Якщо питання "Як я знаю, чи я целіакія?" навколо голови, це може бути з кількох причин:
- У вас загалом проблеми з травленням. Ви багато чули про клейковину та целіакію, бо, погодьмось, нещодавно ми були у всіх на вустах, і вам цікаво, чи можуть ці нездужання бути пов’язані з целіакією.
- У вас є знайомий, у якого діагностовано целіакію, і, оскільки він в курсі всього, він говорить вам, що 75% целіакії не діагностуються, серед іншого, тому що вони навіть не мають симптомів. Тож ви замислюєтесь, чи це може бути у вашому випадку.
- У вашого родича діагностовано целіакію, і його лікар, який про все обізнаний, сказав йому, що вся сім’я повинна пройти тести, щоб з’ясувати, чи не ви целіакія.
У всіх цих випадках вам буде цікаво, яким буде наступний крок. Як діагностується целіакія? Які тести мені потрібно пройти, щоб з’ясувати, чи я целіакія, і хто їх повинен робити? Чи діагностовано целіакію в соціальному забезпеченні, чи мені доводиться йти до приватного лікаря?
Як і у всіх статтях цього стилю, на початку я залишаю вам покажчик, щоб ви могли дійти до суті, якщо це те, що ви хочете.
Коли слід проходити обстеження на целіакію?
Хто діагностує целіакію?
Які тести я повинен пройти, щоб дізнатись, чи я целіакія?
Що я роблю, коли мені діагностують целіакію?
Коли слід проходити обстеження на целіакію?
Будуть два дуже чітких випадки, коли варто пройти тести, щоб перевірити, чи ми целіакія.
Обидва вони є частиною так званого протоколу ранньої діагностики целіакії. Цей протокол був опублікований у травні 2018 року через 10 років із застарілим протоколом. Цей новий протокол встановлює всі кроки, яких слід дотримуватися від клінічної підозри чи груп ризику до остаточних висновків як у первинній медичній допомозі, так і у фахівців з гастроентерології.
Перша з них полягає у визначенні груп ризику та періодичному тестуванні, щоб з’ясувати, чи не розвивається у них целіакія. Ці групи ризику перераховані у посиланні на протокол, але, мабуть, найбільш важливим і очевидним є те, що стосується прямих родичів. Тобто: якщо у нас є один або кілька членів сім’ї, хворих на целіакію, всіх нас інших слід перевірити, чи не целіакія.
Другий випадок дуже очевидний: коли є найменший клінічна підозра. У його свідченнях суперечливим є те, що так важко визначити "клінічну підозру". Целіакія історично була пов’язана з розлад травлення, особливо діарея, погане травлення, важкість, здуття живота ... Але все більше наукових доказів показує нам це целіакія проявляється не тільки в тонкому кишечнику. Тобто: через це глютен впливає на нас, але наслідки, які це має для нашого організму, є багатосистемний. Тому такі ситуації, як безпліддя, аборти, діабет 1 типу, проблеми із зубами, тиреотоксикоз, неврологічні проблеми та багато іншого може цілком асоціюватися з недіагностованою целіакією. Тому ми повинні забути, що якщо у нас немає діареї, ми не можемо бути целіакією і почати більше думати про цю патологію.
Насправді в новому протоколі перелічені всі травні та позатравні прояви у трьох вікових групах (маленькі діти, старші діти та підлітки та дорослі), для яких може існувати підозра на целіакію або чутливість до целіакії.
Ці два фактори є суттєвими, коли мова йде про поліпшення цього 75% показника недостатньої діагностики.
Хто діагностує целіакію?
Найпоширенішим є те, що ми завжди звертаємось спочатку до лікаря первинної ланки в нашому центрі здоров’я.
