Публікація цих наукових праць стала можливою завдяки редакційній співпраці між Medwave та відділом гастроентерології лікарні ClÃnico Universidad de Chile.

дванадцятипалої кишки

Вступ

З часу відкриття хелікобактер пілорі (HP) у 1982 р. Уорреном та Маршаллом, до речі, діагностика та лікування виразкової хвороби та лімфоми MALT зазнали значних змін.

(HP) - спіральні, грамнегативні, рухливі, мікроаерофільні, повільно зростаючі, що продукують уреазу бактерії (рисунок 1).

Фігура 1. Структура хелікобактер пілорі.

Розташування РН у шлунку переважно антральне та тілесне, хоча про це повідомляється в проксимальній частині тонкої кишки.

Бактерія асоціюється з ураженнями шлунка, такими як: виразка шлунка, дванадцятипалої кишки, гострий поверхневий гастрит, хронічний атрофічний гастрит, рак шлунка та лімфома MALT (рис.2).

Малюнок 2. Часті асоціації.

Крім того, HP асоціюється з іншими захворюваннями:

  • Гематологічні: ідіопатична тромбоцитопенічна фіолетова, залізодефіцитна анемія.
  • Ішемічна хвороба серця, високий кров'яний тиск.
  • Цереброваскулярна: мігрень.
  • Шкірні захворювання: хронічна кропив'янка, розацеа.
  • Феномен Рейно.
  • Ендокринна система: діабет цукровий діабет тип 2.
  • Травна система: енцефалопатія, панкреатит, холецистит.
  • Синдром раптової смерті тощо.

HP-інфекція широко поширена; існує бімодальний розподіл, тобто невелика група країн має захворюваність від 20 до 40%, які є розвиненими країнами, а велика група країн має випадки від 70% до 90%, що є країнами, що розвиваються.

У Чилі вона коливається від 60% до 75%, залежно від досліджуваної популяції. Зазвичай інфекція набувається в дитинстві. У слаборозвинених країнах більшість дітей заражаються до 10 років, але в розвинених країнах спостерігається явне вікове збільшення: чим старший вік, тим вища захворюваність. Поряд з віком головним фактором ризику зараження є соціально-економічний статус, який пов'язаний із звичками, гігієнічними умовами та харчуванням. Люди є найбільшим джерелом зараження, але точний шлях та джерело зараження все ще залишаються суперечливими. Оскільки бактерії можна культивувати з калом, поширення фекалій через рот є дуже ймовірним, але також важливим буде поширення через рот. HP також був знайдений у воді та домашніх котах, що свідчить про те, що ці тварини можуть сприяти зараженню інфекцією. Щоб запобігти передачі, ми повинні краще розуміти ці моделі.

Генетична сприйнятливість до інфекції також була підтверджена дослідженнями на монозиготних близнюках, вирощених окремо або разом, які мають високий рівень відповідності інфекції порівняно з двояйцевими близнюками того ж віку.

Патогенез

HP живе в слизовій оболонці шлунка, і його адаптація до цієї ніші настільки чудова, що важко знайти її деінде в травному тракті. Це рухлива бактерія, за рахунок групи джгутиків, розташованих на одному з її кінців.

Після того, як відбулася колонізація, HP запобігає локальній імунній реакції господаря через наявність секреторного Ig A; Це додається до того факту, що ліпополісахарид у своїй мембрані, на відміну від переважної більшості грамнегативних, має низьку імуногенну силу та незначну біологічну активність, що не дозволяє господареві виробляти захисну реакцію, яка досягає оформлення бактеріальний. Крім того, відомо, що 60% штамів здатні виробляти токсини, зокрема вакуолізуючий токсин Vac-A та цитотоксин Cag-A, диференціальні компоненти вірулентності, які виробляють пряму токсичність в епітеліальних клітинах хазяїна.

