Д-р Дебора Лашенер - лікарня C. Argerich
Дра Грасіела Кастро - лікарня Дж. П. Гаррахана

язана

ВСТУП

Пневмонія новонароджених частіше асоціюється з механічною респіраторною допомогою (MRA) у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених.

У новонародженого (NB) на MRA ризик страждати від госпітальної пневмонії в 6-21 рази більший, ніж у тих, хто не піддається респіратору. Крім того, у 50% хворих на НБ, ​​у яких після оперативних втручань розвивається респіраторна інфекція. Респіраторна допомога недоношеним немовлятам, і особливо тим, у кого дуже низька маса тіла при народженні, досягає таких же високих показників, як ті, що реєструються у випадках центральних катетерів.

MRA-асоційована інфекція продовжує госпіталізацію від 9 до 29 днів і збільшує витрати на лікарню; у США додана вартість становить 40 000 доларів за кожен епізод пневмонії.

Внутрішньолікарняна пневмонія відповідає за серйозні наслідки у новонародженого.

ВИЗНАЧЕННЯ

Пневмонія, асоційована з A R M *:

Визначається як пневмонія (ПН), що розвивається в НБ із ендотрахеальною трубкою через 48 годин. отримання ШВЛ.

КЛІНІЧНЕ ВИЗНАЧЕННЯ

Пневмонія, що розвивається як респіраторний стан із швидким початком та прогресуванням з повільним дозволом.

Клінічний діагноз для класифікації респіраторної внутрішньолікарняної інфекції є пріоритетом, оскільки мікробіологічний діагноз рідко підтверджується і лише у 5% випадків супроводжується бактеріємією.

Мікробіологічні діагностичні тести для підтвердження зараження респіраторного дерева, такі як аспірація мокротиння або трахеї, не є специфічними, а специфічні інвазивні методи, такі як кількісна культура, отримана за допомогою зразка із захищеною щіткою, бронхоальвеолярного промивання, не застосовуються до НБ. Діагностичні критерії включають:

  • Лихоманка, тахіпное та/або апное. Зміни у вимогах до O2 або ARM
  • Гнійні трахеобронхіальні виділення протягом періоду більше 24 годин.
  • Інфільтрований на рентгені легенів, новий та прогресуючий
  • Лейкоцитоз або лейкопенія є додатковими даними, що не означає інфекції.

ВИЗНАЧЕННЯ ЕПІДЕМІОЛОГІЧНОГО НАБЛЮДЕННЯ

Конкретні показники виражаються як ARM-асоційована пневмонія

Коефіцієнт використання ARM буде виражений у відсотках.

* Вказівки щодо профілактики внутрішньолікарняних інфекцій. CDC- NNIS. (NNIS - Код CDC: V-PNEU)

ПАТОГЕНІЯ

Інтубація пацієнтів не тільки порушує природний бар’єр між ротоглоткою і трахеєю, але також сприяє витоку бактерій навколо ендотрахеальної трубки.

Патогенні організми з ротоглотки, шлунка, носа та пазух можуть прищепити дистальну легеню.

У патогенезі беруть участь два процеси, що сприяють зараженню:

  • Бактеріальна колонізація ротоглотки зі шлунково-кишкового тракту.
  • Мікроаспірація забруднених виділень.

Перший шлях екзогенної колонізації проходить через руки лікарняного персоналу; Це стало причиною кількох епідемій, тому припускають, що миття рук є найефективнішим способом зменшити можливість тимчасової колонізації. Інший спосіб введення мікроорганізмів із навколишнього середовища на респіраторне дерево - це вдихання забруднених аерозолів за допомогою обладнання MRA та методів, що використовуються для забезпечення респіраторної терапії.

Шлях ендогенної колонізації у більшості НБ є зовнішньою поверхнею ендотрахеальної трубки і, рідше, внутрішньою поверхнею трубки.

РИСУНОК - Патогенез пневмонії IH, місця ризику, модифіковані та витягнуті з CDC: MMWR; 1997; 46: 1-79.

ФАКТОРИ РИЗИКУ

Ризики залежать від сприйнятливості господаря, якості догляду за системою ARM, тривалої госпіталізації, впливу хірургічного втручання та використання антибіотиків.
а) Незмінні фактори ризику: Відповідають внутрішнім чинникам господаря

  1. Крайній вік (особливо недоношені діти через дефіцит гуморальних факторів)
  2. Основне захворювання
  3. Шлунково-стравохідний рефлюкс
  4. Велика хірургічна операція - трахеостомізована РН.

b) Модифікуються фактори ризику: Вони відповідають модифікуваним зовнішнім факторам відповідно до заходів профілактики ПН, пов'язаних з АРМ

  1. Передача лікарняних мікроорганізмів (руки персоналу)
  2. Вплив забруднених дихальних елементів
  3. Аспірація мікроорганізмів з ротоглотки
  4. Тривале перебування в лікарні
  5. ARM днів
  6. Недоречне використання ATB.

КОНТРОЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНІ ЗАХОДИ

1- ЗАГАЛЬНІ ЗАХОДИ

Ці вказівки оновлюють, поширюють та замінюють попередні.
Серед змін для запобігання бактеріальній пневмонії, особливо пов'язаної з вентилятором, є переважне використання оротрахеальної трубки замість носотрахеальної трубки, використання неінвазивної вентиляції (НІВ) для скорочення часу та потреби в інтубації. зміна ланцюгів при неправильній роботі або помітно забрудненому, і, якщо можливо, використання Ендо-трахеальної трубки (ETT) з дорсальним просвітом для відведення секрету.
Не рекомендується використовувати сукральфат, антагоністи Н2 або антациди.
Для респіраторного синцитіального вірусу (RSV) аналізується введення Палівізумабу недоношеним немовлятам віком до 2 років...
Загальні заходи профілактики пневмонії засновані на:

  • Навчання медичного персоналу епідеміології та стандартам контролю відповідно до рівня відповідальності. Доведіть їх до здійснення заходів щодо попередження внутрішньолікарняної пневмонії.
  • Постійний нагляд для визначення тенденцій та виявлення спалахів. Включіть мікроорганізми та чутливість до антибіотиків. Висловіть дані у показниках (наприклад: Кількість інфікованих пацієнтів або інфекцій кожні 1000 днів використання МРА), щоб полегшити порівняння між лікарнями та визначити тенденції)
  • Повернення даних до медичного персоналу для повідомлення про успіхи та невдачі та встановлення нових стратегій втручання у боротьбі з інфекціями.
  • Культури спостереження за відсутності клінічних, епідеміологічних цілей або цілей боротьби з інфекцією не проводять їх регулярно на пацієнтах, обладнанні або пристроях, що використовуються для респіраторної терапії.

2 - ПРОФІЛАКТИКА ПЕРЕДАЧИ МІКРООРГАНІЗМІВ
A-Стерилізація, дезінфекція та обслуговування обладнання та приладів

Загальні заходи

  • Стерилізувати або дезінфікувати все обладнання та пристрої. ДО
  • Використовуйте автоклавну або висококласну стерилізацію (вологе нагрівання при 70 ° С протягом 30 хвилин) для переробки напівкритичного обладнання або для пристроїв, які безпосередньо або опосередковано контактують із слизовими оболонками нижніх дихальних шляхів. ДО
  • Використовуйте холодну стерилізацію для обладнання, яке не переносить нагрівання (методи, затверджені FDA). ДО
  • Продовжуйте промивання, сушку та відповідну упаковку, стежачи, щоб не забруднити дезінфіковані предмети в процесі. ДО
  • Бажано використовувати стерильну воду для промивання багаторазового обладнання та напівкритичних пристроїв, якщо це необхідно після хімічної дезінфекції. Якщо не фільтрованою водою (фільтр 0,2 мкм) або водопровідною водою, промийте ізопропіловим спиртом і висушіть стисненим повітрям у сушильній шафі. B

B- Респіратори
  • Внутрішні апарати респіратора не слід стерилізувати або дезінфікувати. ДО
C - Схеми, аспіратори та зволожувачі
  • Не змінюйте регулярно, залежно від часу використання, схему, яка підходить для окремого пацієнта І міняйте його лише тоді, коли він помітно забруднений або не працює. ДО.
  • Періодично викидайте конденсат з контуру в напрямку, протилежному до пацієнта. B
  • Для виконання вищезазначеної процедури надіньте рукавички B.
  • Знезаразити руки водою з милом після процедури або розтерти спиртовим гелем. ДО
  • Немає рекомендацій щодо розміщення водяних пасток. ДО

Зволожувачі рідини

  • Для наповнення зволожувача використовуйте стерильну воду. C.
  • Немає рекомендацій щодо переважного використання енергосистеми із замкнутим контуром. D

Зволожувачі повітря

  • Замініть зволожувач, який використовується у пацієнта, коли він не працює належним чином або помітно забруднений. C.
  • Не змінюйте зволожувач частіше, ніж кожні 48 годин. C.
  • Не змінюйте регулярно, за відсутності забруднення або несправності, схему зволожувача, під час використання у RN. C.

