Хронічна діарея

Хронічна діарея

хронічна

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я діарея визначається як 3 або більше рідких або водянистих стільців за 24 години. Зазвичай це означає об’єм стільця понад 10 г/к/день у немовлят та дітей молодшого віку або більше 200 г/день у дітей старшого віку та дорослих. Підкреслюється, що консистенція та об’єм стільця важливіші за їх частоту. З іншого боку, це розглядається гострий, коли тривалість менше 7 днів, і хронічний, коли це відбувається протягом 30 і більше днів (1) .

стійка діарея визначається як рідкий або рідкий стілець, що виникає принаймні три рази на день протягом 14 днів і більше, зміна консистенції стільця важливіша за частоту стільця. Однак часто важко визначити час появи діареї та чітко окреслити ці дві сутності. Відсутність консенсусу щодо симптомів та тривалості визначень на основі діареї залишається проблемою (3) .

Хоча стійка діарея 14 днів і більше вважається окремою суттю, є дані, що діарея, що триває від 7 до 13 днів, також пов'язана з несприятливими наслідками, включаючи затримку росту, і визначає дітей, яким загрожує розвиток стійкої діареї в майбутньому ( 3) .

Діарейні захворювання продовжують залишатися однією з основних причин захворюваності та смертності у всьому світі. Незважаючи на те, що його смертність була знижена, захворюваність залишається незмінною - 3,3 епізоду на дитину на рік. Згідно з недавнім звітом ВООЗ, діарейні захворювання є другою причиною смертності у дітей віком до 5 років, щорічно втрачаючи життя 1,5 мільйона дітей. З іншого боку, у цьому ж звіті це зазначено як одну з основних причин недоїдання у цій віковій групі. Хронічна діарея, тим часом, є загальним захворюванням і вражає 3-5% населення світу. Останні дані в Чилі відсутні. У 1985 році Гіральдес описав 100 випадків хронічної діареї у 2 референсних центрах, встановивши, що паразитоз та целіакія були основними причинами. Згідно з неопублікованим досвідом, хронічна діарея є четвертою причиною звернення до субспеціаліста (відділення гастроентерології лікарні Exequiel González Cortés). Незважаючи на те, що ця публікація є відносно частою, у світовій літературі кількість публікацій, пов’язаних з цією темою, зменшилась (1) .

Фактори ризику

Факторами ризику, які призводять до того, що гостра діарея переходить у хронізацію, є: калорійно-білкова гіпотрофія, дефіцит мікроелементів (вітамін А та цинк), відсутність годування груддю, певна кишкова інфекція збудників (Ентеротоксигенна кишкова паличка, шигела) та ВІЛ-інфекція (1) .

Гіпотрофія

Хронічне та гостре недоїдання погіршує розвиток та функцію імунної системи. Це призводить до неоптимальних імунних реакцій, які також пов'язані із загальним збільшенням запальної реакції, що може сприяти пошкодженню тканин, спричиненому кишковою інфекцією. Недоїдання також порушує механізми відновлення тканин, через що інфекції, як правило, є більш важкими та тривалими. Специфічний дефіцит поживних речовин, такий як дефіцит вітаміну А та цинку, пов’язаний із стійкою діареєю. Рандомізовані контрольовані дослідження у різних групах населення показали, що добавки цинку, що застосовуються під час епізоду діареї, зменшують ступінь тяжкості та тривалості гострої та стійкої діареї у дітей старше 6 місяців. Профілактичне введення добавок цинку в популяції, де поширений дефіцит цинку, також зменшує частоту діареї, включаючи хронічну діарею.

Грудне вигодовування, особливо ексклюзивне грудне вигодовування, захищає від діареї, зменшуючи вплив ентеропатогенів, та забезпечує захисні речовини, включаючи лактоферин, лізоцим та олігосахариди, а також материнські антитіла та білі кров'яні клітини. І гостра, і хронічна діарея рідше зустрічаються у дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні. Позитивні наслідки годування груддю зберігаються навіть після введення твердої їжі. Грудне вигодовування до 2 років - це рекомендація Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) та інших установ.

Кишкові збудники

З калу дітей із хронічною діареєю виділено широкий спектр бактеріальних збудників. Деякі патогени асоціюються з більш тривалими епізодами, хоча результати досліджень суперечливі. Огляд літератури виявив понад 30 бактерій, вірусів та паразитів при стійких розладах травлення, включаючи хронічну діарею. Серед найбільш часто цитованих є ентероагрегативна кишкова паличка (також відома як "ентероадгезивна кишкова паличка", ЕАЕС), ентеропатогенна кишкова паличка (ЕРЕК) у немовлят віком до шести місяців, шигели, криптоспорідій, ієрсінія та кампілобактер.