Адгезія слизової оболонки антрального відділу HP викликає гостру запальну реакцію з подальшим пошкодженням епітеліальних клітин. Деякі хемотаксичні продукти виділяються з бактерій, тоді як епітеліальні клітини продукують інтерлейкін-8 і генерується локальна активація поліморфно-ядерних клітин. Ця реакція посилюється іншими факторами-господарями, такими як прозапальні цитокіни, IL-1 та TNF альфа, з подальшим продукуванням нейтрофілами протеолітичних ферментів та вільних радикалів кисню. Запальна реакція, очевидно, пошкоджує епітелій і клітини приймають кубоподібну форму, втрачаючи безперервність міжклітинних щільних з’єднань, і формуються типові зміни гострого антрального гастриту. Цей процес триває два тижні.

У міру зменшення гострої запальної реакції починають надходити лімфоцити та моноцити, і таким чином починається хронічна запальна реакція, оскільки гуморальна реакція через утворення антитіл не може усунути бактерії. Це пояснює, чому не відбувається спонтанного викорінення HP (Рисунок 3).

Малюнок 3. Патогенез інфекції H pylori.

хелікобактер пілорі і дванадцятипалої кишки

Інфекція НР є ключовим фактором етіології кислотно-пептичної хвороби, проте точний механізм, що дозволяє перейти від інфекції до виразки, до кінця не з'ясований.

Дослідження показують:

  1. що РН присутній у більшості пацієнтів з виразкою дванадцятипалої кишки (85% -90%);
  2. що ця інфекція передує виразці і є фактором ризику;
  3. що лікування ерадикації НР запобігає рецидиву виразок.

Інфекція НР призведе до наступних патофізіологічних змін:

  • підвищена секреція кислоти
  • метаплазія шлунка
  • посилення імунної відповіді
  • зміна захисних механізмів слизової.

Підвищена секреція кислоти
Хронічна НР-інфекція призводить до збільшення базальної секреції та постстимуляції шлункової кислоти внаслідок збільшення гастрину, який чинить трофічну дію на тім’яні клітини та більший вихід гістаміну з клітин ентерохромафіну.
Зазвичай шлункова секреція контролюється інгібітором гастрину, яким є соматостатин. У пацієнтів з HP-інфекцією концентрація соматостатину знижується. Після ерадикації РН рівень гастрину знижується, а рівень соматостатину зростає таким чином, що досягається рівновага в секреції шлункової кислоти.

Метаплазія шлунка
Саме наявність шлункового епітелію в першій частині дванадцятипалої кишки і пов’язано з надмірним впливом слизової оболонки дванадцятипалої кишки в кисле середовище. Ця метаплазія відіграватиме певну роль у розвитку дуоденіту (у 88% пацієнтів з дуоденітом спостерігається метаплазія шлунка). РН можна виявити в біопсіях метаплазії шлунка, що супроводжуються поліморфно-ядерним інфільтратом. Його наявність призводить до більшого пошкодження цієї метапластичної тканини та збільшує ризик виразки дванадцятипалої кишки.

Імунна відповідь
HP стимулює імунну систему і виробляє цитокіни (IL-1,6,8; TNF альфа), які включають низку реакцій та стимуляцію клітин, які в результаті призводять до пошкодження слизової. Тривала стимуляція В-лімфоцитів є важливою у патогенезі лімфоми MALT.

Фактори захисту слизової оболонки
HP здатний змінювати захисні механізми, оскільки:

  • зменшує епідермальний фактор росту,
  • зменшує бікарбонат дванадцятипалої кишки,
  • синтез протеази самим HP погіршує глікопротеїни слизу.

Інші фактори
Лише 10% -15% пацієнтів з РН мають виразку дванадцятипалої кишки; тому інші фактори відіграють роль, такі як:

  • тип штаму (CagA, VacA); 85% виразок дванадцятипалої кишки становлять CagA (+) проти 30% -60% невиразка);
  • генетичні фактори, що визначають більшу масу парієтальних клітин або підвищену чутливість до гастрину;
  • вживання тютюну та НПЗЗ.

