих випадках невелике навантаження, комплекси спеціальних вправ).

Слід уникати прийому кортикостероїдів, які погіршують перебіг остеопорозу. Замісна терапія естрогенами рекомендується жінкам у постменопаузі. У невеликої групи пацієнтів із первинним біліарним цирозом не спостерігалося збільшення холестазу порівняно з лікуванням естрогенами, і спостерігалась тенденція до зменшення втрати кісткової маси.

Переваги використання бісфосфонатів та кальцитоніну при ураженні кісток у пацієнтів з холестазом не встановлені. У пацієнтів із первинним біліарним цирозом невелике дослідження показало збільшення щільності кісткової тканини при лікуванні фтором, але спостерігались більші спроби зменшити кількість переломів при постменопаузальному остеопорозі, і ефективність цих препаратів залишається суперечливою.

При сильному болі в кістках внутрішньовенно вводять кальцій (15 мг/кг щодня у вигляді глюконату кальцію в 500 мл 5% розчину глюкози протягом 4 годин) щодня протягом 7 днів. При необхідності повторити лікування.

Після трансплантації печінки пошкодження кісток погіршується, тому необхідно продовжувати лікування кальцієм і вітаміном D.

В даний час не існує спеціального лікування болю, спричиненого періостальною реакцією. Зазвичай застосовуються знеболюючі засоби. При артропатії фізіотерапія може бути ефективною.