Якби мені довелося вибрати фразу для відповіді на це запитання, це, безумовно, було б "З адекватною протизапальною стратегією та, якщо потрібно, з інвазивним підходом"
Деякі з вас, можливо, були здивовані тим, що він використовує термін "інвазивний", пов'язаний зі словом "піодермія гангренозна". Насправді, повідомлення, до якого ми звикли, це "піодермія гангренозум = хірургічне зняття заборонено".
З іншого боку, багато хто з вас подумає, що я не кажу нічого нового, говорячи про протизапальну стратегію, тому що лікування цими пероральними та місцевими кортикостероїдами є вибором у цих пацієнтів (див. Пост: Pyoderma gangrenosum: діагностичний та терапевтичний виклик).
Мета цього допису - пояснити та підкреслити інтерес до цілісного підходу до пацієнта з виразковою хворобою піодермії, не обмежуючись використанням імунодепресантів.
І ми пояснимо це в 5 ключових моментів:
1. Компресивна терапія
Як ми коментували у вступі “Компресія є ключовою при лікуванні ран на ногах ", запальний процес властиві будь-яким травма ноги передбачає a порушення мікроциркуляції, з більшою капілярною фільтрацією, і, завдяки дії сили тяжіння, підвищення внутрішньовенного тиску . Отже, до Незважаючи на відсутність рефлюксу або обструктивних симптомів, велике запалення, яке ми виявляємо при гангренозній піодермії, може спровокувати стан венозної гіпертензії, що ускладнює загоєння.
Інтерес терапевтичного здавлення при будь-якій травмі ноги обумовлений наступними ефектами:
- Зменшення з капілярна фільтрація
- Збільшити з місцевий лімфодренаж
- Скорочення з запалення
- Збільшити з артеріальний потік
Важливо пам’ятати, що у пацієнта з виразкою гангренозної піодермії (як і з будь-якої причини) може також бути венозна недостатність або захворювання периферичних артерій. Насправді у пацієнтів з гангренозною піодермією та хронічною венозною недостатністю слабкий розвиток, незважаючи на адекватне імунодепресивне лікування, може бути обумовлено прозапальним ефектом цієї вихідної венозної гіпертензії. Як і при оцінці будь-якої травми ноги, пальпація імпульсів є обов’язковою . У разі сумнівів ми виміряємо гомілково-плечовий індекс (ABI).
І яка ступінь стиснення була б необхідною?
Як зазначено в розділі про піодермію гангренози Документ про нетипові рани EWMA, 1 про це немає досліджень . Однак оскільки накладення пов'язки, що давить, спочатку може бути болючим, рекомендується починати з 20 мм рт.ст. і поступово збільшувати компресію відповідно до терпимості пацієнта. З поступовим зменшенням запалення толерантність буде більшою. Якщо у пацієнта є основна артеріопатія, тип компресії буде адаптований до неї (див. Пост Компресія є ключовою при лікуванні ран на ногах)
2. Сприяння забезпеченню адекватного мікросередовища в ліжку, краях рани та шкірі шкіри, що порушується
Як і будь-яка хронічна виразка, Вибір типу пов'язки та частота лікування залежатимуть від стану ліжка та шкіри шкіри .
місцевий кортикостероїд, як і системний, це етіологічне лікування за вибором піодермія гангренозна. Насправді, в певних випадках застосування високоефективного кортикостероїдного крему або мазі є достатнім, без необхідності пов’язувати системне лікування. такролімус, місцевий інгібітор кальциневрину, є ефективною та безпечною альтернативою місцевому кортикостероїду.
У кожному лікуванні a систематичне та цілісне оцінювання що дозволяє на ранніх термінах виявити та лікувати можливу причину поганого результату (див. пост "Трикутник для оцінки рани: поза краєм виразки"). Якщо вона з’явиться посилення болю, ступінь травми та еритема, що викликає перилезію, окрім думки про а погана реакція на лікування, ти завжди повинен оцінити можливість суперінфекції (ризик яких у цих пацієнтів підвищується за допомогою імунодепресивного лікування)
3. Негативна пресотерапія та шкірні трансплантати
Доповніть швидкість загоєння класичними імунодепресивними методами лікування (переважно пероральні кортикостероїди та циклоспорин) не досягають 50% через 6 місяців . Хоча інакше біологічні препарати може бути a альтернатива ефективний у тих, хто не відповідає, проблема полягає не тільки в контролі активності піодермії, але і у відновленні всіх втрачених тканин.
Після того, як деструктивна запальна активність буде контрольована, стратегія сприяти утворенню грануляційної тканини та сприяти епітелізації буде подібною до стратегії, яка застосовується при ранах іншої етіології. Тому терапія негативного тиску і тонкі трансплантати часткової товщини вони будуть хорошими альтернативами, окремо або в поєднанні, для прискорення загоєння. Ця перевага описана у випадках та невеликих серіях, опублікованих у літературі. 2,3 У нашій практиці, як ви можете собі уявити, типом трансплантата, який ми зазвичай використовуємо в цих випадках, є трансплантат ущільнення 😀
4. Місцевий севофлуран
знеболюючий контроль - основний стовп лікування ран гангренозної піодермії, які є дуже болючими ураженнями. Місцеве зрошення севофлуран це дуже цікавий варіант у цих пацієнтів. Крім того, як ми прокоментували у дописі "Ви чули про місцеве використання севофлурану в ранах", це галогеноване похідне ефіру мало б не лише знеболюючий ефект, але також протизапальний і промотор загоєння (завдяки судинорозширювальній дії).
Послідовна комбінація севофлурану, амбулаторної терапії негативного тиску та трансплантатів пломб є постійною у нашій практиці.
5. Чи справді це піодермія гангренозу?
Щоразу, коли виразка, діагностована як гангренозна піодермія, не реагує на адекватне імунодепресивне лікування, крім того, враховуючи, що це може бути рефрактерна піодермія, що вимагає асоціації або переходу на інші ліки, ми повинні запитати себе "Це справді гангренозна піодермія?"
Насправді більше 10% виразок, діагностованих як гангренозна піодермія, насправді є іншими типами уражень 4 ... Серед них, наприклад, васкуліт, виразка Мартореля, антифосфоліпідний синдром і навіть, фактичні виразки, які також є діагнозом виключення (див. пост "Артефактна виразка: тихий крик про допомогу")
Для того, щоб перестати розглядати гангренозу піодермії як діагноз виключення, різні консенсус експертів про можливе діагностичні критерії . Як ми бачимо в таблиці, остання пропозиція включає, 1 основний критерій (нейтрофільний інфільтрат при біопсії) та наявність 4 з 8 незначних критеріїв, з чутливістю та специфічністю 86% та 90% відповідно. 5
Закінчую цей пост своєю щирою подякою організаторам та учасникам VI Національний конгрес та V Міжнародний центр уваги пацієнтів з ранами за величезну прихильність, доброту та гостинність, з якою вони прийняли мене в Медельїні. ЦЕ БУЛО ФАНТАСТИЧНИЙ ДОСВІД!