Пацієнти з виразкою дванадцятипалої кишки та позитивним РН повинні отримувати ерадикаційну терапію. Це дозволяє досягти наступного:

  • більше загоєння виразки (92% проти 61%, коли РН зберігається після лікування);
  • зменшення ендоскопічного рецидиву (2% -10% проти 65% -95%) та клінічні (менше 2%) на рік.
  • Зменшення кровотечі (0% проти 38%). У цих випадках лікування блокаторами протонної помпи слід підтримувати протягом 4 тижнів, а викорінення РН слід контролювати деякими тест діагностична.

хелікобактер пілорі і виразка шлунка

Перш ніж викликати виразку шлунка, HP рухається від антрального відділу до тіла шлунка мультифокально; Це спричиняє сильну атрофію та низьку секрецію кислоти. Крім того, запалення, спричинене бактеріями, змінює захисні сили слизової і сприяє утворенню виразок.

Слід враховувати шлунково-дванадцятипалий кишковий рефлюкс, який сприяє пошкодженню слизової оболонки через наявність солей жовчі і спостерігається затримка спорожнення шлунка.

хелікобактер пілорі та МАЛТ-лімфома

Визначення
Це екстранодальна лімфома типу В лімфоїдної тканини, пов’язана зі слизовою. Це також визначається як екстранодальна крайова зона В-клітинної лімфоми типу MALT. Він становить 7,6% неходжкинських лімфом. ШЛУНКОВА МАЛТ-лімфома становить від 1% до 7% новоутворень шлунка, вражає більше чоловіків, і захворюваність становить 1 випадок/10000 жителів/рік.

Інший вид Хелікобактер, Х. Гайльмані виявлений у тварин та людини був пов'язаний з MALT-лімфомою та раком шлунка.

MALT-лімфома класифікується наступним чином:

  1. низький рівень
  2. вищий сорт початковий
  3. висококласний середній

Найбільш прийнятим механізмом у патогенезі лімфоми MALT є те, що В і Т-лімфоцити об'єднуються в слизовій як частина імунної відповіді проти HP. Дослідження вказують, що проліферація В-лімфоцитів є вторинною щодо специфічної активації Т-лімфоцитів, враховуючи наявність НР і вироблення цитокінів. Поки незрозуміло, чи вимагає така проліферація В-лімфоцитів постійної присутності HP як антигенного фактора, чи це пов’язано з непрямим аутоімунним механізмом. Імунологічний стимул, що дається слизовими Т-клітинами, пояснює тенденцію низькоякісної МАЛТ-лімфоми залишатися локалізованою та повертатися після знищення РН. Генетичні зміни зберігаються до досягнення стадії автономного росту, яка завершується, нарешті, трансформацією низькоякісної лімфоми в первинну високоякісну лімфому, що походить без стадії трансформації. Крім того, той факт, що у меншості пацієнтів, інфікованих HP, розвивається лімфома MALT, свідчить про те, що певні фактори, будь то екологічні чи генетичні: мутація, делеція, t (11; 18) (q 21; q21) або бактеріологічні (Cag-A), може відігравати роль у його патогенезі.

Численні дослідження показали зв'язок між інфекцією НР та лімфомою MALT, зробивши такі висновки:

  • від 60% до 92% пацієнтів з лімфомою MALT мають інфекцію HP;
  • Серопозитивність НР набагато частіше спостерігається у пацієнтів з лімфомою;
  • розвиток лімфоми MALT буде пов’язаний із конкретними штамами, які експресують білок Cag-A, хоча останні дослідження не виявили кореляції між цим білком та різними гістологічними типами лімфоми;
  • Т і В лімфоцити зустрічаються в слизовій оболонці шлунка як частина імунної відповіді на НР; Y
  • повна ремісія спостерігалась у 70% -90% на локалізованих стадіях, з меншими результатами великого компромісу (стадія EI, група 2) та випадкові повідомлення про ремісію у високоякісних лімфомах.