Повертаючись до двох попередніх випадків, у першому, коли ми є родичі целіакії, Нам просто потрібно звернутися до нашого лікаря загальної практики та сказати йому, що згідно з протоколом раннього виявлення целіакії ми хочемо зробити тести на целіакію. Незалежно від того, є у нас симптоми чи ні, ми маємо право проводити ці обстеження, як це передбачено Міністерством охорони здоров’я у цьому посібнику 2018. Мій конкретний випадок був одним із випадків, коли ми звернулись до лікаря загальної практики без симптомів, і виявивши, що вона була чревною, а її тонкий кишечник зруйнований. Якби не той факт, що мій лікар виконав протокол вже в 2008 році, для мене все було б дуже складно.
Проблема виникає, коли без явних симптомів лікар не хоче, щоб ми робили аналізи. Якщо в цьому випадку лікар не зважає на причини, ми просимо про це зміна лікаря і готовий. Ми також можемо піти до захисник пацієнтів і цитую щасливий протокол, який я посилаю на вас, щоб ви його взяли.
Коли справа стосується клінічна підозра, його справа в тому, що підозрюємо не ми, а наш лікар. Зіткнувся з історією хвороби низки проблем, причина яких невідома, думати про целіакію - цілком дійсний варіант і простий у контролі. Пам’ятайте, що існують специфічні маркери целіакії, про які ми поговоримо далі. Це не патологія, яка невідомо, як діагностувати, тому цілком реально проводити аналізи при найменшій підозрі.
Якщо наш лікар є одним із тих, хто потребує невеликого натискання, не завадить, що ми підвищуємо ймовірність того, що у нас целіакія, і що варто зробити нешкідливі тести.
Протокол 2018 року встановлює дуже яскраву послідовність дій у первинній медичній допомозі: згідно з цим офіційним документом, першим тестом, який вони повинні зробити, є тест на антитіла (який ми побачимо пізніше). Але найцікавіше з усіх полягає в тому, що він передбачає, що якщо цей тест є негативним і є серйозні клінічні підозри, незважаючи на наявність негативних антитіл до целіакії, нас слід направити на гастроентерологію.
Якщо ми вже перебуваємо в інших лікарях вторинної або третинної ланки з-за симптомів, причину яких ми не можемо встановити, не дивно, що це невропатолог, ендокринолог, гінеколог і навіть онколог хто підозрює целіакію. У будь-якому випадку, остаточний діагноз завжди проводиться з фахівцем-гастроентерологом або травної. Тобто: від того, у якого лікаря лампочка увімкнеться при целіакії, правда полягає в тому, що нарешті нам доведеться пройти через травного лікаря, щоб оцінити наш діагноз.
Тут я хочу особливо наголосити важливість віддавати себе в руки фахівців: ні наш сусід не може сказати нам, що ми маємо целіакію і сидимо на безглютеновій дієті, а також будь-який шахрайський тест на непереносимість їжі не може визначити, чи є глютен шкідливим чи ні.
Які тести я повинен пройти, щоб дізнатись, чи я целіакія?
Згідно з новим діагностичним протоколом, існує 4 + 1 тести, які можуть дати нам підказки щодо того, чи ми целіакія. Слід зазначити, що першою вимогою при початку послідовності дій як у первинній, так і у спеціалізованій медичній допомозі є те, що їх слід робити, не вилучивши з раціону глютен. Це пов’язано з тим, що деякі з цих тестів значення, які ми шукаємо, є негативними у целіакії, яка дотримується дієти без глютену. Тому, Безглютенову дієту не слід починати без рекомендацій та подальшого спостереження лікаря і, звичайно, без складання діагностичного протоколу.
Серологічні тести
Існує три різні типи антитіл, які можна виміряти простим аналізом крові. Кожен з них має різну надійність залежно від своєї чутливості та специфіки. Давайте згадаємо раніше ці визначення:
- чутливість визначає позитивні результати, правильно визначені.
- специфічність визначає правильно виявлені негативні результати.
Іншими словами, виходячи з цих двох параметрів, ми зможемо знати, як часто метод, так би мовити, "неправильний".
