Нормальна рухливість плеча є результатом складного, інтегрованого руху чотирьох суглобів: голенохумерального, акроміально-ключичного, грудно-ключичного та псевдо-лопаточно-грудного суглоба. Три діартрози рухаються як одне ціле і забезпечують широкий діапазон рухливості гленохумерального нерва до такої міри, що плече є суглобом в тілі людини, який має найширший діапазон. Нормальна рухливість голеномерального суглоба супроводжується змінною рухливістю лопато-грудної клітини у осіб: під час 30–60 градусів початкового підйому плечової кістки, під час викрадення або розгинання, рухливість лопатки змінюється і унікальна для кожної людини. Кожен ступінь руху голеномерального відділу відповідає 0,5 - 0,8 ступеню рухливості лопаточно-грудної клітки.

При антомії зони важливо пам’ятати про м’язову групу, яка утворює обертальна манжета, проходячи через важливий акроміо-цифровий простір. Ця манжета утворена надостковою, нижньоспинатною, малої та нижньолопатковою м’язами (рис. 1). Слід також пам’ятати, що в акроміогумеральному просторі знаходиться біципітальна борозенка, що містить велику кількість зв’язок (рис. 2), і рухливість плеча забезпечується суглобовою капсулою та губна губа.

плечової кістки

Фігура 1. Анатомія плеча

Малюнок 2. Зв’язки плеча

Стійкість плеча випливає із коротких м’язів-обертачів плечової кістки на нижній поверхні; надосхожий верхній бік; infraspinatus і teres minor на задній стороні; і підлопатковий з передньої сторони. Капсула суглоба підтримується двома м’язово-суглобовими шарами: внутрішнім, обертальною манжетою; а зовнішній, утворений дельтоїдом плюс мінорний Терес (рис. 3).

Малюнок 3. Конструкції, що забезпечують стабільність плечової та суглобової капсул

Звичайні рухи плечем (рис. 4) досить широкі: викрадення Він коливається в межах від 0 до 180 градусів і визначається обертальною манжетою (супраспинатус, інфраспінатус, teres minor, subscapularis) плюс дельтоподібний плюс довга частина біцепса; аддукція вона коливається від 0 до 45 градусів і визначається великою грудною груддю, широкою спинкою та дельтоподібною; обертання, як зовнішній, так і внутрішній, він становить від 0 до 90 градусів в залежності від манжети, що обертається, широкої спинки та дельтоподібної; згинання вона йде від 0 до 180 градусів і визначається великою грудною груддю, дельтоподібною і довгою та короткою частиною біцепса; розширення, Від 0 до 60 градусів, залежить від дельтоподібної та грудної.

Малюнок 4. Звичайні рухи плечами

Диференціальна діагностика хворобливого плеча

Внутрішні травми їх перше, що слід виключити, зіткнувшись з пацієнтом із болем у плечі; тобто потрібно визначити, чи дійсно плече болить пацієнта. Найбільш частою причиною є синдром імпінгменту; також слід виключити специфічні травми манжети ротатора або сухожилля біцепса; адгезивний капсуліт (замерзле плече); фіброміалгія; артрит плеча (дегенеративний, нейротрофічний або септичний); травматичні ушкодження, неврологічні стани (периферичних нервів або плечового сплетення); новоутворення; та постуральні захворювання.

Зовнішні умови плеча, які впливають на нього вдруге, - це запальні захворювання (ревматоїдний артрит, хвороба Бехтерева, ревматична поліміалгія); асептичний некроз кісток, що завжди слід підозрювати у пацієнта, який приймає стероїди; метаболічні та ендокринні причини (кристали, діабет, гіперпаратиреоз); неврологічні зміни (ураження коренів с4, с5 та с6 або пошкодження спинного мозку); нервово-судинні розлади (синдром торакального відділення, тромбоз артеріальних та пахвових вен); та синдром рефлекторної симпатичної дистрофії, про які мова піде далі.

Є три етапи в діагностичній диференціації болю в плечі. По-перше, важливо визначити, чи це біль у самому плечі, чи це болі, спричинені стенокардією, інфарктом легень, неоплазією легень, пептичним езофагітом, розсіканням аневризми аорти, жовчою колькою, перитонеальними відростками або перидіафрагмальними ураженнями . Тому про внутрішню медицину не слід забувати, і дуже важливо взяти повний анамнез. Якщо дійдеться висновку, що причина первинна в плечі, на другій стадії, за допомогою фізичного огляду, слід визначити уражений суглоб (гленохумеральний або акроміоклавікулярний), або якщо є позасуглобова причина. Якщо причиною визначено позасуглобову, на третій стадії слід визначити, чи це тендиніт, бурсит, вапняний бурсит, розрив ротаторної манжети чи капсуліт.

Класичний відкладень кальцію, який потрапляє в субакроміальну бурсу, викликає сильний біль і оніміння плеча (рис. 5).

Малюнок 5. Кальциєвий бурсит плеча

При дослідженні плеча (рис. 6) важливо пам’ятати, що грудино-ключичний суглоб, акроміально-ключичний суглоб, біципітальний жолобок з сухожиллям біцепса та плечова труба повинні пальпуватися цілеспрямовано, і що огляд також важливо, оскільки, наприклад, якщо є значна атрофія надосткової та підшпинкової м’язів, можна зробити висновок про старий розрив манжети.