хелікобактер пілорі і рак шлунка

Рак шлунка - друга за частотою причина смерті, пов’язаної з раком. Це новоутворення, залежно від місця його розташування, поділяється на шлунково-стравохідне, проксимальне та дистальне. Перші два типи з патогенним механізмом, відмінним від дистального. Понад 90% пухлин - це аденокарциноми, інші - лімфоми, карциноїди та ГІСТ.

Аденокарцинома шлунка може бути кишковою або дифузною. Перший представляє кілька стадій: поверхневий гастрит, хронічний атрофічний гастрит, метаплазія кишечника, дисплазія та рак.

Існують вагомі докази того, що РН підвищує ризик аденокарциноми шлунка, і з 1994 року він класифікується як канцероген типу I (остаточний), головним чином на основі сероепідеміологічних досліджень з контролю за випадками захворювання. До накопичених додаткових доказів належать тваринні моделі. В недавньому проспективному дослідженні 1526 японських пацієнтів рак шлунка розвинувся у 2,9% з 1246 пацієнтів із інфекцією HP протягом 7,8 років; навпаки, нешлунковий рак спостерігався у 280 неінфікованих контрольних пацієнтів. Найголовніше, що жодного випадку раку не виявлено у підгрупи з 253 інфікованих пацієнтів, які отримували ерадикаційну терапію.

Ті самі дослідники продемонстрували, що викорінення НР запобігає рецидиву після ендоскопічної резекції раннього раку шлунка.

Результати інтервенційних досліджень з метою знищення РН при захворюваності на рак шлунка можуть мати серйозні наслідки для глобальної політики у лікуванні та профілактиці інфекції HP.

Патогенетичний механізм РН - це, мабуть, прогресування поверхневого хронічного гастриту в бік атрофії, з більш глибоким розширенням запальних клітин та атрофією антральних залоз та тіла; ранній початок життя та стійкість інфекції HP; погане споживання свіжих овочів та фруктів, багатих антиоксидантними вітамінами, може бути чинником, що сприяє цьому. Вітаміни С та Е, ретинол, бета-каротин, аскорбінова кислота та токоферол поділяють, з небілковими тіолами та ферментами супераніону дисмутазою та глутатіонпероксидазою здатність зменшувати концентрацію вільних радикалів у тканинах. Інфекція НР знижує концентрацію шлункової аскорбінової кислоти. Надмірне поглинання солі, нітратів або інших подразників слизової і низьке споживання антиоксидантів можуть бути вирішальними для хронічного атрофічного гастриту та передзлоякісних уражень при раку кишечника.

Хронічний атрофічний гастрит може призвести до основного рН, який сприяє переростанню бактерій, і, як наслідок, до підвищення рівня нітритів та мутагенних та канцерогенних N-нітрозосполук у просвіті шлунка.

Частота хронічного гастриту, асоційованого з РН, з метаплазією кишечника висока у країнах, що розвиваються, і зростає з віком.

Публікація цих наукових праць стала можливою завдяки редакційній співпраці між Medwave та відділом гастроентерології лікарні ClÃnico Universidad de Chile.

Учасники: Івонна Ореллана [1], Хайме Понячик [1]

Приналежність:
[1] Лікарня Clnnico Universidad de Chile, Сантьяго, Чилі

Цитування: Ореллана І, Понячик Я. Інфекція с хелікобактер пілорі. Medwave 2003 травень; 3 (4): e2337 doi: 10.5867/medwave.2003.04.2337

Дата публікації: 1.5.2003

Коментарі (0)

Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.

До цієї статті ще немає коментарів.

Щоб коментувати, потрібно увійти

Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.

Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.