Нефрологія - офіційне видання Іспанського товариства нефрології. Журнал публікує статті про основні або клінічні дослідження, пов’язані з нефрологією, високим кров’яним тиском, діалізом та трансплантацією нирок. Журнал відповідає положенням системи рецензування, завдяки чому всі оригінальні статті оцінюються як комітетом, так і зовнішніми рецензентами. Журнал приймає статті, написані іспанською або англійською мовами. Нефрологія відповідає стандартам публікацій Міжнародного комітету редакторів медичних журналів (ICMJE) та Комітету з етичних публікацій (COPE).

судинний

Індексується у:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus та SCIE/JCR

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

Метою цього звіту є опис регресу судинних кальцифікатів (ВК) у пацієнта із вторинним гіперпаратиреозом (ВТПТ) після додавання синакальцету до її лікування. Ми представляємо клінічний випадок із 48-річною жінкою із хронічною нирковою недостатністю, спричиненою тубуло-інтерстиціальною нефропатією, яка проходила лікування тривалим гемодіалізом (ГД) та їй зробили дві трансплантації нирки з трансплантектомією. У пацієнта були важкі ВПТС, спричинені гіпертрофією паращитовидної залози; Рентген показав ознаки ВК в променевій та міжпальцевій артеріях та мамографію, множинні лінійні ВК в обох грудях. Синакальцет додавали до попередньої обробки з похідними вітаміну D та хелатируючими речовинами фосфору, що призводило до хорошого контролю мінерального обміну. Рентгенологія показала, що кальцифікати в міжпальцевій артерії зникли і що кістка мала більш структурований вигляд. Мамографія також показала регрес CV. На закінчення, синакальцет може мати потенціал для регресії CV у пацієнтів з HPTS.

Метою цього звіту є опис регресу судинних кальцифікатів (ВК) у пацієнта із вторинним гіперпаратиреозом (SHPT) після додавання синакальцету до лікування. Ми представляємо клінічний випадок із 48-річною жінкою із хронічною нирковою недостатністю, спричиненою тубулоінтерстиціальною хворобою. Їй лікували тривалий гемодіаліз (ГД) та перенесли дві трансплантації нирки з трансплантектомією. У пацієнта спостерігалася важка SHPT, спричинена гіпертрофією паращитовидної залози. Рентгенологічний тест показав ознаки ВК в променевій та міжпальцевій артеріях, а ВК в лінійному розташуванні спостерігали в обох грудях на мамографії. Синакальцет додавали до лікування похідними вітаміну D та фосфатзв’язуючими речовинами, що призвело до хорошого контролю мінерального обміну. Рентгенологічний тест показав, що кальцифікація в міжпальцевій артерії зникла, і що кістка виявилася більш структурованою. Мамографія також показала регресію ВК. На закінчення слід сказати, що синакальцет може мати потенціал для регресії ВК у пацієнтів із SHPT.

Наявність судинних кальцифікатів (СС) традиційно асоціюється з хронічною хворобою нирок (ХБН), однак до кількох років тому це вважалося пасивним явищем, якому надавалося мало клінічного значення. В останнє десятиліття різні епідеміологічні дослідження визначили кальцифікацію судин як незалежний прогностичний фактор серцево-судинної смертності як серед загальної популяції, так і серед уремічної популяції 1-5 .

Незважаючи на те, що етіопатогенні механізми ВК точно не відомі, і існує багато факторів, пов'язаних з його появою, зміни в мінеральному обміні є ключовими факторами цього процесу. Гіперфосфатемія, лікування вітаміном D, передозування солей кальцію, епізоди гіперкальціємії, зміни в реконструкції кісток тощо - прямі причини значного серцево-судинного навантаження, яке зазнають пацієнти з проблемами нирок 1-6 .

Дотепер ВК вважався незворотним процесом, і зусилля нефролога були спрямовані на уповільнення його прогресування 6,7. Хоча регрес малоймовірний, використання терапевтичних альтернатив, що з'явилися за останні роки, та адекватний контроль гіперпаратиреозу (ВТПЛ) породили сподівання щодо цього.

Виявлення кальцифікації молочної артерії, виявлене при мамографії, є свідченням генералізованих атеросклеротичних судинних захворювань як серед загальної популяції, так і у хворих на цукровий діабет. Мамографія - це діагностична методика, яка пропонує високу чутливість для характеристики кальцифікатів, включаючи ВК, і може бути потенційно корисним інструментом для діагностики ВК у жінок із ХХН 8 .