Кишкові паразити, такі як Cyclospora, Isospora, Microsporidium, Entamoeba histolytica та Strongyloides, також можуть зіграти свою роль. Серед кишкових паразитів Cryptosporidium був виявлений при хронічних епізодах діареї в Бангладеш, але не в Перу, тоді як лямблії Giardia показали подібний рівень захворюваності на гострі та хронічні захворювання.

Залучено дванадцять різних типів вірусів, включаючи аденовірус, норовірус, цитомегаловірус, ротавірус та ВІЛ. Вірусні патогени, такі як ротавірус та цитомегаловірус, асоціюються з тривалою діареєю, як правило, після особливо важких гострих епізодів. ротавірус є основною причиною важкої гострої дегідратаційної діареї у маленьких дітей, але більшість епізодів ротавірусної інфекції є короткими і самообмеженими. Однак ротавірус був причетний до синдрому тривалої діареї у пацієнтів із ослабленим імунітетом та імунокомпетентністю. Впровадження ротавірусної вакцини у програми вакцинації серед дітей багатьох країн дозволить оцінити вплив цього вірусу на стійку діарею.

Торовірус та астровірус також були пов’язані з хронічною діареєю. Деякі вірусні інфекції, такі як кір або ВІЛ, викликають хронічну діарею через імуносупресію. У дітей, які страждають імунітетом, частіше розвиваються кишкові інфекції з множинними патогенами та/або з умовно-патогенними мікроорганізмами, такими як Mycobacterium avium complex, Isospora та Microsporidium.

Однак серійні культури калу під час епізодів хронічної діареї дозволяють припустити, що послідовні інфекції з однаковими або різними збудниками частіше відповідають за тривалу діарею, ніж стійкість одного етіологічного агента. Коли проводиться всебічне тестування, часто виявляють множинні патогени. У місцях з обмеженою концентрацією фекальних забруднень високі показники ентеропатогенів спостерігаються навіть у фекаліях дітей без діареї. Отже, наявність бактерії, вірусу або паразита не означає, що він є збудником, можливо, пояснюючи деякі очевидні помилки лікування.

Досягнення генетики посилюють розуміння взаємодії між механізмами вірулентності ентеропатогенів та імунною реакцією хазяїна, і, ймовірно, пояснюють, чому у деяких дітей діарея, тоді як у інших, що містять ті самі патогени, залишаються безсимптомними.

ВІЛ-захворювання

Хронічна діарея зазвичай асоціюється з ВІЛ і забезпечує парадигму для складних взаємодій між ослабленим імунітетом господарем, гіпотрофією та кишковою інфекцією. Гіпотрофія часто є раннім проявом захворювання на ВІЛ і пов’язана із швидким зменшенням кількості клітин CD4 + та збільшенням рівня опортуністичних інфекцій. Комбіновані дисфункції всмоктування часто зустрічаються у дітей з ВІЛ-інфекцією і можуть впливати на кишечник, печінку та підшлункову залозу. Особливо часто спостерігається порушення всмоктування лактози та заліза. Очевидно, що кілька клітинних механізмів безпосередньо постраждали від ВІЛ-інфекції. Наприклад, білок трансактиваційного фактора (Tat), що виділяється вірусом, може безпосередньо впливати на ентероцити як цитотоксин та як ентеротоксин. Ця взаємодія між білками і клітинами погіршує ріст і проліферацію клітин і пригнічує транспорт іонів.

В контексті імуносупресії суперінфекція такими умовно-патогенними агентами, як Cryptosporidium, Blastocystis hominis, Candida albicans та іншими, може спричинити діарею та ураження слизової. Отже, ВІЛ-інфекція прямо та побічно викликає дисфункцію кишечника, гіпотрофію та імунітет. Антиретровірусна терапія також може викликати стійку діарею (3) .

Патофізіологія

Беручи це до уваги, з патофізіологічної точки зору діарею можна класифікувати наступним чином (узагальнено в Таблиця 1):

Осмотична діарея: Виробляється внаслідок наявності у раціоні розчинених речовин, які не засвоїлись; класичний приклад - непереносимість лактози через відсутність активності лактази. У цих випадках лактоза, що потрапила всередину, не засвоюється повністю і залишається в просвіті. Потім він метаболізується кишковою бактеріальною флорою, виробляючи високу осмотичну силу.

Секреторна діарея: Викликаний надмірною активацією секреції хлору в криптах слизової оболонки кишечника. Прикладом цього є діарея, спричинена холерним токсином. Це активує аденілатциклазу, збільшуючи концентрацію внутрішньоклітинного циклічного АМФ, який, у свою чергу, відповідає за більшу секрецію хлору. Хлор на рівні просвіту генерує високу осмотичну силу, викликаючи водянисту діарею великого обсягу.