Антитіла проти трансглутамінази (tTG) IgA та IgG: він має чутливість 97%, специфічність 96% і точність 98%. Ці антитіла IgA зазвичай вимагаються під час першого серологічного тесту майже у всіх випадках. Однак було помічено, що від 2 до 10% пацієнтів виявляють асоціацію дефіциту IgA, пов'язаного з целіакією, що призводить до помилкових негативних наслідків, тому також рекомендується вимагати IgG.
Антигліадинові антитіла (AGA) IgA та IgG: на сьогоднішній день вони не використовуються через низьку чутливість та специфічність, хоча це правда, що у дітей до двох років вони мають більшу точність, ніж інші два типи антитіл, тому не дивно, що в цих випадках так, ці антитіла вимагаються.
Антиендомізієві антитіла (AEM) IgA та IgG: цей тип антитіл має неабияку чутливість (94%) та найвищу специфічність, майже 100%. Також його точність становить 97%. Найбільша проблема, яку він представляє, полягає в тому, що у людей з дефіцитом IgA та дітей старше 2 років це може також спричинити помилковий негатив.
Деаміновані пептидні антитіла до гліадину (DGP): Вони націлені на фрагменти клейковини, які є результатом тканинного ферменту, який у нас в кишечнику відокремлює його. Вони мають більшу точність, ніж AEM, і специфіку, подібну до tTG.
У клінічній практиці tTG та EMS часто поєднуються, як в IgA, так і в IgG.
Гістологія
Гістологічний тест складається з двох етапів: спостереження через кишкова гастроскопія і серія біопсія. В основному він складається з введення труби через рот, яка ідеально досягає другої частини дванадцятипалої кишки, в тонкому кишечнику. Через цю трубку вставляються камера та пінцет. Наскрізь камера спостерігає за всім на своєму шляху: стравохід, шлунок та дванадцятипала кишка. Таким чином можна визначити, чи є якась видима патологія, така як грижі діафрагми, виразки або сплощення ворсинок.
С щипці беруть проби з тонкої кишки. Згідно з новим протоколом, слід взяти одну пробу з цибулини дванадцятипалої кишки (перший відділ дванадцятипалої кишки) і чотири з другого відділу дванадцятипалої кишки. Це робиться тому, що атрофії або ураження ворсинок можуть бути нерівними, тому, маючи зразки з декількох областей, буде легше уникнути помилкових негативів.
Ці зразки направляються в лабораторію, де їх вирізують та аналізують, щоб детально перевірити стан тонкої кишки. Спосіб відбору, транспортування, розрізання та інтерпретації цих зразків також передбачений новим діагностичним протоколом, тому місця для помилок стає все менше і менше.
Найбільша складність цього тесту полягає в тому, що він зроблений неправильно. Тобто не відбирається потрібна кількість зразків, не беруться з відповідних місць, спосіб вилучення неправильний, а зразки розрізані погано. Здається, там багато місць, де можна зіпсувати, але, як ми бачили кілька місяців тому, на думку фахівців, це частіше, ніж слід.
Проточна цитометрія дванадцятипалої кишки
Цей тест був включений до нового протоколу і не передбачався у попередньому. Її проводять одночасно з гастроскопією, і по суті те, що вона робить, - це повна інтраепітеліальна лімфограма. Це означає, що він оцінює субпопуляції інтраепітеліальних лімфоцитів у нашому кишечнику.
Цей тест надзвичайно цікавий з двох причин:
- Целіакія - це не єдине, що може спричинити травму кишечника. Цей тест дозволяє нам оцінити, чи справді глютен спричинив запалення, травму чи атрофію кишечника.
- Значення залишаються високими після початку безглютенової дієти, таким чином, що це дуже корисний тест для тих, хто вилучив глютен зі свого раціону або споживає дуже мало, перш ніж завершити діагностичний протокол.