Ми представляємо випадок із 48-річною жінкою із хронічною нирковою недостатністю, спричиненою тубуло-інтерстиціальною нефропатією. Пацієнт отримував тривалу замісну терапію HD та переніс дві трансплантації нирки з трансплантектоміями: перша - через гостре гуморальне відторгнення, а друга - через гостру гуморальну та судинну відторгнення. Він відновив лікування гемодіалізом у березні 2005 року.

Значення інтактного паратиреоїдного гормону в сироватці крові (iPTH) були періодично високими. Раніше пацієнт лікувався кальцитріолом протягом коротких періодів часу, оскільки введення викликало гіперкальціємію та гіперфосфатемію.

У січні 2006 року він представив серйозні HPTS (з вищими рівнями iPTH, ніж у попередніх місяцях). УЗД паращитовидної залози виявило гіперехогенне псевдонодулярне зображення в задньомедіальній ділянці лівої частки щитовидної залози, що узгоджувалося з гіпертрофією паращитовидної залози. Рентгенологічна серія показала ознаки гіперпаратиреозу в кістках обох кистей і зап’ястя, а також серцебиття в променевій та міжпальцевій артеріях. Мамографія виявила множинні лінійні резюме в обох грудях (малюнок 1А, малюнок 2А, малюнок 3А та малюнок 4А; зображення рук та молочних залоз у 2006 році).

Пацієнт лікувався лише карбонатом кальцію. Згодом до режиму додавали пероральний кальцитріол та севеламер (800 мг під час основного прийому їжі), фосфатний хелатуючий засіб (Р), і дозу карбонату кальцію зменшували. На малюнку 5 показані рівні Ca, P та iPTH у сироватці крові. Гіперфосфатемію контролювали через два місяці лікування, і рівень продукту Ca-P був адекватним, але рівень iPTH збільшився до 734 пг/мл, тому лікування було змінено. Пероральний кальцитріол замінювали 30 мг перорального синакальцету один раз на день та альфакальцидолом внутрішньовенно (2 мкг) відразу після гемодіалізу. Дози карбонату кальцію та севеламеру не змінювались.

Через два місяці дозу кальциміметику зменшили через рівень гіпокальціємії (7,6 мг/дл). Продовжувалось лікування внутрішньовенним введенням вітаміну D та карбонату кальцію, а діаліз кальцію змінювався з 2,5 до 3 мекв/л.

Протягом наступних шести місяців рівні всіх параметрів знаходились у межах, рекомендованих вказівками KDOQI. У листопаді 2006 року спостерігалось надмірне пригнічення iPTH (138 пг/мл) та потенційна гіперкальціємія (9,4 мг/дл), тому лікування карбонатом кальцію та альфакальцидолом було припинено. У січні 2007 року було продовжено лікування севеламером (800 мг під час основного прийому їжі) та мінімальною тижневою дозою кальциміметику (30 мг синакальцету у понеділок та п’ятницю), що призвело до належного контролю мінерального обміну.

У цей період було помічено, що в рентгенологічному ряді кальцифікати міжпальцевої артерії зникли і що кістка мала більш структурований вигляд (рис. 1В та рис. 2В; зображення кисті, 2007 р.). Мамографія також показала регресію резюме. Початкові лінійні кальцифікати були замінені нерегулярними кальцифікаціями (Малюнок 3B та Рисунок 4B; молочні залози у 2007 р.).

Метаболічна хвороба кісток, пов’язана з ХХН (ЕМО-ХХН), визначається як прогресуюче та багатофакторне системне розлад, що включає сукупність біохімічних змін, аномалій кісток та аномальних кальцифікацій позашкірного апарату, що виникають у пацієнтів із ХХН. Кожне з цих ускладнень призводить до важливих клінічних наслідків, які, в свою чергу, визначають високу захворюваність та смертність у хворих на уремію 9 .

Наявність ВК змінює структуру та функції судин, оскільки вони відповідають за появу небезпечних для життя серцево-судинних подій, таких як ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, цереброваскулярні катастрофи та захворювання периферичних судин. Клінічні дослідження показали зв'язок між наявністю кальцифікації в інтимі та/або в артеріальних середовищах та підвищеним ризиком серцево-судинної та глобальної смертності 1-6 .

Отже, в останні роки скринінг пацієнтів на ВК став важливою частиною повсякденної клінічної практики для нефрологів. Керівні принципи KDOQI та пропозиції KDIGO спрямовані на досягнення ранньої діагностики та індивідуалізацію методів лікування, щоб уникнути їх появи або послабити їх прогресування, оскільки регресія після встановлення здається малоймовірною 7,9-11 .

Традиційні методи лікування ВПТС та мінеральних розладів (дієта з низьким вмістом Р, Р-хелатируючі речовини на основі солей кальцію та добавки вітаміну D) є не тільки недостатніми для більшості пацієнтів, але часто призводять до значних результатів CV. Підвищена концентрація Р, Са та Са-Р продукту схильна до появи СС та збільшує ризик несприятливих серцево-судинних подій 1-6,9-11. Отже, метою лікування має бути якомога більша відповідність критеріям клінічної практики, мінімізуючи побічні ефекти.

У нашого пацієнта спільне застосування синакальцету з вітаміном D нормалізувало рівні Ca, P, Ca-P продукту та iPTH, і вдалося підтримувати їх у рекомендованих межах.

Різні клінічні дослідження, розроблені з синакальцетом, продемонстрували його ефективність у досягненні адекватного контролю біохімічних змін, пов'язаних з ЕМО-ХБП, а також що комбіноване лікування синакальцетом та вітаміном D дозволяє зменшити необхідні дози вітаміну D, зменшуючи, отже, його сторона ефекти 12-15. У нашому випадку комбінація синакальцету з внутрішньовенним лікуванням вітаміном D дозволяла адекватно контролювати рівень iPTH без обумовлення появи гіперкальціємії або гіперфосфатемії. При введенні вітаміну D окремо, гіперкальціємія та гіперфосфатемія розвиваються внаслідок збільшення кишкового всмоктування Са і Р. На відміну від цього, концентрація Са і Р у сироватці крові зменшується при застосуванні синакальцету, оскільки він зменшує надходження з кістки у відповідь на зниження рівня ПТГ без додаткового кишкового джерело мінералу 16. Спільне застосування обох лікарських засобів зменшує небажані ефекти вітаміну D, взаємодіючи протидіючи один одному, та посилює інгібування секреції ПТГ, тим самим досягаючи кращого контролю біохімічних змін, пов’язаних з ЕМО-ХБП.

Експериментальна робота, проведена з тваринами, показала, що додавання кальціоміметиків до лікування значно зменшує ЦВ у щурів, які отримували кальцитріол та парикальцитол, і може спричинити регрес позакісткової кальцифікації. Уремічні щури, які отримували кальціоміметики, демонструють зменшення товщини стінки аорти зі збільшенням експресії рецепторів кальцію в стінці судинної інтими та ослаблення за наявності CV 17-19. У людини цей захисний ефект синакальцету на VL також був опублікований у клінічних випадках пацієнтів з ХХН та HPTS, як у випадку 20,21 .

Хелатні агенти без вмісту кальцію, такі як севеламер, затримують розвиток кальцифікатів та покращують їх зовнішній вигляд у порівнянні з солями кальцію, а також були пов'язані зі зниженням смертності 22-24. З іншого боку, існує багато досліджень, які показали, що потрапляння солей кальцію в організм і накопичення кальцію в організмі, пов'язане з цим, пов'язане з CV 1-6,24. У наведеному випадку використовувались обидва хелатори. Це задокументований факт, що застосування синакальцету зазвичай асоціюється із збільшенням дози карбонату кальцію на 25,26. Солі кальцію були необхідні цьому пацієнту для контролю гіпокальціємії, яка спочатку була спричинена лікуванням синакальцетом. Видно, що в перші місяці у пацієнта був від’ємний баланс кальцію, що, на наш погляд, могло бути визначальним фактором регресу ЯЖ у цьому випадку. Отже, терапевтичний режим, що застосовувався у цього пацієнта, додаючи синергічні та антагоністичні ефекти використовуваних препаратів, був високоефективним у контролі ГПТ і привів до регресії ЯЖ.

На закінчення, цей випадок демонструє, що використання адекватного лікування може призвести до регресії CV, і виявлено потенційний сприятливий ефект кальціоміметика при його регресії.

Рисунок 1. (А) Переднезаднє рентгенографічне зображення лівої руки у 2006 р. (Б) Переднезаднє рентгенографічне зображення лівої руки у 2007 р.