Medwave дбає про вашу конфіденційність та безпеку ваших персональних даних.
Для того, щоб надіслати свій пароль на свою електронну адресу, потрібно ввести свою електронну адресу.
- Стаття
- Стаття
- Автори
- Запис
- Форум (0)
- Метричний
Вступ
У 16 столітті венеціанський лікар Ніколо Уласса описав розлади сечовипускання у людей похилого віку як основну причину походження простати. Згодом операції з каменів на сечовому міхурі проводили через промежину, а в деяких випадках з простати видаляли шматочки аденоматозної тканини. Вірхов у 1862 р. Та Моргані у 1860 р. Краще визначили патологічне поняття гіперплазії передміхурової залози.
Доброякісна гіперплазія передміхурової залози є надзвичайно поширеною патологією у літніх чоловіків. У дослідженнях, складених Мейггсом, поширеність цієї хвороби становить 80% серед чоловіків після 70 років, що визначається дослідженнями розтину та/або цифровим ректальним дослідженням. Було встановлено, що простата росте з роками, маючи в цьому віці 25-30 грам. Однак лише 45% чоловіків мають симптоматику, а у 25% існує потреба в хірургічному лікуванні. Різниць рас не існує, але, схоже, у східних країнах захворюваність буде нижчою.
Гіперплазія починається з так званої перехідної зони передміхурової залози, яка відповідає периуретральній та підшкірній зонам (рисунок 1). Зростання фіброміоматозний і залізистий одночасно, і це буде спричинене андроген-естрогенним дисбалансом, який спостерігається у літніх чоловіків. Цей дисбаланс був більш відомий в останні роки, коли було виявлено вплив статевих гормонів та факторів росту на ядра клітин та їх проліферацію.
Фігура 1. Анатомія простати.
90% тестостерону виробляється в яєчках і 10% в надниркових залозах. Яєчкові андрогени стимулюються гормоном гіпофіза ЛГ, а наднирники - АКТГ. Активним андрогеном всередині простати є дигідротестостерон (ДГТ), який синтезується в клітині простати з тестостерону під дією ферменту 5 альфа-редуктази. Одночасно частина тестостерону перетворюється в естрон за допомогою ферменту ароматази.
Дигідротестостерон викликає зміни в ядерній структурі, індукуючи проліферацію, головним чином в тканинах залози. Для здійснення цієї дії існують інші речовини, які індукують або доповнюють ріст. Це фактори росту, які є поліпептидами, які діють як клітинні медіатори в цій діяльності. Основними факторами зростання є: FGF, EGF, IGF та TGF; Це особливо спричиняє проліферацію інтерстиціальної тканини.
Доброякісна гіперплазія передміхурової залози є гістологічно аденофіброміомою. За словами Кости, його склад становить 30% залозистого, 6% гладкого м’язів і 65% фіброінтерстиціального. У частині строми є всі альфа-адренергічні рецептори, які регулюють неврологічні процеси сечовипускання.
Сучасне фармакологічне лікування базується на цих нещодавно вивчених біомолекулярних концепціях доброякісної гіперплазії передміхурової залози.
Патологія
Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) починається в так званій перехідній зоні передміхурової залози, яка відповідає периуретральній та підшкірній зонам, а її зростання відторгає шийку сечового міхура, вірумонтум та периферичну область.
ДГПЖ починається з утворення бічних часток і серединної; він може розвиватися переважно в середній частці або двох бічних частках або бути трилопарним. Коли ДГПЗ перешкоджає уретрі, це ускладнює сечовипускання, а отже, виникає гіпертрофія детрузора сечового міхура. Стінка сечового міхура потовщується, і у внутрішньому шарі м’язові тузи при своїй проліферації набувають вигляду клітин і стовпчиків, що оцінюється в ендоскопічних дослідженнях.
Гіпертрофія стінки сечового міхура спочатку є компенсаторною для підтримки гарного сечовипускання, і симптоми на цьому етапі не проявляються. Пізніше обструкція області простати утворює сечові відходи, які збільшуються і є причиною перших симптомів; при збільшенні ретроградного тиску це може ускладнитися одностороннім або двостороннім гідронефрозом та змінами функції нирок.
HBP може мати різний обсяг від 20 до 150 грамів і більше. Патологія та симптоми пов’язані не з розміром пухлини, а з ефектом обструкції. Маленькі аденоми медіальної частки можуть перешкоджати більшим, ніж більші.
Ефект сечової ектазії, що виробляється ДГПЗ, може ускладнитися двома важливими патологіями, а саме: літіаз сечового міхура та сечова інфекція. Коли вони виникають, симптоми посилюються при гематурії, болі та затримці. Сечова інфекція проявляється як гострий або хронічний простатит та пієлонефрит.
Малюнок 2. Непрохідність сечовипускання внаслідок ДГПЗ: а) нормальна, б) ДГПЖ та гідронефроз.
Діагностика
Доброякісна гіперплазія передміхурової залози спочатку не проявляється симптомами, оскільки морфологічні зміни не декомпенсували фізіологію сечовипускання; це дообструктивний період. Коли обструкція не дозволяє повноцінного сечовипускання, період часткової непрохідності сечі проходить. На цій стадії у пацієнта спостерігається тривале сечовипускання зі слабким струменем і нічною частотою (ніктурія).
У будь-який час через набряки ділянки може статися повне затримання сечі; це видно після алкогольних проступків, перезарядки чи загального захисту. Хронічна затримка може також відбуватися поступово з гігантськими залишками сечового міхура, викликаючи псевдо нетримання сечі або переповнення сечовипускання.
Іншими важливими симптомами є гематурія та інфекція сечовивідних шляхів. Гематурія проявляється у початковій або кінцевій формі, тобто на початку та/або в кінці сечовипускання.
З будь-яким із раніше описаних симптомів пацієнт повинен пройти загальне фізичне та урологічне обстеження. Біль може спостерігатися в підребер'ї або в нирках через можливі розширення на цих рівнях. Спостереження за сечею важливо для визначення об'єму пустот та наявності грубої гематурії або піурії. Дослідження завершується ректальним дослідженням, що є дуже важливим.
Ректальне дослідження показує, що простата збільшена, добре обмежена, має гладку поверхню та напівеластичну консистенцію. Коли обсяг виріс до подвоєного норми, це називається І класом; якщо він потрійний, ІІ ступеня; якщо він у чотири рази вищий, ІІІ ступінь; і якщо пальцеве ректальне обстеження вже не може визначити межі, це IV ступінь. Він відрізняється від раку передміхурової залози тим, що він твердий, як деревина, з неправильною поверхнею і іноді проникає. У випадках початкового раку передміхурової залози в простаті можна пальпувати один або кілька твердих вузликів з аденоматозною консистенцією.
Лабораторія
Загальний аналіз крові важливий для виявлення функції нирок, анемії та виключення інших супутніх патологій, таких як діабет. Важливо знати азот сечовини, глікемію, креатинінемію та формулу крові. Особливе значення має визначення простатоспецифічного антигену (ПСА) у крові.
Специфічний для простати антиген - це фермент, який виробляє розрідження сперми і який в дуже незначній кількості переходить у кров. Його нормальне значення становить менше 4 нг/мл, порівняно вище у старшому віці після 70 років. Це значення зростає при таких захворюваннях простати, як простатит, ДГПЗ і, особливо, при раку. При ДГПЖ це нормально або може підвищуватися до значень не вище 8 нг/мл, особливо при аденомах III або IV ступеня. При значеннях від 4 до 10 нг/мл у 80% випадків це ДГПЗ, а у 20% - рак передміхурової залози (Каталона); оскільки цей останній показник є значущим для раку, у цих випадках слід проводити біопсію, щоб виключити злоякісне новоутворення.
У сечі наявність гематурії та сечової інфекції слід досліджувати за допомогою посіву сечі.
Візуалізація
У кожного пацієнта, який досліджується на предмет ДГПЗ, слід регулярно проводити ехотомографію нирок та малого тазу. Ці обстеження дозволять встановити наявність дилатацій пієлокаліциальної системи, сечоводів, а також форму та розмір сечового міхура. У тазовій екотомографії можна спостерігати об’єм і форму росту простати; існування та кількість залишків сечового міхура також можна визначити. Ехотомографії нирок та малого тазу достатньо в більшості досліджуваних випадків. Якщо цей тест не дуже точний або є підозра на літіаз, його слід доповнити пієлограмою або елімінаційною урографією.
Елімінаційна пієлографія краще вивчає розширення сечових порожнин та каменів. Оскільки це обстеження вимагає попереднього періоду підготовки та вимагає внутрішньовенного введення йодованого контрастного середовища, воно застосовується сьогодні у більш обраних випадках.
Трансректальна ехотомографія зарезервована лише для випадків підозри на рак передміхурової залози, що дозволяє одночасно проводити ультразвукову біопсію на більш затверділих ділянках, які представляються гіпоехогенними.
Більш спеціалізовані іспити
Вивчення фізіології сечовипускання можна провести за допомогою уродинамічного тесту. Завдяки цьому можна визначити тиск на сечовий міхур у спокої, як при сечовипусканні. Використовується у винятковий спосіб. Однак вивчення сили пустотного потоку, яке є частиною вищезазначеного, повинно проводитися на звичайній основі. Цей тест називається урофлоуметрією, і він вимірює загальний об'єм випорожнення та об'єм в секунду. Існує максимальна урофлоуметрія (максимальна урофлоуметрія), яка є максимальним об’ємом, що виникає в даний момент сечовипускання, і середня урофлоуметрія (середня урофлоуметрія), яка пов’язана зі значенням протягом усього часу сечовипускання. У людини уромакс становить близько 20 куб./С, а середній вміст уро становить близько 14 куб./С, останній є найбільш значущим при вивченні обструктивних сечових патологій. При ДГПЖ обидва фактори значно падають.
Калібр уретри можна виміряти за допомогою катетеризації уретри за допомогою катетера 16 Fr, введеного з мастилом та обережно. Коли є супутня стриктура уретри, вона не може ковзати повз ці перешкоди. Це слід робити особливо у випадках, коли проводяться консультації щодо затримки сечі або якщо ви хочете знати кількість залишків поствоїдного сечового міхура. Якщо у випадках затримки сечі напівжорсткий катетер менше 12 або 14 Fr неможливо пройти легко, слід вибрати надлобкову цистостому шляхом пункції, щоб не пошкодити обструктивні ураження та не інфікувати їх. Все це дозволяє пізніше прийняти краще оперативне рішення.
Коли всі попередні обстеження не чітко визначили діагноз і бажано добре визначити тип лікування, яке буде вказано, можна провести ендоскопічне дослідження, яке включає уретроскопію та цистоскопію. За допомогою цистоскопа Fr 15 або 17 можна проаналізувати передню уретру, уретру передміхурової залози, шийку сечового міхура та весь сечовий міхур. За допомогою цього тесту можна визначити форму та об’єм аденоми, ступінь її обструкції, наявність стриктур уретри, склероз шийки сечового міхура, камені в сечовому міхурі, пухлини сечового міхура тощо.
Для визначення обсягу аденоми в ендоскопічному дослідженні можна виміряти відстань між шийкою сечового міхура та вірумонтанумом; якщо він перевищує 3 см, об’єм перевищує 50 см3. Це часто дозволяє нам визначити тип операції, яку слід вказати, тобто ендоскопічну або відкриту.