Генетика
Як ми вже знаємо, целіакія зустрічається у генетично схильних осіб. Крім того, ми знаємо, що 30% загальної популяції має однакову генетику, і, за підрахунками, лише 1% в кінцевому підсумку розвиває целіакію, хоча ми все ще маємо трохи підказок, чому. Ну, один із тестів, який ми можемо зробити, щоб знати, є чи будемо одного разу целіакією, - це генетичний тест.
Гени - це те, з чим ми народжуємось, і це не змінюється до кінця нашого життя, тому завдяки цьому тесту ми можемо досить надійно виключити можливість розвитку целіакії. Я кажу "з достатньою кількістю", а не "з абсолютною", оскільки історія не така проста. 99% діагностованих целіакій мають позитивну генетику щодо DQ2.5 (загальновідомий як DQ2), DQ8, DQ7.5 (загальновідомий як Half-DQ2) або DQ2.2 (також Half DQ2).
Ця суперечність пов’язана з тим, що багато інших генів, пов’язаних із целіакією, включені до тих решти 1%, але тести яких не проводяться. Тобто: коли вони роблять генетичний тест «класичним» способом, згідно з новим протоколом вони повинні дивитись на DQ2.5, DQ8, DQ7.5 і DQ2.2, але не на всі інші гени через їх дуже низька поширеність.
Це означає, що якщо генетичний тест негативний, ми могли б виключити можливість розвитку целіакії у 99% випадків.
Звичайно: якщо цей тест виявився позитивним, і ми все ще не маємо симптомів або чогось, що змушує нас підозрювати, що у нас целіакія, ми повинні бути уважними до того, чи виникають ці симптоми, і періодично робити тести на антитіла. Рекомендується, якщо не з’являються симптоми, антитіла до tTG та ЕМА перевіряти кожні два роки.
Клінічне покращення
Дійсно це не надто наукове випробування саме по собі. Але беручи до уваги кількість помилкових негативів, які можуть бути в усьому цьому процесі, не буде дивно, що навіть при всіх негативних тестах, людина з чіткими симптомами покаже покращення перед дієтою без глютену. Це звичайно не найпоширеніші випадки, але всі інші тести мають той невеликий відсоток невдач, через які варто в розпачі спробувати безглютенову дієту.
Поперше, це повинно рекомендувати і призначати лише спеціаліст з травлення, оскільки це єдиний, хто може нести належне подальше спостереження. Ми вже говорили свого часу, що ефект ноцебо є реальним, тому зовнішній агент, який клінічно оцінює наш розвиток, є важливим.
Це, власне, визначення чутливість до глютену (або пшениці, незрозуміла) не целіакія: відноситься до всього, що не є целіакією чи будь-якою іншою патологією (алергія на пшеницю, мальабсорбція фруктози, непереносимість лактози ...) і в якій, виводячи глютен, симптоми пацієнта об’єктивно покращуються. Найголовніше, щоб мати можливість оцінити можливість SG/TNC і не отримати хибний діагноз чутливості, якщо це, можливо, целіакія, - це дотримання всього протоколу.
Тобто: як я вже згадував раніше, целіакію не слід виключати лише з негативними антитілами, якщо є серйозні клінічні підозри, таким чином, що слід продовжувати діагностичні тести перед тим, як виводити глютен з раціону. Після того, як всі діагностичні шляхи вичерпані, можна експериментувати, щоб перевірити, чи є покращення при безглютеновій дієті.
Цей останній крок також передбачений у новому діагностичному протоколі за допомогою подвійного сліпого плацебо-контрольованого провокаційного тесту. Він складається з трьох блоків по один тиждень:
- У перший тиждень пацієнту вводять або глютен, або плацебо. Ні пацієнт, ні лікар не знають, що вони споживають
- Залишився другий тиждень прання
- Третій тиждень пацієнт вживає глютен або плацебо, залежно від того, що раніше не вживав
Таким чином, ви можете мінімізувати ризик впасти в ефект ноцебо і перевірити, чи клейковина справді є пусковим механізмом для дискомфорту пацієнта.