D- Розпилення
  • Очистіть, продезінфікуйте і промийте стерильною водою, просушіть піпетки та маски-небулайзери, між небулізаціями на тому самому пацієнті. B
  • Для розпилення використовуйте стерильну воду. ДО
  • Застосовуйте, коли це можливо, одноразове вимірювання. Якщо ні, дотримуйтесь інструкцій виробника. B
3- МОДИФІКАЦІЯ РИЗИКІВ ГОСТІ.
A- Підвищення захисту НБ: Введення модуляторів імунітету.
  • Немає рекомендацій для Р. Н. щодо введення вакцини проти пневмококів. D
  • Рекомендацій щодо рутинного введення Фактора стимулювання колонії гранулоцитів не може бути. (GCSF) або гамма-глобулін E.V. як профілактика пневмонії. D
  • Рекомендацій щодо рутинного введення ентерального глютаміну для профілактики пневмонії не може бути. D
B- Запобіжні заходи при аспірації.
  • Як тільки клінічні показання до його застосування вирішаться, видаліть у пацієнтів інструментарій, такий як ендотрахеальна трубка, трахеостомія та/або ентеральна, оро-назогастральна або товста кишка, з пацієнтів. C.

Профілактика аспірації, пов’язаної з ендотрахеальною інтубацією.

  • Використовуйте неінвазивну вентиляцію (NIV), щоб зменшити тривалість ендотрахеальної інтубації. C.
  • Використовуйте неінвазивну вентиляцію повітря з позитивним тиском (NIV), і якщо ендотрахеальна інтубація не потрібна негайно, ореол, маску або канюлю, як можна швидше і не протипоказано з медичної точки зору C.
  • Використовуйте НІВ як частину процесу відлучення, щоб максимально скоротити період ендотрахеальної інтубації, наскільки це можливо, і це не протипоказано з медичної точки зору. C.
  • Уникайте, де це можливо, ендотрахеальної реінтубації у пацієнтів, які отримували МРА. C.
  • Виконувати оротрахеальну інтубацію переважно перед інсубацією носотрахею, якщо це не протипоказано клінічним станом пацієнта. B
  • Використовуйте, якщо це можливо, ендотрахеальні труби з дорсальним просвітом (для всмоктування - аспірація секрету) для відводу накопичених виділень у підглоттичній зоні пацієнта. C.

Профілактика аспірації, пов’язаної з ентеральним годуванням.

  • Підніміть голову ліжка пацієнта з 30 до 45 ° за відсутності медичних протипоказань, щоб зменшити ризик аспірації (при МРА та/або з назогастральною трубкою). C.
  • Щодня перевіряйте положення подавальної труби. B
  • Не можна рекомендувати переважне використання невеликих перфорованих зондів для ентерального введення. D
  • Жодної рекомендації не можна робити переважно щодо використання безперервного або періодичного ентерального годування. D
  • Не можна рекомендувати розміщувати ентеральну трубку в переважному місці, або (тонку кишку), дистально від пілоруса. D

Профілактика або зміна колонізації ротоглотки.

  • Розробити та впровадити адекватну програму гігієни порожнини рота для пацієнтів як з гострою, так і з хронічною допомогою та з високим ризиком внутрішньолікарняної пневмонії (очищення та знезараження антисептичним засобом). C.
  • Не можна давати рекомендацій щодо рутинного застосування полоскання хлоргексидином всередину для профілактики пневмонії у важкохворих або післяопераційних пацієнтів або для інших пацієнтів із ризиком внутрішньолікарняної пневмонії. C.
  • Рекомендацій щодо рутинного використання місцевих протимікробних засобів не може бути. C.

Профілактика колонізації шлунка.

  • Не можна робити рекомендацій щодо переважного використання сукральфату, Н2-антагоністів та/або антацидів як профілактики стресу у пацієнтів, які отримують МРА. (Не вирішено). D
  • Жодних рекомендацій щодо рутинної, селективної дезактивації травного тракту всіх НБ у відділеннях інтенсивної терапії та МРА D.
  • Не можна рекомендувати регулярно вводити підкислювальний шлунковий корм для запобігання колонізації. D

Ізоляції

  • Пристосуйтесь до кожного NICU і, врешті-решт, когортуйте ці NB. D
    Захворювання, що передаються з боку дихальних шляхів (вірус грипу, аденовірус та ін.), Ускладнені ARM-асоційованою пневмонією, потребують окремих кімнат, за винятком того, що пацієнтів можна перенести в одну кімнату, виходячи із запобіжних заходів щодо передачі.

C– Особливі випадки

Профілактика післяопераційної пневмонії.

  • Мобілізуйте пацієнта, як тільки це дозволяє його клінічний стан, у післяопераційний період. Пацієнтами високого ризику є: торакальна хірургія, екстрена хірургія, із загальним наркозом, із втратою ваги> 10%, з ураженням ЦНС в анамнезі або неврологічним дефіцитом. B
  • Фізіотерапію не можна рекомендувати усім післяопераційним пацієнтам із ризиком пневмонії. D

Профілактика пневмонії після ендоскопії.

  • Дезінфікуйте бронхоскоп між пацієнтами. (стерилізація високого рівня). D