Стаття медичного експерта
Основні методи лікування гострого гломерулонефриту у дітей такі:
- Режим фізичної активності.
- Дієтичне лікування.
- Симптоматичне лікування:
- Про антибактеріальне лікування;
- O діуретики;
- Про антигіпертензивні засоби.
- Патогенетичне лікування.
- Вплив на процеси мікротромбозу:
- антикоагулянтні препарати;
- антиагреганти.
- Вплив на імунне запалення:
- глюкокортикоїдні препарати;
- цитостатичні препарати.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Фізична активність
Солярії призначають на 7-10 днів лише при станах, пов'язаних з ризиком ускладнень: серцева недостатність, ангіоспастична енцефалопатія, гостра ниркова недостатність. Тривалий суворий відпочинок у ліжку не показаний, особливо при нефротичному синдромі, оскільки ризик тромбоемболії зростає. Подовження режиму допускається після нормалізації артеріального тиску, зменшення набрякового синдрому та зменшення гематурії.
Дієта при гострому гломерулонефриті у дітей
Таблиця, що призначається - нирка № 7: низький вміст білка, низький вміст натрію, нормокалорій.
Білок обмежений (від 1 до 1,2 г/кг через обмеження білків тваринного походження) у пацієнтів із порушеннями функції нирок із підвищеним вмістом сечовини та креатиніну. У пацієнтів з НС білок призначають відповідно до віку. Обмеження білка проводиться за 2-4 тижні до нормалізації сечовини та креатиніну. При безжирній дієті № 7 їжа готується без солі. У дієтичних продуктах пацієнт отримує приблизно 400 мг хлориду натрію. Коли гіпертонія нормалізується, а набряк зникає, кількість хлориду натрію збільшують на 1 г на тиждень і поступово доводять до норми.
Дієта № 7 має високу енергетичну цінність - не менше 2800 ккал/добу.
Кількість введеної рідини регулюється відповідно до діурезу попереднього дня з урахуванням екстремальних втрат (блювота, рідкий стілець) та потовиділення (500 мл для дітей шкільного віку). При спеціальному обмеженні рідини це не потрібно, оскільки на тлі безсольової дієти немає спраги.
Щоб виправити гіпокаліємію, однозначно продукти, що містять калій: родзинки, курага, сливи, печена картопля.
Таблиця No 7 давно призначають при гострому гломерулонефриті - протягом усього періоду активних проявів з поступовим і повільним розширенням дієти.
Немає дієтичних обмежень при гострому гломерулонефриті з ізольованою гематурією та при збереженні функції нирок. Призначити таблицю No5.
[10], [11], [12], [13], [14], [15]
Симптоматичне лікування гострого гломерулонефриту у дітей
Антибіотикотерапія
Антибіотикотерапія проводиться пацієнтам з перших днів захворювання, коли мова йде про попередню стрептококову інфекцію. Перевагу віддають антибіотикам пеніцилінового ряду (бензилпеніцилін, аугментин, амоксиклав), рідше призначають макроліди або цефалоспорини. Тривалість лікування - 2-4 тижні (амоксицилін всередину 30 мг/(kghsut) у 2-3 прийоми, амоксицилін всередину 20-40 mg/(kghsut) у три прийоми).
Противірусна терапія показана, якщо доведено її етіологічну роль. Тому застосування ацикловіру або валацикловіру (валтрексу) показано у поєднанні з вірусом гепатиту В.
[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]
Лікування набрякового синдрому
Фуросемід (лазикс) називають петльовими діуретиками, які блокують транспорт калію в дистальних канальцях. Призначають внутрішньо або парентерально від 1-2 мг/кг до 3-5 мг/(кгсут). При парентеральному введенні ефект настає 3-5 хвилин пізніше, при пероральному введенні 30-60 хвилин. Тривалість ефекту для внутрішньом’язового та внутрішньовенного введення становить 5-6 годин, для перорального прийому - до 8 годин, протягом 1-2-10-14 днів.
Гідрохлоротіазид - 1 мг/(кгсут) (зазвичай 25-50 мг/день, починаючи з мінімальних доз). Перерви між прийомами - 3-4 дні.
Спіронолактон (верошпірон) - захисний натрій діуретик, антагоніст альдостерону. Призначають дозу 1-3 мг/кг на добу 2-3 рази. Діуретичний ефект - через 2-3 дні.
