Презентація справи
54-річна жінка. Діабетик 2 типу з 11-річним сином проконсультувався для контролю, оскільки у нього вперше була протеїнурія за 4 роки до цього, а креатинемія становила 1,1 г/дл. Протеїнурія зросла до 2,8 г/24 години, а креатинін у сироватці крові - до 3,1 мг/дл. Швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) становить 26 мл/хв/1,73 м 2 поверхні тіла. Артеріальний тиск становить 155/90 мм рт.ст., а рівень глікозильованого Hb - 7,6 мг/дл. Поточне лікування: пероральний гіпоглікемічний засіб, інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), статини та тіазидні діуретики.
Як слід розглядати цю справу?
Клінічна проблема
Хронічна хвороба нирок (ХХН) характеризується прогресивним зниженням ШКФ; діагноз ставлять на підставі зменшення ІФГ мінімум за 3 місяці. Часто супроводжується альбумінурією.
Ініціатива щодо якості захворювань нирок, що ініціюється Національним фондом нирок, запропонувала широко класифіковану схему класифікації хронічних захворювань нирок.
Враховуючи високий ризик серцево-судинних захворювань у хворих на ХХН, слід приділяти пильну увагу профілактиці та лікуванню серцево-судинних факторів ризику. Рекомендації ґрунтуються насамперед на результатах досліджень у пацієнтів без ХХН.
Більшість хворих на ХХН мають дисліпідемію. Ініціатива щодо якості результатів захворювання нирок рекомендує знизити ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ) до 13 г/дл порівняно з Hb 10-12 г/дл. Більш високий рівень Hb був пов'язаний з підвищеним ризиком смерті, серцево-судинних подій та госпіталізації через застійну серцеву недостатність. У дослідженні з метою зменшення серцево-судинних подій за допомогою терапії Aranesp (TREAT) 48 пацієнтів з ХХН та діабетом, які не знаходились на діалізі, були рандомізовані для прийому дарбепоетину з закінченням бажаного рівня Hb 13 г/дл (рівень фактично досяг становив 12,5 г/дл) або плацебо (при вживанні дарбепоетину, якщо рівень Hb дорівнював 2. Коли СКФ нижче цього рівня, погіршується екскреція натрію як реакція на натрієву навантаження, так і збереження натрію у відповідь на гострий зменшення споживання натрію; у більшості пацієнтів екскреція натрію не опускається нижче 20-30 ммоль/день, принаймні спочатку.
У цих пацієнтів супутнє погіршення фізіологічних процесів, що дозволяє досягти максимальної концентрації або розрідження сечі, призводить до гіпонатріємії або гіпернатріємії. Більшість хворих на ХХН - за винятком деяких пацієнтів, які також страждають на діабет та альдостеронізм - мають майже нормальний рівень калію в сироватці крові. Однак у пацієнтів із ХХН гіперкаліємія може розвинутися після лікування антагоністами альдостерону, інгібіторами АПФ або БРА.
У пацієнтів з ХХН може спостерігатися метаболічний ацидоз із нормальним аніонним зазором, головним чином через зменшення синтезу аміаку в нирках, тоді як у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю, що розвивається, спостерігається зменшення титрується екскреції кислоти (фосфату). У пацієнтів з уремією та IV стадією ХХН майже на завершальній стадії збільшення іонної щілини є загальним через затримку органічних кислот. У недавньому рандомізованому дослідженні пероральні добавки бікарбонату натрію зменшували прогресування ХХН та покращували харчовий статус, роблячи висновок, що ці результати повинні бути підтверджені іншими дослідженнями.
TGF-β: трансформуючий фактор росту β. CTGF: фактор росту сполучної тканини. IGF-I: інсуліноподібний фактор росту 1. EGF: епітеліальний фактор росту. VEGF: судинний фактор росту ендотелію. MCP-1: монолітний хемотаксичний білок 1. PDGF: похідний тромбоцитами фактор росту. MAd: молекули адгезії. RAAS: система ренін-альдостерон-ангіотензин.
Області невизначеності
У більшості рандомізованих досліджень серцево-судинних захворювань були виключені пацієнти з IV або V стадією ХХН, тому рекомендації щодо цієї популяції випливають головним чином із досліджень, які включали пацієнтів з менш важкою формою ХХН або популяції без захворювань нирок. Потрібно більше даних для встановлення порогових значень для використання засобів, що стимулюють еритропоез, для лікування анемії. Положення, що діють в даний час щодо його адміністрації, спрямовані на досягнення рівня Hb від 11 до 12 г/дл, були прийняті до того, як будуть доступні результати дослідження TREAT.
Оптимальне лікування аномального двовалентного іонного метаболізму, ефекту контролю глікемії у хронічних діабетиків та передових захворювань нирок, роль комбінованого лікування АПФЗ та БРА або будь-якого з цих двох препаратів з антагоністом ще не встановлено. альдостерону для уповільнення прогресування ХХН.
Посібники
Ініціатива щодо якості захворювань нирок за результатами Національного фонду нирок та хвороби нирок: поліпшення глобальних результатів опублікувала рекомендації щодо лікування ХХН, включаючи IV стадію захворювання. Деякі рекомендації (наприклад, ті, що стосуються використання інгібіторів ренін-ангіотензинової системи для зниження артеріального тиску та протеїнурії) базуються на результатах рандомізованих досліджень, тоді як інші ґрунтуються на думці фахівців. Рекомендації, викладені в цій статті, походять здебільшого з настанов.
Висновки та рекомендації
Враховуючи, що нинішні керівні принципи Ініціативи щодо якості результатів захворювання нирок рекомендують цільову концентрацію Hb від 11 до 12 г/дл, бажаний рівень Hb для пацієнтів із ХХН стадії IV залишається невизначеним і вимагає подальших досліджень. Слід регулярно оцінювати та лікувати дефіцит заліза та контролювати рівень фосфатів у сироватці крові, а якщо підтверджується, що він становить> 4,6 мг/дл, слід призначити хелатор. Низькі дози аналогів вітаміну D допомагають контролювати вторинний гіперпаратиреоз. Концентрація бікарбонату ♦ Переклад: Доктор Марта Паппонетті. Особливо внутрішня медицина