Малюнок 6. Важливі моменти при огляді та пальпації плеча

Щодо обстежень, важливе значення має УЗД плеча, яке, крім усього іншого, дозволяє безпечно робити пункцію. Артрорезонанс - це дорогий, але корисний тест для огляду суглобів: це високочутливий і специфічний МРТ з контрастним середовищем для перегляду часткових і загальних розривів обертальної манжети (рис. 7).

Малюнок 7. Артро-резонанс при травмах ротаторної манжети

Найпоширеніші захворювання, що викликають хворобливість плеча

Синдром удару, або ударом, є стиснення надкісткових структур проти передньонижньої частини акроміона та корокоакроміальної зв’язки. Найчастіше уражаються структури - обертальна манжета, довга частина біцепса та субакроміальна бурса. Клінічна картина, з якою звертається пацієнт, - це біль у передньобоковій частині плеча, що посилюється вночі або з підтримкою, що може або не може обмежувати обертальні та відвідні руху. Рентгенограма плеча може показати вапняний бурсит як кальциновану масу в субакроміальній бурсі. При тендоніті ротаторної манжети спостерігаються кальцифікати або склероз у бульбоподібності, зменшенні акроміохумерального простору і, в деяких випадках, піднесенні головки плечової кістки. При лікуванні цих пацієнтів на першій стадії завжди вводять нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ); Не слід починати навпаки, оскільки, хоча правда, що інфільтрація швидше знімає біль, високий відсоток пацієнтів дуже добре реагує на НПЗЗ. Відновлення рухливості залежить від зміцнення м’язів, що досягається за допомогою кінезотерапії.

Розрив манжети обертача може бути повним або неповним. Загалом, це вражає людей старше 40 років, і найбільш частими причинами є значне звуження акроміогумерального простору, зневоднення і кальцифікація сухожиль та розриви сухожиль. Клінічна картина характеризується псевдопаралітичним плечем; тобто пацієнт без допомоги не може розпочати викрадення в перші 15 градусів. Діагноз клінічний і може бути підтверджений за допомогою УЗД, з обмеженням, яке залежить від оператора; або з резонансом, що набагато краще. Лікування у молодих та активних пацієнтів завжди хірургічне; у літніх людей або хворих на хронічні запальні процеси він є більш консервативним. Загалом, молоді пацієнти з гострою травмою мають негайні хірургічні показання; у літніх людей завжди намагаються лікувати. Якщо після трьох-шести місяців лікування пацієнт продовжує страждати від болю, то сьогодні артроскопія дозволяє якимось чином полегшити цих пацієнтів.

При адгезивному капсуліті, також відомому як замерзле плече, відбувається фіксація голеномерального суглоба внаслідок фіброзу та втягування капсули, що може або не може спричинити біль; іноді єдиним симптомом є те, що пацієнт не може рухати кінцівкою, ніби плече стирчить; може спостерігатися м’язова атрофія плечового поясу (рис. 8). З цією картиною пов’язаний діабет цукровий діабет, неліковані хронічні депресивні стани, тендиніт і бурсит, а також будь-який стан, що спричиняє нерухомість плеча, наприклад, перелом. Діагноз клінічний, і найголовніше - дослідити рухливість плеча, фіксуючи лопатку, оскільки лопаточно-грудний суглоб забезпечує 60% рухливості плеча. Лікування адгезивного капсуліту пройшло багато етапів; деякі ревматологи використовують короткі імпульси пероральних кортикостероїдів, інші виконують інфільтрації, але, мабуть, найголовніше - це реабілітація.

Малюнок 8. Адгезивний капсуліт

Синдром Судека, також відомий як альгодистрофія або рефлекторна симпатична дистрофія, асоціюється з травмою, переломом Коллеса, інсультом, пошкодженням спинного мозку, невропатіями, оперізуючим лишаєм, ішемічною хворобою серця, хворобливими ураженнями ротаторної манжети, туберкульозом легенів, протитуберкульозними препаратами, барбітуратами та ін. протисудомні засоби. Синдром, який частіше зустрічається у людей старше 50 років, може проявлятися класичною клінічною картиною синдрому плеча-руки, що характеризується болем і болючим набряком кисті, трофічними змінами шкіри, а також ознаками та симптомами вазомоторного нестабільність. Те саме може статися і в стопі (рис. 9). Кісткова сцинтиграма покаже збільшення басейн кров в ураженій кінцівці (рис. 10). На рентгенограмі цих пацієнтів виявляється неспецифічний плямистий остеопороз; сцинтиграма набагато чутливіша.

Малюнок 9. Рефлекторна симпатична дистрофія

Малюнок 10. Кістковий сцинтиграф у рефлекторній симпатичній дистрофії

Лікування цих пацієнтів базується на призначенні пероральних або місцевих стероїдів; Також застосовували назальний кальцитонін, і в крайніх випадках застосовували симпатичну блокаду або хірургічну симпатектомію; але найголовніше - це кінетична реабілітація.