Національний інститут ендокринології (INEN)
Індукована інсуліном гіпоглікемія у хворого на цукровий діабет 1 типу
Резюме
Фактична гіпоглікемія - це навмисна спроба викликати низький рівень глюкози в сироватці крові із застосуванням інсуліну або пероральних гіпоглікемічних засобів. Пацієнт JCB, чоловік, 12 років, білий, діабетик 1 типу з еволюцією 2 роки. Причина консультації: епізоди важкої гіпоглікемії з судомами та комою. Зразки антитіл до панкреатичних острівців (ICA) та С-пептиду відбирали за базових умов та під час гіпоглікемії, а також для визначення глікованого гемоглобіну (HBA1) під час перебігу захворювання, ультрасонографії, комп’ютерної осьової томографії (КТ) та ядерної магнітно-резонансний (МРТ) підшлункової залози. Підвищені показники інсулінемії, надзвичайно низькі значення пептинемії С, підвищений індекс маси тіла та функції нирок та печінки були отримані в межах нормальних показників. Візуалізація була нормальною. Зроблено висновок, що, незважаючи на відносно низьку частоту випадкової гіпоглікемії у діабетиків, важливо враховувати її. Раннє виявлення полегшує ранню психологічну допомогу пацієнтові та запобігає дії, що передбачають ризик для життя або постійну шкоду.
Ключові слова: Фактична гіпоглікемія, інсулінемія, пептинемія.
Гіпоглікемія - це клінічний синдром, який виникає у діабетиків з різних причин, що показано в цій роботі; Однак, хоча важливо перш за все виключити органічність, не можна ігнорувати можливість гіпоглікемії як прояву фактичної хвороби. 1
Фактичні захворювання характеризуються наявністю фізичних або психологічних симптомів, які добровільно викликаються однією і тією ж особою. Ці хвороби такі ж старі, як людство, відомі деяким як зловмисники. Цих пацієнтів слід відрізняти від істеричних, у яких симптоми моделюються без причини. При фактичних захворюваннях симптоми виникають умисними діями пацієнта, який при зверненні за медичною допомогою про них не згадує і може продовжувати твердо заперечувати їх, навіть зіткнувшись із доказами.
Це трапляється у пацієнтів, які імітують або перебільшують симптоми або неможливість отримати певний тип особистої вигоди або уникнути неприємних ситуацій, 2,3 елемент, який у них є спільним з істериками.
Фактична гіпоглікемія - це навмисна спроба викликати низький рівень глюкози в сироватці крові із застосуванням інсуліну або пероральних гіпоглікемічних засобів. Індукована сульфонілсечовиною гіпоглікемія частіше, ніж випадки зловживання інсуліном, який навіть біохімічно не відрізняється від інсуліноми. 4
Гіпоглікемія є найпоширенішим гострим ускладненням при лікуванні цукрового діабету. Більше 35% пацієнтів із цукровим діабетом 1 типу відчувають під час перебігу захворювання принаймні один епізод важкої гіпоглікемії, що вимагає допомоги іншої людини. Невизнання гіпоглікемії становить не тільки серйозний ризик для життя хворого на цукровий діабет, але й ситуацію, яка серйозно погіршує якість їхнього життя. З іншого боку, сьогодні ризик гіпоглікемії є обмежуючим фактором для досягнення суворого метаболічного контролю. 5 Тому його профілактика вимагає різних стратегій, які включають часте спостереження за глікемією, модифікацію рекомендацій щодо інсуліну та навчання пацієнтів, що є елементом життєво важливим для досягнення змін у способі життя. Для того, щоб викрити одну з причин гіпоглікемії, яка, хоча і не є частою, становить подвійну небезпеку для фізичної та психологічної цілісності пацієнта, ми представляємо нижче звіт про випадок фактичної гіпоглікемії.
Причини гіпоглікемії у хворого на цукровий діабет
- Абсолютне збільшення циркулюючого інсуліну:
- Помилка доставки інсуліну.
- Швидке всмоктування інсуліну з резервуарів.
- Застосування інсуліну в зонах гіпертрофічної ліподистрофії.
- Пропуск їжі або тривале голодування.
- Використання людських інсулінів.
- Весільний період.
- Ниркова недостатність.
- Чутливість до інсуліну.
- Навчання.
- Протирегуляція інсуліну з порушенням:
- Порушення реакції на глюкагон.
- Дефіцит адреналіну та поліпептиду підшлункової залози.
- Нейроендокринна дисфункція.
- Розлади печінки.
- Використання бета-блокаторів.
- Тяжка гіпоглікемія в анамнезі.
- Безсимптомний.
- Метаболічний (вживання алкоголю та наркотиків).
Презентація пацієнта
Пацієнт JCB, діабетик типу 1. Були зібрані цікаві сім'ї та особисті патологічні попередники, а також характеристики еволюції діабету. Як загальні дані брали до уваги хронологічний вік, стать та роки розвитку діабету.
