Швидкий тест на ВІЛ: Негативні

клініки

Еволюція: Він представив прогресуюче погіршення дихальної функції. Було проведено нове рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, яке показало прогресування інфільтратів та плевральний випіт зліва (зображення 8). Було вирішено розпочати емпіричне лікування антибактеріальними препаратами та амфотерицином. Він представляє двобічні хрипи, для яких показано лікування гідрокортизоном, що представляє незначне поліпшення. В одній з двох посівів крові ріст Кишкова паличка, тому він розпочав лікування цефепімом. Проводять біопсію плеври та торакоцентез, евакуюючи 1000 мл серофібринової рідини. Постійна задишка при мінімальних зусиллях.

Очікувані дослідження:

- КТ грудної клітки, живота та малого тазу з контрастом.

- Цитологія плевральної рідини.

- Патологічна анатомія біопсії плеври.

- Посів плевральної рідини на БРА, загальні мікроби та мікологія.

- Пункція біопсії ретроперитонеальної аденопатії.

- Торакоскопічна біопсія легенів.

Презентація клінічного випадку

Доктор Марна Вірджинія Вадалб

Ми представляємо випадок 57-річного курця чоловічої статі, який консультувався протягом 4-місячної історії прогресуючої задишки, продуктивного кашлю, втрати ваги, астенії, гарячкових відчуттів та пітливості вночі. Як лабораторні дані вона демонструє тромбоцитоз, підвищений еритроцитоз та ЛДГ та гіпоксемію. Серед запитуваних досліджень у спірометрії була присутня оборотна обструктивна картина; ретикулонодулярний інфільтрат при легеневій паренхімі та заочеревинної лімфаденопатії на комп’ютерній осьовій томографії; негативні культури на АРБ та загальні мікроби у зразках мокротиння та бронхіоальвеолярного промивання, а також біопсія слизової оболонки бронхів, негативна на неопластичні клітини.

Симптоми та лабораторні дані неспецифічні, тому я вважаю рентгенологічні дані ключовим фактором для встановлення діагнозу.

Як гострі, так і хронічні патології можуть мати ретикулонодулярний малюнок (1). Враховуючи час еволюції клінічної картини пацієнта, я розгляну останню.

хронічна інтерстиціальна пневмонія вони є неоднорідною групою процесів, що характеризуються інтерстиціальним запальним інфільтратом та аномальним відкладенням сполучнотканинних волокон, що призводять до легеневого фіброзу (2). Враховуючи те, що у нашого пацієнта є значні заочеревинні аденопатії, які зазвичай не пов’язані з цією патологією, я розглядаю можливість цієї сутності як віддалений діагноз.

Дещо хвороба колагену, такі як ревматоїдний артрит або склеродермія мають інтерстиціальне ураження легенів. Відсутність характерних симптомів ураження інших органів, таких як шкіра та суглоби, також віддаляє цю групу захворювань як діагноз, який слід розглянути.

Беручи до уваги наявність заочеревинної лімфаденопатії, пов’язаної із ураженням легенів у нашого пацієнта, ми повинні враховувати такі патології: саркоїдоз, лімфома, карциноматозний лімфангіт, бронхіальвеолярний рак, міліарний туберкульоз та глибокий мікоз.

бронхіолоальвеолярна карцинома представляє 2-6% первинних пухлин легенів. Вважається підтипом аденокарциноми легенів. Він характерно розташований на периферії і росте вздовж інтактних альвеолярних перегородок, з лімфатичним та бронхіальним поширенням, з подальшим мультицентричним розвитком та збереженою легеневою архітектурою. Фактори ризику вважаються куріння та наявність рубців. Він проявляється кашлем, задишкою, втратою ваги, кровохарканням, лихоманкою та рідше бронхореєю. Метастазує в основному в контралатеральну легеню, кістку та надниркову залозу. Рентгенологічне представлення варіабельне: периферичний одиночний вузлик, консолідація крупоз, багатофокальні вузлики та інтерстиціальні зображення. У 5-20% розвивається плевральний випіт, а у 15-30% спостерігається гортанна або середостінна лімфаденопатія. Вік, історія куріння, анамнез та сумісна рентгенологія роблять цей діагноз імовірним.

