Хірургічне лікування оклюзійних захворювань артерій кінцівок
Проф. MUDr. Володимир Сефранек, к.т.н. - Президент Словацького товариства судинної хірургії Словацького медичного товариства, завідувач кафедри судинної хірургії Медичного факультету Словацького медичного університету та Національного інституту серцево-судинних захворювань у Братиславі
Хронічна ішемія (недостатнє кровопостачання нижніх кінцівок), захворюваність на яку зростає паралельно із старінням населення, є однією з найпоширеніших причин захворюваності та смертності. Пацієнти мають не тільки ризик нижніх кінцівок, обмежених захворюваннями оклюзії периферичних кінцівок, та загрозу високої ампутації, але особливо високий ризик важкої ішемії коронарних судин (ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда) та цереброваскулярних інцидентів. Серед причин оклюзій домінуючу роль відіграє атеросклероз. Звуження до оклюзії артерії в більшості випадків прогресує до такої важкої інвалідності, що призводить до критичної ішемії кінцівок.
Ступінь оклюзійної хвороби, особливо якщо вона вражає більше сегментів артеріальної системи кінцівки, наявність діабету та інших факторів ризику, швидкість прогресування оклюзії, їх нестабільність призводить до різкого погіршення клінічної картини. З іншого боку, компенсація ішемії шляхом колатерального (латерального) кровообігу модифікує клінічний перебіг та симптоматику хронічної ішемії кінцівок. Тому його діапазон дуже широкий, від безсимптомних форм (без клінічних проявів) до стадії кульгавості різного ступеня тяжкості (ця стадія пов’язана із судомним болем у м’язах нижніх кінцівок при ходьбі, що вимагає декількох хвилин відпочинку), до різних форм критичної ішемії кінцівок. На додаток до клінічного обстеження, обстеження за допомогою візуалізації повідомляє нам про ступінь оклюзійної хвороби - УЗД, комп’ютерна томографія або класична ангіографія - цифрова субтракційна ангіографія.
За винятком кульгавих процесів з коротким інтервалом культивації (відстань, що дозволяє пацієнтові пройти через судомний біль у м’язах), пацієнти з критичною ішемією кінцівок в даний час піддаються відкритим судинно-хірургічним реконструкціям. Однак це не означає, що пацієнти з безсимптомними формами або на стадії кульгавості не повинні цікавитися можливостями лікування та особливо запобіганням прогресуванню своєї хвороби. Навпаки, ранній контакт з ангіологом та судинним хірургом є запорукою оптимального прогресу у профілактиці та лікуванні.
Пацієнтам без ознак захворювання або з кульгавістю (біль лише під час ходьби) зазвичай потрібні ліки та схеми лікування, спрямовані на мінімізацію факторів ризику. Частиною цього лікування є оптимальне медикаментозне лікування, склад якого наводиться міжнародними рекомендаціями, яких дотримуються всі судинні фахівці (судинні хірурги та ангіологи).
На більш важких стадіях захворювання периферичних артерій судинні фахівці повинні бути детально проінформовані про принципи індикації та дотримуватися рекомендацій щодо того, які типи уражень (уражень) підходять для втручання або. відкрита хірургічна реваскуляризація (візуалізація - УЗД, комп’ютерна томографія або класична ангіографія - про це нам повідомляють цифрові субтракційні ангіографії). Обов’язковою умовою правильного прийняття рішення повинна бути здатність адекватно оцінювати стан пацієнта, яка повинна базуватися на всебічній сучасній діагностиці та багаторічному досвіді, що в кожному випадку є відправною точкою для вибору оптимальної процедури лікування.
У процесі діагностики та прийняття рішень перед визначенням оптимальної процедури лікування ми маємо незамінний анамнез (знаходження даних з попереднього захворювання), клінічне медичне обстеження та сучасні методи візуалізації (ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія, ангіографія, магнітно-резонансна томографія або класична цифрова субтракційна ангіографія. вони займають своє місце у візуалізації судин, що допомагає лікарям вибрати найбільш підходяще лікування для конкретного пацієнта.
Принципи показань та вибір оптимального методу лікування
У сучасній судинній хірургії застосовується необхідність всебічного розуміння пацієнта. З одного боку, ми враховуємо тяжкість ішемії кінцівок та морфологію уражень (структурні зміни), від яких залежить оптимальний тип процедури реваскуляризації. З іншого боку, слід враховувати інші фактори, зокрема ступінь руйнування тканин та інфікування, зниження рухливості пацієнта, деформації кінцівок, а також наявність відповідного венозного трансплантата для пацієнта. Не в останню чергу важливим є загальний стан пацієнта та супутні захворювання, які суттєво впливають на операційний ризик. Звичайно, ми також звертаємо увагу на якість життя пацієнта та ступінь обмеженості у житті чи роботі.