Осмотичні діуретики (поліглюцин, реополіглюкін, альбумін) призначають пацієнтам з рефрактерним набряком з нефротичним синдромом з вираженою гіпоальбумінемією. Як правило, застосовується комбінована терапія: 10-20% розчин альбуміну в дозі 0,5-1 г/кг на прийом, вводиться протягом 30-60 хвилин, потім фуросемід у дозі 1-2 мг/кг і вище 60 хвилин у 10% розчині глюкози. Замість альбуміну можна розрахувати поліглюкін або рео-поліглюкін з розрахунку 5-10 мл/кг.
Осмотичні діуретики протипоказані пацієнтам з ОГН з нефритичним синдромом, оскільки вони мають гіперволемію та такі ускладнення, як гостра лівошлуночкова недостатність та еклампсія.
Лікування артеріальної гіпертензії
АГ при ОНС пов'язаний із затримкою натрію та води з гіперволемією, тому в багатьох випадках рівень АТ знижується, що призводить до безсольової дієти, солярію та фуросеміду. Доза фуросеміду може досягати 10 мг/кг на день при гіпертонічній енцефалопатії.
При ХГН і рідше при гострому гломерулонефриті у дітей застосовують гіпотензивні препарати.
Блокатори кальцієвих каналів уповільнюють (ніфедипін сублінгвально 0,25-0,5 мгDkghsut) протягом 2-3 годин для нормалізації артеріального тиску, амлодипін всередину 2,5-5 мг один раз на день до нормального артеріального тиску).
Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ): еналаприл внутрішньовенно 5-10 мг/добу за 2 години до нормалізації артеріального тиску, внутрішній прийом каптоприлу мгDkghsut 0,5-1) за 3 години до нормалізації АТ Курс - 7-10 днів і більше.
Одночасне застосування цих препаратів небажано, оскільки скорочувальність міокарда може бути зменшена.
Патогенетичне лікування гострого гломерулонефриту у дітей
Вплив на процеси мікрохромогенезу
Гепарин натрій має багатофакторний ефект:
- пригнічує внутрішньосудинні процеси, включаючи внутрішньомолекулярну коагуляцію;
- має сечогінну та натрійуретичну дію (пригнічує вироблення альдостерону);
- Він має антигіпертензивний ефект (зменшує вироблення судинозвужувальних ензантелінових клітин мезангіальних клітин);
- має антипротеїнуричну дію (відновлює негативний заряд на БМ).
Гепарин натрію вводять підшкірно в дозі 150-250 ОД/кг) у 3-4 прийоми. Курс - 6-8 тижнів. Виведення гепарину натрію проводиться шляхом поступового зменшення дози на 500-1000 МО на день.
- має антитромбоцитарну та антитромботичну дію. Механізм дії карантину пов’язаний із збільшенням вмісту цАМФ тромбоцитів, що перешкоджає їх адгезії та агрегації;
- стимулює вироблення простацикліну (потужний антитромбоцитарний та вазодилататор);
- зменшує протеїнурію та гематурію, має антиоксидантну дію.
Курантил призначають у дозі 3-5 мг/кг/л протягом тривалого часу - від 4 до 8 тижнів. Призначають як монотерапію та у поєднанні з глюкокортикоїдами гепарину натрію.
[24]
Вплив на процеси імунного запалення - імунодепресивне лікування
Глюкокортикоїди (ГХ) - неселективні імунодепресанти (преднізолон, метилпреднізолон):
- мають протизапальну та імунодепресивну дію, зменшуючи тим самим приплив запальних (нейтрофілів) та імунних (макрофагів) клітин у клубочки та запобігаючи таким чином запалення;
- придушення активації Т-клітин (через зменшення вироблення ІЛ-2);
- вони зменшують продукцію, проліферацію та функціональну активність різних субпопуляцій Т-лімфоцитів.
Залежно від реакції на гормональне лікування виділяють гормоночутливі, гормонорезистентні та гормонозалежні варіанти гломерулонефриту.
Преднізолон призначають за схемами в залежності від клініко-морфологічного варіанту гломерулонефриту. При гострому гломерулонефриті дітям з НС преднізолон призначають всередину у кількості 2 мг/кг/кг) (макс. 60 мг) безперервно протягом 4-6 тижнів, коли немає ремісії - до 6-8 тижнів. Потім перейдіть на змінний крок (один день) у дозі 1,5 мг/кгсут) 2/3 або терапевтичну дозу в один крок вранці протягом 6-8 тижнів з подальшим повільним зниженням 5 мг на тиждень.
При стероїдорезистентних рецидивах НС купують-рують преднізолон у дозі 2 мг/кгсут) для надання трьох нормальних добових результатів аналізу сечі з подальшим чергуванням курсу протягом 6-8 тижнів.
При повторних і часто гормональних НС починають з Предізону у стандартних дозах або пульс-терапії метилпреднізолоном у дозі 30 мг/кг/внутрішньовенно три рази з інтервалом в один день протягом 1-2 тижнів з наступним переходом на преднізолон щодня, а потім почерговий курс. При часто повторюваних НС після 3-4-го рецидиву можливе призначення цитостатичного лікування.
Цитотоксичні препарати застосовуються при хронічному гломерулонефриті: змішана форма і нефротична форма з частими рецидивами або з гормонозалежним варіантом.
- Хлорамбуцил (лейкеран) призначають у дозі 0,2 мг Дкгсут) протягом двох місяців.
- Циклофосфамід: 10-20 мг/кг на ін'єкцію як імпульсна терапія кожні три місяці або 2 мг Дкгсут) протягом 8-12 тижнів.
- Циклоспорин: 5-6 мг/кг xut) протягом 12 місяців.
- Мофетил мікофенолат: 800 мг/м2 6-12 місяців.
Цитотоксичні препарати призначають у поєднанні з преднізолоном. Вибір терапії, комбінацій препаратів та їх тривалість залежать від клінічних, морфологічних та патологічних характеристик.
Залежно від клінічного варіанту та гострого та морфологічного варіанту хронічного гломерулонефриту вибираються відповідні схеми лікування.
Ми надаємо можливі схеми лікування. При гострому гломерулонефриті з нефритичним синдромом лікування антибіотиками протягом 14 днів, діуретиками, гіпотензивними засобами, а також курантилом та гепарином натрію.
При гострому гломерулонефриті у дітей з нефротичним синдромом показано визначення діуретиків (фуросемід у поєднанні з осмотичними діуретиками) та преднізолону за стандартною схемою.
При ОГН із синдромом ізольованої сечі: антибіотики, як показано, карантин, а в деяких випадках гепарин натрій.
При гострому гломерулонефриті у дітей з гематурією та гіпертонічною хворобою: діуретик, гіпотензивний препарат, преднізолон за стандартною процедурою та відсутність ефекту - додавання цитостатиків після біопсії нирки.
При ХГН (нефротична форма) патогенне лікування включає преднізолон, діуретики, карантил, гепарин натрію. Однак при частих рецидивах або стійкості до гормонів слід застосовувати цитотоксичні препарати. Схема та тривалість їх застосування залежить від морфологічного варіанту гломерулонефриту.
При ХГН (змішаній формі) при загостренні та наявності набряків призначають діуретики та гіпотензивні препарати, такі як імунодепресивна терапія преднізолоном у вигляді пульсотерапії з додаванням циклоспорину.
Лікування ускладнень гострого гломерулонефриту у дітей
- внутрішньовенне введення фуросеміду у високих дозах - до 10 мг/кг);
- внутрішньовенне введення нітропрусиду натрію 0,5-10 мкг/(кгмін) або сублінгвального ніфедипіну 0,25-0,5 мг/кг кожні 4-6 годин;
- при судомному синдромі: 1% розчин діазепаму (седуктену) внутрішньовенно або внутрішньом’язово.
Гостра ниркова недостатність:
- фуросемід до 10 мг/кг);
- інфузійна терапія 20-30% розчином глюкози в невеликих обсягах 300-400 мл/добу;
- при гіперкаліємії - внутрішньовенне введення глюконату кальцію в дозі 10-30 мл/добу;
- введення бікарбонату натрію в дозі від 0,12 до 0,15 г сухої речовини всередину або в клізму.
Гемодіаліз показаний при збільшенні азотемії вище 20-24 ммоль/л, калію вище 7 ммоль/л, рН нижче 7,25 та анурії протягом 24 годин.
- фуросемід внутрішньовенно до 5-10 мг/кг;
- 2,4% розчин еуфіліну внутрішньовенно 5–10 мл;
- Корглікон вводять внутрішньовенно по 0,1 мл на рік життя.
Вид
Гострий гломерулонефрит у дітей має сприятливий прогноз. Одужання спостерігається у 85-90% випадків. Летальний результат рідкісний (менше 1%).
[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]
Подальше управління
Клінічний контроль є обов’язковим протягом 5 років.