карциноматозний лімфангіт - це внутрішньолегеневе поширення метастатичного новоутворення через лімфатичні судини та суміжні сполучні тканини. Представляє 6 - 8% легеневих метастазів. Він виникає внаслідок аденокарцином, переважно молочної залози, легенів та шлунка, за частотою новоутворень товстої кишки, підшлункової залози та передміхурової залози. Клінічно він виявляє швидко прогресуючу задишку, непродуктивний кашель, біль у грудях та конституціональний синдром. Ретикулонодулярна картина переважає в рентгенології, а перибронхоскулярне потовщення помітно на томографії (6). Ці характеристики роблять можливим діагноз у нашого пацієнта. У цьому випадку, що було б основним новоутворенням?
З одного боку, історія куріння та респіраторні симптоми можуть свідчити про рак легенів, на додаток до появи помутніння лівої базальної області під час останнього проведеного КТ.
З іншого боку, ретроперитонеальна лімфаденопатія передбачає новоутворення черевної порожнини або малого тазу, хоча у пацієнта відсутні симптоми або лабораторні зміни, що свідчать про цю афектацію, крім того, що у нього є томографічні зрізи живота та тазу без ознак маси або інших змін, що свідчать про новоутворення.

На закінчення ми стикаємося з агресивним захворюванням, що швидко прогресує до дихальної недостатності та із системним компромісом, про що свідчить наявність екстраторакальної аденопатії, неспецифічні клінічні прояви якої ускладнюють розрізнення інфекційного захворювання та новоутворення. Відсутність реакції на емпіричне антибактеріальне та протигрибкове лікування на даний момент є єдиними об’єктивними даними, які можуть схилити рівновагу до новоутвореної етіології.

Через швидке та, можливо, летальне прогресування стану, я пропоную наполягати на заходах, що дозволяють досягти швидкого етіологічного діагнозу, навіть якщо це стосується інвазивних методів. Серед альтернатив я пропоную проведення біопсії легенів. Якщо це неможливо, розгляньте можливість заочеревинної біопсії лімфатичних вузлів залежно від клінічного стану пацієнта. Тим часом чекайте остаточних результатів запитуваних культур та підтримуйте адекватні заходи інтенсивної підтримки.

Бібліографічні посилання:

2. Лібов А. Визначення та класифікація інтерстиціальної пневмонії при патології людини. Prog. Respir Res 1975; 8: 1.

3. Ньюман Л.С., Роуз К.С., Майер Л.А. Саркоїдоз NEJM 1997; 336: 1224-34

4. Ш. Барскі, Р. Камерон, К. Е. Осанн та ін. Збільшення захворюваності на бронхіальвеолярний рак легенів та його клініко-патологічні характеристики. Рак 1994; 73: 1163.

5. Harris NL, ES Jaffe, Stein H, et al. Переглянута європейсько-американська класифікація лімфоїдних новоутворень: пропозиція Міжнародної групи з вивчення лімфоми. 1994; 84: 1361.

6. Ананд Раджа та Рамакрішнан Айлур Сешадрі та Ширлі Сандерсінг Карциноматозний лімфангіт: звіт про випадок та огляд літератури. Індійський J Surg Oncol (липень - вересень 2010 р.) 1 (3): 274–276. DOI 10.1007/s13193-011-0047-9

7. SK Sharma, Mohan DK A, Santiago A. Міліарний туберкульоз: нові перспективи старого захворювання. Lancet Infect Dis 2005; 5: 415.

8. Доктор Карлос Гассіо Нусо, 1 д-р Педро Пабло Піно Альфонсо, 1 д-р Хуан Карлос Родрігес Взкес. Про легеневі мікози. МЕДИЧНИЙ ЗАПИС 2000; 9 (1-2): 59-66