Тому не всі пацієнти з критичною ішемією кінцівок є кандидатами на реваскуляризацію. Для пацієнтів з великим некрозом, інфекційною гангреною, хворими на нерухомість та деменцією існує первинна висока ампутація. Хворі, що ходять, із довгими закритими ділянками артеріальної системи (зазвичай діабетиками) та із наявним якісним власним венозним трансплантатом найбільше користі від відкритої хірургічної реваскуляризації, ev. від гібридної хірургії (поєднання хірургічного та інтервенційного лікування). Похилість пацієнта сама по собі не є межею реваскуляризації. Високий операційний ризик пацієнта із супутніми захворюваннями, погані умови відтоку або відсутність відповідного венозного трансплантата визначають придатність ендоваскулярного (інтервенційного) лікування. Те саме стосується коротших прикусів або звуження артерій.
Хірургічне лікування оклюзійної хвороби артерій кінцівок
Види операцій, реваскуляризація
Які можливості хірургічної реконструкції? ?
Варіанти включають венозний шунтування, штучний судинний шунтування, ендартеректомію (відшарування ураженого атеросклерозом внутрішнього шару артерії) або гібридну процедуру (поєднання відкритої хірургічної операції з втручанням). Місце закриття визначає обсяг оперативної реконструкції. Реконструкція проводиться або в області тазу, або під пахом на самій нижній кінцівці.
Хірургічна стратегія повинна враховувати:
- Про це повідомляють розподіл процесу прикусу на артеріях нижніх кінцівок (візуалізація - ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія або класична ангіографія - цифрова субтракційна ангіографія).
- Стан серцево-судинної системи та інших супутніх серйозних захворювань, конституція пацієнта, характер та тип будь-якої попередньої операції на животі та кінцівках.
- Якість припливу та відтоку крові та наявність якісної власної вени (трансплантата).
- Судинний хірург повинен "пристосувати процедуру реваскуляризації до потреб пацієнта". Іноді доцільно перемістити джерело припливу до периферії та відтоку до центрального використання за допомогою ендоваскулярних методів або ендартеректомії.
Інфрачервоні байпаси (під пахом, слабкість) мають домінуюче значення в сучасну епоху для хірургічної реваскуляризації хронічної ішемії нижніх кінцівок, особливо у випадках критичної ішемії кінцівок. Ендоваскулярне лікування більше підходить для короткого звуження або закупорки артерій, тоді як відкрите - хірургічне лікування великих процесів. З точки зору досягнення адекватної якості життя пацієнтів та розумного співвідношення економічної ефективності, інтраінгінуальні шунтування явно сприятливі. Без сумніву, власна вена пацієнта на нижній кінцівці є оптимальним трансплантатом для цих реконструкцій.
В даний час спостерігається тенденція до зміщення меж реконструкційних операцій на нижніх кінцівках, особливо у т.зв. дистальний байпас, до периферії кінцівки. Не рідко можна обійти артерії власної стопи (обхід педалі). У разі недостатньо довгого венозного трансплантата, який доступний судинному хірургу, він може дотягнутися до комбінації судинного протеза та вени (так звані композитні шунтування).
Висновок цього детального огляду та характеристики окремих хірургічних методів хірургічного лікування оклюзійної хвороби артерій нижніх кінцівок ми могли б узагальнити поточне тлумачення таким чином:
- В першу чергу у вас повинен бути пацієнт шукайте спеціалізоване робоче місце, який має всі сучасні можливості діагностики та лікування. Раніше ці операції у Словаччині виконувались на загальнохірургічних робочих місцях, але результати були незадовільними. Завдяки зусиллям представників відділення, зараз у Словацькій Республіці є 10 спеціалізованих установ судинної хірургії. Два з них - це університетські клініки з викладанням на бакалавраті та аспірантурі.
- Ми попросимо професійний огляд та консультацію досвідченого судинного хірурга, яка виконує вищезазначені процедури у великій кількості та з чудовими результатами з точки зору впливу на поліпшення функції артеріальної системи нижніх кінцівок, їх довговічності та значного поліпшення якості життя пацієнта. Це досвідчений судинний хірург може чітко вирішити, який тип операції для якої - який пацієнт є найбільш підходящим у певний момент, чи не було б доцільним надавати пріоритет ендоваскулярному лікуванню.