Порушення моторики: Можливе збільшення швидкості кишкового транзиту, що сприятиме меншому контакту поживних речовин з травними ферментами та транспортерами. І навпаки, гіпомотильність може призвести до кишкового застою та надмірного росту. У переважній більшості випадків задіяні механізми різні та перекриваються (2) .

Запальна діарея: Викликані інфекційною або імунологічною причиною викликають діарею через безпосереднє ураження слизової оболонки кишечника. Запальна хвороба кишечника є прикладом цієї групи.

Однак у більшості випадків діарея є результатом поєднання цих механізмів (4) .

Таблиця 1 - Фізіопатологічна класифікація хронічної діареї (1)

За переважаючим патофізіологічним розладом

Відповідно до зміненого травного процесу

В Таблиця 2 Описана класифікація основних причин хронічної діареї у дітей. Деякі з них дуже поширені, наприклад, хронічна неспецифічна діарея або целіакія. Інші дуже рідкісні, і рідко їх бачить педіатр первинної ланки протягом своєї професійної кар’єри. У будь-якому випадку вони повинні бути включені в диференціальний діагноз. Далі ми представимо основні характеристики деяких клінічних картин, які є частою причиною хронічної діареї в дитячому віці (1) .

Таблиця 2 - Етіологія хронічної діареї

Інфекції

Імунні та запальні розлади

Недостатність підшлункової залози

Гепатобіліарна дисфункція

Непереносимість вуглеводів

Порушення моторики

Структурні зміни

Дефекти транспорту електролітів та метаболітів

Пухлини

Анатомічний розлад

Хронічна неспецифічна діарея

Неспецифічна хронічна діарея або функціональна діарея маленької дитини є найпоширенішою причиною хронічної діареї в дитячому віці. Хронічна неспецифічна діарея (DCI) - це функціональний розлад, який входить до групи G5 класифікації функціональних розладів травлення, запропонованої робочою групою з критеріїв Риму III. Діагностичними критеріями DCI є:

  • Безболісний стілець із трьох і більше об’ємних та погано сформованих стільців на день.
  • Тривалість діареї більше чотирьох тижнів.
  • Поява симптомів у дітей 6-36 місяців.
  • Випорожнення кишечника відбувається лише вдень.
  • Зростання ваги не змінюється, якщо споживання калорій достатньо.

Пост-ентеритний синдром

Непереносимість вуглеводів

  • Вроджена недостатність лактази, яка трапляється дуже рідко; її симптоми виникають при впливі лактози в молоці в неонатальному періоді.
  • Первинна гіполактазія дорослого типу проявляється через 4-5 років; дефіцит лактази може бути частковим або повним; є найпоширенішою формою дефіциту дисахаридази, що вражає 15% білих дорослих, 40% дорослих азіатів та 85% чорних дорослих у Сполучених Штатах.
  • Вроджений дефіцит сахарази-ізомальтази - це аутосомно-рецесивний розлад, при якому діарея зазвичай з’являється після введення в раціон немовляти фруктів або круп, що містять сахарозу, або дитячої суміші, що містить полімери глюкози.
  • Вроджений дефіцит трегалази, яка є ферментом, необхідним для засвоєння трегалози, проявляється діареєю після вживання грибів.
  • Глюкозо-галактозна мальабсорбція - рідкісне аутосомно-рецесивне захворювання, що виникає у новонароджених, при якому кишкова система глюкози та галактози/Na-транспорт не працює.+.

Кістозний фіброз

Муковісцидоз - найпоширеніша причина екзокринної недостатності підшлункової залози у дітей. Муковісцидоз - це аутосомно-рецесивне захворювання. Генетичний дефект впливає на ген, розташований на довгому плечі хромосоми 7, який кодує регуляторний білок для проведення через мембрани (CFTR). Його зміна призводить до утворення густих виділень, які змінюють нормальну роботу уражених органів. Основними симптомами захворювання є: дихальний та травний. На патофізіологію ураження органів травлення впливають такі зміни:

  • Недостатність підшлункової залози: порушення секреції та транспорту ферментів підшлункової залози.
  • Порушення всмоктування та виведення незамінних жирних кислот.
  • Порушення всмоктування солей жовчі в кінцевій клубовій кишці.
  • Заростання бактерій.

Існує кілька клінічних форм симптомів травлення, залежно від віку: меконієвий кишок у новонародженого, хронічна діарея у немовляти, біль у животі та затримка росту у старшої дитини. Діагноз базується на: симптомах, сімейному анамнезі, скринінговому тесті новонароджених, тесті поту, патологічному назальному трансепітеліальному потенціалі та генетичному дослідженні.

Найчастіші причини в кожному віці наведені в Таблиця 3.

Таблиця 3 - Найчастіші причини хронічної діареї відповідно до віку захворювання