Антитіла проти підшлункової залози (ICA) та пектинемію С збирали у вихідних умовах та під час епізодів гіпоглікемії, а також визначали гликированний гемоглобін (HbA1) протягом хвороби, а також ультрасонографію, комп’ютерну осьову томографію ядерно-магнітно-резонансна томографія підшлункової залози (МРТ).
Переглянуто госпіталізацію та визначено причини (гіпо або гіперглікемія). Ми розпитали про дози інсуліну, що використовуються при діагностиці та в періоди гіпоглікемії.
У таблиці 1 представлені загальні аспекти цього пацієнта: підліток, кавказець, студент. Народжений у термін вагітності з фізіологічним періодом, із сімейною історією матері-епілептики та брата з легкою розумовою відсталістю через перинатальну образу. Він приходить до нас на службу з 6-місячним розвитком діабету, до того часу з хорошим метаболічним контролем. Через короткий проміжок часу у вас починаються важкі епізоди гіпоглікемії з судомами.
Таблиця 1. Загальні дані про пацієнта
У таблиці 2 наведені рівні пептинемії С, інсулінемії, HbA1 та дози інсуліну.
Ці гіпоглікемічні події породжували поступове зменшення потреби в інсуліні, на додаток до численних госпіталізацій з тривалим перебуванням. Помітне збільшення маси тіла було підтверджене, незважаючи на суворе дотримання дієти, про яку повідомляла сім'я та спостерігалося під час госпіталізації (Таблиця 3).
Таблиця 2. Додаткові тести при діагностиці та під час гіпоглікемічних епізодів
HbA1 Vn (6 Вживання алкоголю, наявність цирозу або різний гормональний (кортизол, гормони щитовидної залози, GH) або ферментативний (глюкоза 6-фосфатаза) дефіцит призведе до дефіциту печінкової продукції глюкози. Збільшення потреб у Глюкоза може виникнути, оскільки існує гіперінсулінізм (інсулінома, екзогенний інсулін, прийом сульфонілсечовини) або наявність пухлин (мезотеліома) через споживання великої кількості глюкози або синтезованого IGF-II, і, отже, в цьому випадку зменшується плазма Наявність антиінсулінових антитіл або антиінсулінових рецепторних антитіл може також спричинити гіпоглікемію натще, що зазвичай асоціюється з іншими аутоімунними патологіями або новоутвореннями. Спосіб розрізнення цих можливих причин полягає у визначенні під час однієї з гіпоглікемічних епізоди (спонтанні або спричинені протягом тест натще), глюкоза в крові, інсулін, С-пептид, проінсулін, антиінсулінові антитіла та сульфонілсечовини в крові або сечі. 7
Діагноз ендогенного гіперінсулінізму полягає в тому, що, збігаючись з гіпоглікемією, значення інсуліну та С-пептиду неадекватно підвищені. Наявність антиінсулінових антитіл перешкоджає визначенню інсуліну та С-пептиду, що може дати аномально високі значення, тому їх потрібно завжди визначати. У 80-90% пацієнтів з інсуліномою проінсулін перевищує 22% загального імунореактивного інсуліну; Однак, коли ендогенний гіперінсулінізм виникає через надходження сульфонілсечовини, гіперсекреція проінсуліну менша. Підтверджуючий діагноз фактичної гіпоглікемії, спричиненої сульфонілсечовинами, ставиться шляхом їх виявлення в крові або сечі. Якщо препарат має короткий період напіввиведення, діагностичні труднощі збільшуються, що вимагає відбору декількох зразків, щоб виключити таємний прийом сульфонілсечовини.
У випадку екзогенної гіпоглікемії, індукованої інсуліном, ми виявляємо підвищену інсулінемію з низьким вмістом С-пептиду та проінсуліну. 8 Існування надзвичайно рідкісної ситуації, коли можуть бути однакові результати, пов’язано з аутоімунною гіпоглікемією, спричиненою антитілами до інсуліну або антиінсулінових рецепторів. Раніше останні вважалися діагнозом гіпоглікемії екзогенним інсуліном, поки Хірата у 1987 році, Вілкін в 1988 і Тейлор в 1989 р. описав аутоімунну гіпоглікемію. 9
При аналізі конкретного випадку рівні інсулінемії досягли, незважаючи на мінімальне введення інсуліну, призначене лікарем, вражаючим. У поєднанні з цим наявність надзвичайно низьких значень пептинемії С та помітне збільшення індексу маси тіла змусили нас запідозрити можливість реальної інсулінової гіпоглікемії. Конфлікти в сімейній сфері змусили цього підлітка вводити надмірні дози інсуліну, що спричиняло важкі гіпоглікемічні симптоми, що підтверджується при виписці. З цього моменту він отримує спеціалізовану допомогу зі сприятливим розвитком.
Відповідальність медичної бригади та психологів полягає у виявленні цих типів розладів та наданні цим пацієнтам інструментів для вдосконалення механізмів подолання, розвитку персонологічних ресурсів, як для подолання, так і для адаптації, щоб запобігти пошкодженню самопошкодження засобом боротьби зі своїми життя. 19
Резюме
Фактична гіпоглікемія - це навмисна спроба спровокувати низький рівень глюкози в сироватці крові за допомогою інсуліну або засобів, що знижують глікемію. Повідомляється про випадок білого, чоловічого віку, 12-річного пацієнта з діабетом 1 типу, який мав 2 роки еволюції. Основна скарга: епізоди важкої гіпоглікемії із судомами та комою. Зразки антитіл підшлункової залози проти острівцевих клітин та пептиду С відбирали в базальних умовах та під час гіпоглікемії. Визначали глюкозильований гемоглобін (HBA1) під час еволюції захворювання, проводили ультрасонографію, CAT та ядерно-магнітну візуалізацію підшлункової залози. Отримані підвищені інсулінемії, надзвичайно знижені значення пептинемії С, збільшення індексу маси тіла та функції нирок та печінки в межах нормальних показників. Візуалізація була нормальною. Було зроблено висновок, що, незважаючи на відносно низьку частоту фактичної гіпоглікемії у діабетика, її обов’язково враховувати. Передчасне виявлення полегшує ранню психологічну увагу пацієнта та запобігає дії, що передбачають ризик для життя або постійну шкоду.
Ключові слова: Фактична гіпоглікемія, інсулінемія, пептинемія.
Бібліографічні посилання
1. Ровіра А. Патофізіологія гіпоглікемії при цукровому діабеті. Endocrinol Nutr 2002; 49: 140-4.
2. Служба JF. Гіпоглікемія. J Endocrinol Metab 1997; 26: 937-54.
3. Марки V, Teale JD. Гіпоглікемія: фактична та кримінальна. Endocrinol Metab Clin: North Am 1999; 3: 579-601.
4. Вайкус К. М., Бустрос де А, Шакіл А. Визнання фактичної гіпоглікемії в умовах сімейної практики. Am Board Fam Pract 1999; 2: 133-6.
5. Дослідницька група з контролю за діабетом та ускладненнями. Гіпоглікемія при контролі діабету та ускладненнях. Діабет 1997; 46: 271-86.
6. Camberos MC, Abdenur JE, Cresto JC. Гіпоглікемія У: Помбо А.М. Трактат з дитячої ендокринології (3-е видання). McGraw-Hill Interamericana з Іспанії. Мадрид 2002.с.1102-21.
7. Gorgojo J, Cancer E, Lajo T. Фактична гіпоглікемія: лікар, який виконує роль детектива. Ендокринол 1998; 45: 193-9.
8. Морага Герреро I, член родини Казадо С, Гарсія де ла Торре Лобо Н, Діас Перес А, Шарро Сальгадо А. Фактична гіпоглікемія: щодо випадку. Мад Інтер Мадрид: 2001; 18: 610-1.
9. Горвіт Д. Фактична та артефактична гіпоглікемія. Endocrinol Metab Clin. Норт Ам 1989; 18: 203-10.
10. Sheehy T. Повідомлення про випадок: фактична гіпоглікемія у хворих на цукровий діабет. Am J Med Sci 1992; 304: 298-302.
11. Лебовіц М.Р., Блюменталь С.А. Молярне співвідношення інсуліну до С-пептиду: Допомога у діагностиці гіпоглікемії внаслідок негласного (або ненавмисного) введення інсуліну. Arch Intern Med 1993; 153: 650-5.
12. Meier JJ, Hucking K, Gruneklee D, Schmiegel W, Nauck MA. Відмінності в секреції інсуліну полегшують диференціальну діагностику інсуліноми та фактичну гіпоглікемію. Dtsch Med Wochenschr 2002; 8: 375-8.
13. Шихі Т.В. Випадок: фактична гіпоглікемія у хворих на цукровий діабет.
Am J Med Sci 1992; 5: 298-302.
14. Sheehy TW. Гіпоглікемія, спровокована підпільними ін'єкціями інсуліну у дитини, яка страждає на цукровий діабет. Енн Педіатр 1993; 1: 32-6.
15. Charlton R, Smith G, Day A. Синдром Мюнхгаузена, що проявляється як фактична гіпоглікемія. Діабетол 2001; 6: 784-5.
16. Zantour B, Ach K, Chaieb M, Maaroufí A, Zaouali M, Chaieb L. Фактична гіпоглікемія. Чотири справи. Presse Med 2002; 24: 1134-5.
17. Морага Герреро I, член родини Казадо С, Гарсія де ла Торре Лобо Н, Діас Перес А, Шарро Сальгадо А. Фактична гіпоглікемія: повідомлення про випадок. An Med Inter 2001; 11: 610-1.
18. Мудрий М.Г. Коментар до "Етики прихованої діагностики. J Clin Ethics 1990; 2: 121-2.
19. Едідін Д.В., Фаррелл Е.Є., Гулд В.Є .: Фактична гіперінсулінемічна гіпоглікемія у грудному віці: діагностичні підводні камені. Clin Pediatr 2000; 39: 117-9.
Отримано: 3 серпня 2004 р. Затверджено: 6 вересня 2004 р.
Дра. Танія Еспіноса Рейес. Національний інститут ендокринології, Zapata y D, Ведадо, місто Гавана, Куба. Електронна адреса: [email protected]
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons